Introduzione

Sarcoma di Kaposi

Il sarcoma di Kaposi è un tumore raro causato da un virus, chiamato HHV8, appartenente alla famiglia degli herpes virus. Il sarcoma di Kaposi prende origine dalle cellule che ricoprono l'interno dei vasi sanguigni o linfatici e può manifestarsi a livello della pelle e degli organi interni. 

Ha più probabilità di ammalarsi di sarcoma di Kaposi chi ha un sistema immunitario indebolito o una predisposizione genetica, chi si sottopone a terapie con farmaci che abbassano le difese immunitarie come nel caso di un trapianto (farmaci immunosoppressori) o chi ha una infezione da HIV (virus che causa l’AIDS). La probabilità, per i malati di AIDS, non trattati con la terapia combinata a più farmaci (HAART), di sviluppare il sarcoma di Kaposi e/o linfoma è di circa il 30-40%.

Nel nostro paese, il sarcoma di Kaposi ha una diffusione scarsa (circa lo 0,2% negli uomini e lo 0,7% nelle donne su 100.000 persone/anno). Tuttavia l’incidenza, cioè il numero di nuovi casi in un anno, aumenta con l'aumentare dell'età e varia notevolmente tra le aree geografiche della penisola, con incidenza più alta nel Sud e punte massime nella zona di Sassari, dove è particolarmente presente l’Herpes virus HHV8. Recenti stime del Registro Nazionale Tumori (AIRTUM 2019) parlano di meno di 1.000 nuovi casi di sarcoma di Kaposi diagnosticati in un anno in Italia. Oggi l'incidenza di questo tumore è stabile dopo la crescita registrata nella popolazione maschile negli anni Novanta del secolo scorso, in corrispondenza anche con la diffusione dell'infezione da virus HIV, che è uno dei fattori di rischio. 

Sintomi e diagnosi

Il disturbo (sintomo) iniziale più comune è la comparsa di piccole macchie o lesioni sulla pelle, o nella bocca, che appaiono piatte, di colore rosso-violaceo e non provocano dolore.

Con il passar del tempo tendono a crescere e a formare noduli che si fondono tra loro. Sono comunemente localizzate sulle gengive o sul palato e possono causare fastidi sia per mangiare, sia per parlare.

Anche gli organi interni possono essere colpiti da queste lesioni, inclusi i linfonodi, i polmoni e l'apparato digerente. In questi casi possono verificarsi:

  • fastidioso gonfiore al viso, ai genitali, alle braccia e alle gambe (linfedema)
  • difficoltà a respirare, tosse, sangue nel catarro, dolore al petto
  • nausea, vomito, dolore allo stomaco e diarrea
  • linfonodi ingrossati, specialmente quelli periferici (linfoadenopatia), anche in assenza di lesioni sulla pelle (cutanee)

In particolare, circa il 50% dei malati che ha lesioni cutanee, le manifesta anche nel tratto gastro-intestinale. Di solito, nello stomaco e nel duodeno. Il sarcoma di Kaposi gastro-intestinale raramente causa disturbi (sintomatico) ma può determinare malassorbimento degli alimenti o ostruzione intestinale e, più raramente, emorragia.

Il coinvolgimento dei polmoni è abbastanza comune e può essere pericoloso per la vita. Compare in circa il 20% dei malati anche senza che siano presenti lesioni della pelle e, in tal caso, sia i disturbi (sintomi) che si manifestano sia l’esito della radiografia ai polmoni non permettono di distinguere con certezza il sarcoma di Kaposi dalle più comuni infezioni polmonari.

La velocità con cui si sviluppano i disturbi (sintomi) dipende dal tipo di sarcoma. La maggior parte dei tipi, se non è curato, peggiora in fretta anche nell'arco di settimane o mesi. Altri tipi progrediscono assai lentamente, nel corso di molti anni.

Se dovessero comparire disturbi che facciano pensare al sarcoma di Kaposi è consigliabile farsi visitare dal medico di medicina generale. Se si ha anche l'HIV è opportuno contattare direttamente l'ospedale di riferimento. Qualora, dopo la visita, il medico sospetti la presenza del sarcoma di Kaposi, potrà prescrivere ulteriori esami per accertare (diagnosticare) la malattia:

  • test dell’HIV, analisi del sangue necessaria a confermare o meno la presenza del virus HIV
  • biopsia della pelle, prelievo di una piccola quantità (campione) di cellule dall'area interessata dalla lesione per verificare al microscopio se siano presenti, o meno, le cellule tipiche del sarcoma di Kaposi
  • endoscopia, esame che prevede l’inserimento di un tubicino sottile e flessibile, chiamato endoscopio, attraverso la gola per controllare se i polmoni o il sistema digerente siano coinvolti dalle lesioni
  • tomografia computerizzata (TC) per verificare se i linfonodi e/o altre parti del corpo siano interessati dalla malattia

