Introduzione

Diabete gestazionale

Il diabete è una malattia ad evoluzione progressiva nel tempo (cronica) che provoca nell'individuo un aumento dei livelli di zucchero (glucosio) nel sangue (iperglicemia) rispetto ai valori normali. Si definisce diabete gestazionale quando il diabete viene diagnosticato nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. Questa condizione può manifestarsi nel 18% delle donne in gravidanza.

Si parla, invece, di diabete pre-gestazionale quando una donna già affetta da diabete è in gravidanza.

Durante la gravidanza, si modifica la produzione di numerosi ormoni e avvengono dei cambiamenti, come l'aumento di peso, che possono causare una ridotta risposta delle cellule dell'organismo all'insulina. L'insulina è l'ormone che regola il trasporto del glucosio dal sangue nelle cellule, dove viene utilizzato per la produzione di energia consentendo, quindi, di mantenere costanti i livelli di glicemia. Il diabete si sviluppa quando le cellule dell'organismo non rispondono all'insulina (insulino-resistenza).

Nella maggior parte delle gravidanze la produzione di insulina è sufficiente a superare questa resistenza ma in alcuni casi ciò non avviene, soprattutto negli ultimi mesi della gravidanza, per cui si sviluppa il diabete gestazionale. In genere, esso scompare dopo il parto ma può ripresentarsi a distanza di anni come diabete di tipo 2.

Secondo i dati di prevalenza nazionali ed europei, circa il 6-7 % di tutte le gravidanze è complicato dal diabete (ogni anno in Italia più di 40.000 gravidanze).

Il diabete gestazionale può aumentare il rischio di sviluppare problemi di salute nel feto (aborto precoce e malformazioni congenite) e nella donna, poiché aumenta del 30% il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 nel corso della vita (rispetto a un rischio del 10% per la popolazione complessiva). Il rischio di sviluppare questi problemi può essere ridotto se la diagnosi di diabete è precoce e se la malattia viene gestita in modo adeguato.

Se il diabete gestazionale non è controllato, aumenta il rischio di complicanze in gravidanza e al parto e/o di malformazioni fetali. Questa condizione, infatti, è rischiosa sia per la donna in gravidanza sia per il bambino.

Il diabete gestazionale nel bambino può causare:

  • nascita prematura
  • parto difficile e pericoloso
  • ipoglicemia (bassi livelli di glucosio nel sangue) subito dopo la nascita
  • problemi respiratori
  • maggiore rischio di obesità o di avere diabete di tipo 2 in età adulta

Nella donna in gravidanza si possono verificare un aumento della pressione arteriosa e la presenza di proteine nelle urine. Questo insieme di disturbi (sintomi) è chiamato preeclampsia, meglio noto come gestosi. Poiché la gestosi è una condizione pericolosa per la donna e per il feto, se sono state raggiunte le 37 settimane di gravidanza il medico potrebbe consigliare di far nascere il bambino in anticipo. Se, invece, non sono state raggiunte le 37 settimane di gravidanza, devono essere adottati gli interventi necessari ad accelerare lo sviluppo del feto.

Persone a rischio

Tutte le donne possono sviluppare il diabete gestazionale durante la gravidanza ma il rischio aumenta se:

  • l'indice di massa corporea (BMI) è superiore a 30. Il calcolo del BMI considera il peso e l'altezza: un valore compreso tra 19 e 25 indica un normo-peso; un valore tra 25 e 30 indica sovrappeso; un valore sopra 30 è indice di obesità
  • in una precedente gravidanza il neonato pesava 4.5 kg o più alla nascita
  • in una precedente gravidanza era presente il diabete gestazionale
  • si hanno familiari con diabete
  • si appartiene alle etnie sud asiatiche, cinesi, afro-caraibiche o mediorientali

Se uno di questi aspetti è presente, è opportuno essere sottoposti a controlli per accertare il diabete gestazionale.

Sintomi

I disturbi (sintomi) del diabete gestazionale sono poco evidenti per cui la diagnosi, in genere, è effettuata grazie ai normali controlli che si eseguono in gravidanza.
Tuttavia, nei casi in cui si manifestino i sintomi, ci si riferisce a:

  • necessità di bere frequentemente
  • necessità di urinare più frequentemente del solito
  • bocca asciutta
  • sensazione di stanchezza

Alcuni di questi sintomi sono presenti durante la gravidanza e non sono necessariamente un segno di malattia. È importante parlare con il ginecologo o il medico di famiglia se si presentano questi sintomi.

