Introduzione

Sarcoma di Ewing

Il Sarcoma di Ewing (SE) è un tumore raro che colpisce principalmente bambini, adolescenti e giovani adulti. L'età media di comparsa della malattia è 15 anni.

I maschi sono più colpiti delle femmine (nel rapporto di 1,5 a 1) anche se nella fascia di età compresa tra 0 e 14 anni il Sarcoma di Ewing compare in maschi e femmine in eguale misura.

Dopo l'osteosarcoma, il sarcoma di Ewing è il secondo più comune tumore delle ossa nei bambini e negli adolescenti. Rappresenta l'1,5% di tutti i tumori pediatrici. Ogni anno vi sono circa 1,9 nuovi casi su 1.000.000 di persone. Approssimativamente ogni anno nell'Unione europea sono accertati 600 nuovi casi.

Ha origine principalmente nelle ossa (85%) e può svilupparsi in qualsiasi tipo di osso dello scheletro (ossa lunghe, corte, piatte). Si manifesta principalmente nelle ossa dell'arto inferiore (40%), del torace (16%) e del bacino (26%). Può aver origine anche nei tessuti molli; in questo caso viene chiamato “extraosseo”.

Più precisamente, il sarcoma di Ewing fa parte di un gruppo di tumori conosciuti come Famiglia del Sarcoma di Ewing che comprende:

  • sarcoma di Ewing, con origine nell'osso
  • sarcoma di Ewing extraosseo, con origine nei tessuti molli
  • tumore di Askin, con origine nella parete del torace
  • tumore Neuroectodermico Primitivo (PNET)

La malattia può presentarsi in forma localizzata (tumore primitivo) o già diffusa ad altri organi (tumore secondario o metastatico). Al momento della scoperta della malattia, il 30% delle persone presenta metastasi ai polmoni o ad altre ossa o al midollo osseo. La sopravvivenza a 5 anni è intorno al 60 %.

Sintomi

I disturbi (sintomi) causati dal sarcoma di Ewing dipendono dalle dimensioni e dalla sede colpita.
In genere, i più comuni sono:

  • dolore intermittente, ovvero che può andare e venire nella zona colpita (osso o vicino all'osso), facendosi sentire di più durante la notte. Il dolore può essere molto forte se il tumore comprime i nervi o, al contrario, non essere presente finché la malattia non è già in fase avanzata
  • massa o rigonfiamento intorno all'osso o all'articolazione, non visibile, però, se il tumore è in una sede profonda come, ad esempio, nella pelvi
  • limitazione nel movimento a livello delle articolazioni
  • frattura spontanea dell'osso colpito (frattura patologica)

Altri disturbi meno comuni, possono essere:

  • febbre
  • affaticamento, stanchezza
  • perdita di peso
  • respiro difficoltoso

Il tipo di disturbo e l'intensità possono variare da persona a persona; possono essere più lievi all'inizio della malattia, comparire all'improvviso oppure presentarsi e scomparire per poi ripresentarsi improvvisamente.

L'accertamento della malattia (diagnosi) non è quasi mai immediato; i disturbi (sintomi) infatti non sono specifici e possono esser presenti in altre condizioni/malattie, quali:

  • traumi da attività sportiva
  • infiammazione dei tendini (tendinite)
  • infezione dell'osso (osteomielite)
  • dolori di crescita nei bambini

Cause

La malattia colpisce nei periodi di rapida crescita dell'osso ma al momento non sono conosciute le sue possibili cause né i fattori di rischio. Non sono stati individuati fattori ereditari capaci di aumentare il rischio di malattia. Non sono noti neanche fattori di rischio ambientali.

Quasi nel 95% dei casi di sarcoma di Ewing è presente una “traslocazione cromosomica”, vale a dire un errore di riarrangiamento di parti di cromosomi: in pratica, una parte di un cromosoma si rompe e si attacca ad un cromosoma diverso da quello di appartenenza. Ogni cellula umana contiene 23 paia di cromosomi ognuno dei quali è formato da “geni” che a loro volta sono formati da catene di DNA, molecole che contengono le informazioni necessarie alla cellula. I geni contengono le istruzioni sulla crescita e la divisione cellulare. Se vengono danneggiati alcuni di essi determinano lo sviluppo del tumore.

Le persone con sarcoma di Ewing hanno lo stesso tipo di danno genetico (traslocazione cromosomica), in particolare della coppia di cromosomi 11 e 22 (11;22); in misura minore della coppia 21 e 22 (21;22) e di quella 7 e 22 (7;22). La traslocazione tra i cromosomi 11 e 22 determina l'unione di 2 geni, uno chiamato EWS e l'altro FLI1, e la formazione di un “gene di fusione” nuovo, chiamato EWS-FLI1, specifico della famiglia del sarcoma di Ewing.