Classificazione

Sono note diverse tipologie di sarcoma di Kaposi:

  • epidemico (o legato ad AIDS), si manifesta tipicamente nelle persone già infettate con il virus dell'HIV che hanno, quindi, un sistema immunitario più debole del normale
  • classico (o mediterraneo), colpisce soprattutto gli anziani originari delle regioni del Mediterraneo (per esempio, la Sardegna), dell'Europa dell'est e del Medio Oriente, aree nelle quali l'infezione da virus HHV8, responsabile del sarcoma di Kaposi, è piuttosto diffusa
  • endemico (o africano), riguarda le popolazioni dell'Africa equatoriale, area dove l'infezione da HHV8 è molto estesa e colpisce, spesso, persone di età inferiore ai 40 anni. In parallelo alla diffusione dell'AIDS nel continente africano è aumentato anche il numero di sarcomi di Kaposi epidemici
  • iatrogeno (o associato a trapianto), si riscontra in persone sottoposte al trapianto di un organo. Questi particolari malati seguono terapie per abbassare le difese immunitarie ed evitare il rigetto del nuovo organo. La riduzione dell’attività del sistema immunitario può favorire l’azione di molti agenti patogeni, fra cui il virus HHV8, e aumentare il rischio di sviluppare il sarcoma di Kaposi

Al momento non esiste un sistema ufficiale per la caratterizzazione della estensione e diffusione (stadiazione) del tumore nelle diverse tipologie di sarcoma, soprattutto a causa del fatto che spesso il sarcoma è associato all’AIDS per cui intervengono altri fattori legati alla infezione, come lo stato del sistema immunitario  e la presenza di altre malattie. 

Cause

Il sarcoma di Kaposi è causato da un virus chiamato virus umano dell’herpes 8 (HHV8), conosciuto anche come virus herpes associato al sarcoma di Kaposi (KSHV).

Si pensa si diffonda tramite l’attività sessuale, la saliva, o dalla madre al bambino al momento della nascita.

L'HHV8 è un virus relativamente comune e la maggioranza delle persone che ne sono portatrici non si ammalano di sarcoma di Kaposi. Il virus può causare il cancro solo negli individui con il sistema di difesa dell’organismo indebolito o con una suscettibilità genetica nei suoi confronti. Infatti, un sistema immunitario debole permette al virus HHV8 di moltiplicarsi fino a raggiungere una quantità così elevata nel sangue, da aumentare la probabilità di comparsa del sarcoma di Kaposi.

Il virus HHV8 sembra funzionare alterando le istruzioni genetiche che controllano la riproduzione (replicazione) cellulare e la produzione, o la risposta, di alcuni fattori di crescita, chiamati citochine. Essi causerebbero lo sviluppo incontrollato delle cellule e la formazione del tumore.

Terapia

Se il sarcoma di Kaposi ha un andamento stabile nel tempo, progredisce lentamente e non causa complicazioni estetiche, non è necessaria una terapia immediata.

Se è localizzato sulla pelle, può essere curato con la radioterapia (procedura in cui sono usati raggi X), con la laserterapia (che impiega raggi luminosi ad elevata energia), con la crioterapia (basata sul congelamento) o con iniezioni, all'interno della lesione, di varie sostanze come, ad esempio, l’interferone alfa e la vinblastina.

L'immunoterapia e i farmaci antiretrovirali sono indicati nelle persone con una malattia in fase più avanzata. La chemioterapia (cura in cui sono impiegati medicinali potenti) risulta più efficace, e meno tossica, se si utilizzano più farmaci in combinazione tra loro piuttosto che un solo medicinale somministrato ad alte dosi.

Le cure con doxorubicina da sola, o doxorubicina-bleomicina-vinblastina, o doxorubicina-bleomicina hanno un alto tasso di risposta, pari al 60-90%, e sono generalmente indicate come chemioterapia d’assalto in persone con una malattia in fase avanzata.

Negli individui con pochi globuli bianchi (leucopenia) la terapia con bleomicina-vinblastina è più indicata poichè meno tossica per il midollo osseo. Tuttavia, le risposte a tutte le cure chemioterapiche risultano efficaci per un certo periodo di tempo e le infezioni cosiddette opportunistiche costituiscono il maggior problema.

Attualmente è in corso la sperimentazione di nuove sostanze come il taxolo, l'acido retinoico, le sostanze angiostatiche. Risultati preliminari indicano che iniezioni di gonadotropina corionica umana all'interno delle lesioni ne riducano la grandezza. I corticosteroidi, invece, peggiorano le lesioni preesistenti.