Come il diabete gestazionale può influenzare la gravidanza

Nella maggior parte dei casi, le donne con diabete gestazionale hanno gravidanze normali e bambini sani.
Tuttavia, il diabete gestazionale può causare:

  • crescita eccessiva del feto, ciò può causare difficoltà durante il parto e aumentare la probabilità di ricorrere a un parto indotto o a un parto cesareo
  • eccessiva presenza di liquido amniotico (polidramnios) che circonda il feto nell'utero. Ciò può causare un travaglio prematuro o problemi durante il parto
  • nascita prematura, prima della 37 settimana di gravidanza
  • preeclampsia, condizione caratterizzata da alta pressione arteriosa
  • ipoglicemia (bassi livelli di glucosio nel sangue) o ittero (ingiallimento della pelle e degli occhi) nel neonato dopo il parto, condizioni che possono richiedere un trattamento in ospedale
  • aborto

Le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato del 30% di sviluppare il diabete di tipo 2 nel corso della vita (rispetto ad un rischio del 10% per la popolazione complessiva).

Screening per il diabete gestazionale

Durante la prima visita, tra le 8-12 settimane di gravidanza, il ginecologo (o il medico di famiglia) farà alcune domande per valutare se si è esposti a sviluppare il diabete gestazionale. Se sono presenti uno o più fattori di rischio si dovrebbe eseguire il test di controllo (screening) per il diabete gestazionale.
Il test di screening utilizzato è il test di tolleranza al glucosio orale (OGTT) e si effettua mediante la somministrazione per bocca di acqua contenente 75 grammi di glucosio. Dopo 1 e 2 ore vengono eseguiti dei prelievi di sangue da una vena del braccio per misurare i livelli di glucosio. Il test è eseguito tra la 16 e la 18 settimana di gravidanza e poi tra la 24 e la 28.

Trattamenti per il diabete gestazionale

Nelle donne con diabete gestazionale, il rischio di avere problemi di salute può essere ridotto controllando i livelli di glucosio nel sangue. La glicemia può essere controllata seguendo una dieta sana ed equilibrata e praticando una attività fisica regolare. Nel caso in cui il cambiamento dello stile di vita non sia sufficiente a modificare i livelli di glucosio nel sangue sarà necessario ricorrere all'uso di farmaci.
In presenza di diabete gestazionale, il monitoraggio della gravidanza sarà più frequente per controllare l'insorgenza di eventuali complicanze. Se il parto non inizia spontaneamente potrebbe essere necessario indurre il parto o eseguire un parto cesareo.
Il parto anticipato può essere consigliato se ci sono rischi per la salute del neonato o se la glicemia non è ben controllata.

Effetti a lungo termine del diabete gestazionale

Il diabete gestazionale, normalmente, scompare dopo la nascita del bambino ma le donne che lo hanno avuto sono esposte a un rischio aumentato di sviluppare:

Sarà necessario controllare la glicemia per 6-13 settimane dopo il parto e successivamente, se i valori di glicemia sono normali, ogni anno.
Durante questo periodo, se si manifestano i sintomi tipici del diabete quali la necessità di bere e di urinare più frequentemente del solito e la bocca secca, consultare il proprio medico di famiglia.
Per ridurre il rischio di sviluppare il diabete, si consiglia di mantenere un peso ottimale o di perdere peso, se si è in sovrappeso, di seguire una dieta sana ed equilibrata e di praticare attività fisica regolare.
Alcune ricerche suggeriscono che i bambini nati da madri con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato di sviluppare il diabete o di diventare obesi nel corso della vita.

Programmazione di gravidanze future

Se si è già avuto un diabete gestazionale e si sta programmando una gravidanza, è importante controllare la glicemia ed essere seguite da un gruppo (team) di specialisti che comprenda il ginecologo. Lo stesso discorso vale se si è affetti da diabete di tipo 1 o di tipo 2.
Se si è avuto un diabete gestazionale e si ha una gravidanza non programmata, è necessario rivolgersi al più presto al proprio medico di famiglia per seguire la gravidanza con le attenzioni necessarie.
Se il test per il monitoraggio della glicemia mostra che non si ha il diabete si raccomanda di eseguire un controllo nelle prime fasi della gravidanza e, se i risultati sono negativi, di ripeterlo tra le 24 - 28 settimane di gestazione.