La presenza di questo gene è usata per accertare la malattia. Il gene EWS-FLI1 porta l’istruzione per la produzione di una proteina chiamata “fattore di trascrizione” che agisce su altri geni, attivandoli o non attivandoli, con il risultato di modificare la crescita e la divisione della cellula.

Non sono però ancora note le possibili cause alla base del danno genetico (traslocazione cromosomica) né i fattori di rischio. Pertanto, non si è in grado, al momento, di poter prevenire la malattia.

Diagnosi

L'accertamento (diagnosi) del sarcoma di Ewing richiede una biopsia ed è confermato dalla presenza di alterazioni genetiche (traslocazione cromosomica) nel tessuto esaminato.

Di solito, alla comparsa dei disturbi, le persone si rivolgono al proprio medico curante o al pediatra.

Tuttavia, la non specificità dei disturbi (sintomi) e la rarità della malattia tendono generalmente a ritardarne la scoperta, perché il medico non la sospetta. I disturbi sono spesso ricondotti a “dolori di crescita” o a traumi da attività sportiva.

In genere, è la loro durata nel tempo che spinge le persone a tornare più volte dal medico o a rivolgersi ad uno specialista. Alcuni, vanno direttamente al pronto soccorso, specialmente in caso di fratture.

Se il medico sospetta che possa trattarsi di sarcoma di Ewing, in genere, come primo esame prescrive una radiografia (Raggi X). Se il risultato non esclude il sospetto di tumore, richiede altri esami che includono:

  • risonanza nucleare magnetica (RNM); poi tomografia computerizzata del torace (TC), scintigrafia ossea e/o PET se la RNM conferma il sospetto di tumore. Tutti questi esami permettono di avere immagini dettagliate di tessuti e organi interni e di capire la diffusione del tumore nel corpo (stadiazione)
  • esami del sangue, come il dosaggio della lattico deidrogenasi (LDH), un enzima che raggiunge valori molto elevati in questa malattia
  • biopsia, ovvero il prelievo di un pezzetto (campione) di tessuto che sarà poi analizzato in laboratorio. Sono possibili due tipi di biopsia, l’agobiopsia e la biopsia incisionale. Durante l’agobiopsia è prelevato, in anestesia locale, con uno strumento simile a un grosso ago, un campione di tessuto

Durante la biopsia incisionale, il campione di tessuto è estratto dopo una piccola incisione. Si tratta di un vero e proprio intervento chirurgico che richiede un'adeguata anestesia.

La biopsia permette di ottenere il tessuto necessario per accertare (diagnosticare) la malattia. Nel sarcoma di Ewing la diagnosi deve essere eseguita sempre da un medico anatomo-patologo esperto e deve essere confermata dallo studio sui cromosomi.

La corretta diagnosi della malattia - in particolare l'esecuzione della biopsia e l'esame del tessuto prelevato nella biopsia - va effettuato nei centri specialistici o assicurandosi che il centro a cui ci si rivolge sia collegato in rete ai centri specialistici.

Terapia

La cura (terapia), specifica per ciascuna persona, deve essere sempre pianificata da una squadra di specialisti (equipe) in sarcomi muscoloscheletrici (gruppo multidisciplinare) presenti nei centri specialistici, che trattano questa malattia.

La terapia può essere combinata, vale a dire comprendere una combinazione di diversi tipi di trattamento:

Solitamente le cure sono costituite da:

  • chemioterapia preoperatoria, per ridurre le dimensioni del tumore (chemioterapia neo-adiuvante)
  • chirurgia, per asportare il tumore
  • radioterapia, per eliminare cellule tumorali che potrebbero esser rimaste dopo l'intervento chirurgico
  • chemioterapia, per eliminare cellule tumorali che potrebbero essersi “diffuse” lontano dal tumore primitivo
  • controlli regolari successivi

La chirurgia ha lo scopo di eliminare il tumore risparmiando il più possibile l'arto colpito, evitando, quindi, di amputarlo (demolizione dell'arto).

Tuttavia, non sempre ciò è possibile, specie se il tumore si è diffuso ai tessuti vicini. Protesi e/o trapianti di osso sono usati per sostituire le parti d'osso che assieme al tumore sono state rimosse.

L'intervento chirurgico, però, non sempre è possibile perché il tumore potrebbe trovarsi in sedi non facilmente raggiungibili (ad esempio, spina dorsale, bacino), oppure perché la sua eliminazione potrebbe causare gravi danni. In questo caso si usa la radioterapia.

La chirurgia può essere utilizzata anche per rimuovere le metastasi ai polmoni o nelle altre sedi del corpo.