In particolare, le cure sono diverse a seconda del tipo di sarcoma accertato (diagnosticato):

  • sarcoma epidemico, questo tipo di sarcoma può progredire velocemente se non viene curato mentre risulta ben controllato, e può regredire, con la terapia per l'infezione da HIV conosciuta come terapia antiretrovirale combinata. In alcune persone, in base alla zona in cui sono localizzate le lesioni tumorali, alla loro estensione, ai disturbi (sintomi) presenti, potrebbe essere necessaria anche la radioterapia o la chemioterapia
  • sarcoma classico, i disturbi (sintomi) progrediscono molto lentamente negli anni e sono limitati alla pelle. Non è richiesta, di solito, una cura immediata perché in molti casi la malattia non influenza l’aspettativa di vita; è sufficiente un attento controllo nel tempo (monitoraggio). Il trattamento dei disturbi è necessario solo se peggiorano sensibilmente. Spesso, come cura è indicata la radioterapia anche se le piccole lesioni o i noduli sulla pelle possono essere rimossi mediante un piccolo intervento chirurgico o la crioterapia
  • sarcoma endemico, sebbene sia classificato separatamente rispetto a quello associato all'infezione da HIV, molti casi possono derivare da infezioni da HIV non diagnosticate. I casi sospetti, quindi, devono obbligatoriamente sottoporsi al test dell'HIV poiché la cura più efficace è data dai farmaci antivirali anti HIV. Nei casi non dipendenti dall'HIV, la causa potrebbe essere la vulnerabilità genetica al virus HHV8. Di solito, sono curati con la chemioterapia e, talvolta, con la radioterapia
  • sarcoma iatrogeno, normalmente, il primo trattamento consiste nel ridurre i farmaci immunosoppressivi, sempre che sia possibile. Se tale intervento risultasse inefficace, si dovrà intervenire con la radioterapia o la chemioterapia

La previsione (prognosi) sull'evoluzione del sarcoma di Kaposi dipende dalla situazione clinica e immunitaria della persona malata. Talvolta, l'andamento della malattia è rapido, altre volte non si verificano disturbi (asintomatica) per molti anni.

I fattori che predicono la sopravvivenza del malato e sono associati ad una aspettativa di vita minore sono:

  • febbre
  • perdita involontaria di più del 10% del peso corporeo
  • sudorazione notturna
  • numero di linfociti CD4+ inferiore a 300 per microlitro
  • infezioni legate al deficit immunitario (opportunistiche) in corso o avute in passato
  • anche la presenza di citochine alterate all'interno del corpo, se associate ad una infezione, possono stimolare la crescita delle lesioni

Con le cure appropriate, il sarcoma di Kaposi può essere tenuto sotto controllo per molti anni. Le tipiche lesioni della pelle spesso diventano più piccole e meno appariscenti, anche se possono non guarire completamente.

Non per tutti i tipi di sarcoma è sempre possibile una cura definitiva e, in alcuni casi, la malattia può ripresentarsi (recidivare) nel futuro. Inoltre, essendo una malattia eterogenea, il trattamento deve essere personalizzato.

La maggior parte delle persone con sarcoma di Kaposi, associato a infezione di HIV, possono essere trattate con successo mediante una terapia combinata antiretrovirale più chemioterapia; una volta che il sistema immunitario ha recuperato la sua funzione è improbabile che il tumore si ripresenti (recidiva).

Sono in fase di studio e sperimentazione terapie innovative per il sarcoma di Kaposi che utilizzano, per esempio, farmaci che bloccano la formazione di nuovi vasi sanguigni, farmaci già in uso per altri tipi di tumore, immunoterapia, nuovi vaccini e combinazioni di farmaci antiretrovirali (in grado, cioè, di bloccare i virus) con molecole che hanno come bersaglio HHV8.

Prevenzione

Al momento non esistono vaccini efficaci contro il virus HHV8 responsabile del sarcoma di Kaposi. È importante cercare di evitare tutti i comportamenti (rapporti sessuali con molti partner occasionali, rapporti non protetti) che aumentano il rischio di contrarre l'infezione da HIV poiché, indebolendo le difese dell'organismo, facilita la comparsa del sarcoma di Kaposi. È, comunque, molto difficile mettere in atto strategie di prevenzione efficaci dal momento che non sono ancora del tutto chiari i passaggi che portano allo sviluppo della malattia dopo l'infezione da virus HHV8.

Bibliografia

NHS Choices. Kaposi's sarcoma (Inglese)

Tirelli U. Vaccher E. Neoplastic disease. In: Infectious Diseases. Mosby: London, 1999

Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC). Sarcoma di Kaposi

Prossimo aggiornamento: 09 Dicembre 2023

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