Cause

Le principali cause del diabete gestazionale sono:

  • cambiamenti ormonali, durante la gravidanza si modifica la produzione di numerosi ormoni che possono causare una ridotta risposta delle cellule dell'organismo all'insulina. Questa condizione è definita resistenza all'insulina. Nella maggior parte delle gravidanze è prodotta abbastanza insulina per superare tale resistenza ma in alcuni casi ciò non avviene, soprattutto negli ultimi mesi della gravidanza. In questi casi si ha una maggiore predisposizione allo sviluppo del diabete gestazionale
  • sovrappeso, durante la gravidanza avvengono dei cambiamenti, come l'aumento di peso, che possono causare resistenza all'insulina. Inoltre, le donne in sovrappeso o obese possono presentare resistenza all'insulina anche prima di una gravidanza
  • familiari con diabete e mutazioni geniche, se in famiglia ci sono parenti con diabete, la donna in gravidanza avrà maggiore possibilità di sviluppare la malattia
  • malattie del pancreas, che alterano le cellule del pancreas rendendole incapaci di produrre insulina:
    1. pancreatite, malattia infiammatoria del pancreas
    2. tumore del pancreas, (crescita incontrollata delle cellule del pancreas)
    3. trauma e rimozione del pancreas
    4. altre malattie che possono danneggiare indirettamente il pancreas:
      • sindrome di Cushing, malattia caratterizzata dall'elevata produzione dell'ormone cortisolo
      • acromegalia, malattia che si si verifica quando l'organismo produce troppo ormone della crescita
      • ipertiroidismo, malattia caratterizzata dall'eccessiva produzione dell'ormone tiroideo da parte della ghiandola tiroidea
      • emocromatosi, accumulo eccessivo di ferro nel corpo
      • fibrosi cistica, malattia genetica che colpisce l'apparato respiratorio e digestivo con eccessiva produzione di muco
  • l'uso prolungato di alcuni farmaci, quali:
    1. niacina, un tipo di vitamina B3
    2. alcuni tipi di diuretici
    3. farmaci psichiatrici
    4. farmaci per il trattamento del virus dell'immunodeficienza umana (HIV)
    5. farmaci usati per trattare un tipo di polmonite
    6. farmaci usati per trattare malattie infiammatorie, come l'artrite reumatoide, l'asma, il lupus e la colite ulcerosa
    7. farmaci anti-rigetto, usati per aiutare il corpo a non rifiutare un organo trapiantato (rigetto)
    8. farmaci per ridurre i livelli di colesterolo LDL "cattivo" (statine), possono aumentare leggermente la probabilità di sviluppare il diabete. Tuttavia, le statine proteggono dalle malattie cardiache e dall'ictus. Per questo motivo, i forti vantaggi derivanti dall'uso delle statine superano la piccola probabilità di sviluppare il diabete

Diagnosi

In una donna in gravidanza deve essere valutata sia l'eventuale presenza di diabete precedente la gravidanza che la possibilità che si presenti diabete gestazionale.

Alla prima visita deve essere verificata la presenza di diabete con la misurazione della glicemia plasmatica a digiuno e dell'emoglobina glicata. Se risultano valori di glicemia a digiuno superiori a 126 mg/dl (milligrammi per decilitro), glicemia in altri momenti della giornata superiore a 200 mg/dl o emoglobina glicata (HbA1c) superiore a 6,5% è necessario effettuare un secondo prelievo e, nel caso di conferma di valori elevati, si fa diagnosi di diabete.
Nel caso in cui non sia presente il diabete manifesto ma sia presente almeno uno dei seguenti fattori di rischio:

  • familiari con diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2)
  • diabete gestazionale in una gravidanza precedente
  • macrosomia fetale in gravidanze precedenti
  • sovrappeso o obesità (BMI maggiore di 25)
  • età maggiore o uguale a 35
  • etnia ad elevato rischio (Asia Meridionale, Medio Oriente, Caraibi)

deve essere eseguito un OGTT (curva da carico glicemico) con 75 grammi di glucosio alla 24-28 settimana di gestazione.

Nel caso di donne ad elevato rischio, cioè con:

  • obesità (BMI maggiore di 30)
  • pregresso diabete gestazionale
  • glicemia a digiuno tra 100 e 125 mg/dl all'inizio della gravidanza o in passato

viene effettuato uno screening precoce con OGTT con 75 grammi di glucosio alla 16-18 settimana. Se il risultato è negativo va ripetuto alla 24-28 settimana di gestazione.