Una volta eliminato chirurgicamente, il tumore è esaminato in laboratorio dallo specialista anatomo patologo per esser sicuri che sia stato tolto completamente e per valutare quanta parte del tumore sia ancora vitale dopo l'eventuale chemioterapia preoperatoria. Si tratta di una valutazione importante che serve anche a decidere se sia necessario, o meno, effettuare la radioterapia nella zona in cui è stato tolto il tumore.

Il sarcoma di Ewing è sensibile alla radioterapia, diversamente dall'osteosarcoma.

La chemioterapia consiste in un insieme di farmaci che agiscono sul tumore danneggiandone il DNA e interferendo nel ciclo di crescita e divisione cellulare. I farmaci, a seconda del tipo, possono esser presi sotto forma di compresse o iniezioni o iniettati direttamente nel sangue (per via venosa).

La chemioterapia è effettuata a cicli; ogni ciclo comprende le giornate in cui la cura viene somministrata più le giornate di riposo prima del ciclo successivo.

Il sarcoma di Ewing è un tumore sensibile alla chemioterapia. Di solito, si usano 4 o 6 farmaci combinati tra loro. Il numero di cicli e il tipo di farmaci utilizzati dipendono dal tipo di cura decisa dal medico, che può essere diversa da caso a caso.

La chemioterapia, in alcuni pazienti, qualora vi siano le necessarie condizioni, può essere effettuata con alte dosi di alcuni farmaci per poi essere seguita da autotrapianto di midollo osseo, vale a dire dal trapianto di cellule di midollo osseo prelevate dallo stesso malato.

Ogni terapia presenta benefici, rischi e controindicazioni. In alcuni casi, possono essere disponibili diversi tipi di terapia e la scelta andrà fatta considerando benefici e rischi di ciascuna alternativa.

Inoltre, le sperimentazioni cliniche (studi clinici) hanno la finalità di valutare sicurezza ed efficacia di nuove terapie rispetto al trattamento standard. I pazienti dovrebbero chiedere sempre ai curanti se vi sono nuovi studi clinici adeguati al tipo della propria malattia e i medici indirizzare i pazienti agli studi clinici ogni qualvolta possibile.

Per il sarcoma di Ewing sono attualmente in corso due studi clinici europei oltre a studi nazionali.

Complicazioni

Le complicazioni della chemioterapia e della radioterapia possono essere a breve e a lungo termine. Nel breve termine possono verificarsi:

  • nausea, vomito
  • perdita dei capelli (alopecia)
  • febbre
  • anemia (riduzione numero di globuli rossi)
  • sanguinamento, conseguente a una riduzione del numero delle piastrine
  • riduzione del numero di globuli bianchi (leucopenia), associata a un maggior rischio d'infezioni
  • stanchezza, affaticamento
  • mucosite orale, ovvero infiammazione delle mucose della bocca e comparsa di afte in bocca

Nel lungo termine possono verificarsi danni a organi diversi, a seconda del tipo di cure (terapie) usate. Alcuni farmaci, ad esempio, possono causare danni ai reni, altri al cuore, altri ancora dare problemi d'infertilità o causare un secondo tumore.

Il sarcoma di Ewing può ripresentarsi (ricaduta o recidiva) dopo le cure. Ciò può avvenire o nella sede in cui era comparso inizialmente (recidiva locale) oppure in una zona diversa (metastasi), spesso ai polmoni.
Nel caso di ricaduta è necessario un ulteriore trattamento che potrebbe includere sia l'intervento chirurgico, sia la radioterapia, sia la chemioterapia.

Vivere con

Dopo l'intervento chirurgico è necessaria la fisioterapia per recuperare il tono e la funzione muscolare e articolare. La riabilitazione, specie nel caso d'impianto di protesi, deve iniziare il più presto possibile.

Visite ed esami di controllo (radiografie, risonanza magnetica nucleare e TAC del torace) devono essere eseguiti periodicamente secondo un calendario ben preciso per almeno 5 anni.

È opportuno che chi è stato colpito dalla malattia mantenga attiva una rete di rapporti e interessi che lo possano sostenere sul piano psicologico e motivazionale durante e dopo le cure. Un supporto psicologico può essere necessario durante la malattia e per la ripresa delle attività quotidiane.
In aggiunta, esistono gruppi/associazioni che possono fornire supporto ai malati attraverso lo scambio di esperienze in un rapporto di mutuo-aiuto.

Bibliografia

Italian Sarcoma Group (I.S.G.). Linea Guida per il trattamento del sarcoma di Ewing. Dicembre 2010

Picci P, Manfrini M, Fabbri N, Gambarotti M, Vanel D (Editors). Atlas of Muskuloskeletal tumors and tumorlike lesions: the Rizzoli Case Archive. Springer: 2014

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