La curva da carico glicemico (OGTT) è un test che consiste nel fare alcuni prelievi di sangue a intervalli di tempo regolari e prefissati, il primo dei quali avviene a stomaco vuoto. Successivamente, la persona dovrà bere una soluzione composta da acqua e glucosio, la cui quantità dipende dal tipo di test. Poi saranno eseguiti prelievi a distanza di tempo variabile in base al tipo di test. Nel caso dello screening del diabete gestazionale si usano 75 grammi di glucosio e i prelievi di sangue vengono effettuati subito dopo l'ingestione, dopo un'ora e dopo due ore. Sono nella norma valori inferiori ai 92 mg/dl a digiuno, inferiori a 180 mg/dl dopo un'ora dall'assunzione della soluzione con il glucosio e infine, inferiore ai 153 mg/dl dopo due ore dall'ingestione della soluzione. Uno o più valori superiori a questi consentono di fare diagnosi di diabete gestazionale. Le donne con diabete gestazionale devono ripetere l'OGTT dopo almeno 6 settimane dal parto ed entro 6 mesi e ogni 3 anni. L'allattamento al seno non è una controindicazione all'esecuzione dell'OGTT. Unica indicazione da seguire da parte della donna è un digiuno preventivo di 8 ore prima del prelievo, al pari di un normale esame del sangue.

Terapia

In presenza di diabete gestazionale, è importante innanzitutto tenere sotto controllo i livelli di glucosio nel sangue per ridurre le probabilità di avere complicanze durante la gravidanza e per salvaguardare la salute della donna e del neonato.
È, inoltre, necessario controllare più frequentemente la glicemia durante la gravidanza e dopo il parto per verificare l'insorgenza di eventuali problemi.

Controllo della glicemia

Se si ha il diabete gestazionale è possibile ricevere l'indicazione di controllare i propri livelli di glucosio nel sangue a casa, utilizzando un misuratore di glicemia (glucometro).
Il glucometro è un piccolo dispositivo che misura la concentrazione di glucosio nel sangue mediante l'uso di strisce reattive che vengono messe a contatto con una goccia di sangue ottenuta, in genere, dalla puntura del polpastrello di un dito.
Se si utilizza questo metodo di controllo della propria glicemia, la persona con diabete verrà informata su:

  • come utilizzare il glucometro
  • quando e quanto misurare la glicemia
  • quali valori di glicemia è necessario raggiungere o mantenere

Dieta

In presenza di diabete gestazionale è necessario essere seguiti da un dietista che può dare suggerimenti sugli alimenti da scegliere e aiutare a pianificare i pasti.

Si consiglia di:

  • mangiare regolarmente, in genere tre pasti al giorno, ed evitare di saltare i pasti
  • mangiare alimenti a base di amido a basso contenuto glicemico, come la pasta o riso integrali, i cereali, i fagioli, le lenticchie, che rilasciano lentamente il glucosio
  • mangiare molta frutta e verdura, almeno cinque porzioni al giorno
  • evitare cibi ricchi di zucchero, non è necessario eliminare del tutto determinati tipi di alimenti ma si suggerisce di sostituire cibi come torte e biscotti con frutta, noci e semi
  • evitare le bevande zuccherate
  • controllare l'etichetta di cibi e bevande, è importante essere consapevoli che i succhi di frutta e i frullati contengono zucchero, così come altre bevande che riportano l'indicazione "senza aggiunta di zucchero". Quindi, è importante chiedere al team diabetologico come comportarsi
  • includere nella dieta cibi ricchi di proteine, come il pesce

In generale è importante che le donne in gravidanza siano consapevoli degli alimenti che dovrebbero evitare, come alcuni tipi di pesce e di formaggio.

Esercizio fisico

L'attività fisica è in grado di ridurre i livelli di glucosio nel sangue, per cui praticare esercizio fisico regolare può essere un modo efficace per controllare il diabete gestazionale. Il medico fornirà una informazione adeguata riguardo gli esercizi che si possono praticare durante la gravidanza. In linea generale, si raccomanda di praticare una attività fisica di moderata intensità per almeno 150 minuti (2 ore e 30 minuti) a settimana come, ad esempio, una camminata veloce o il nuoto che aumentano la frequenza cardiaca e della respirazione.

Farmaci

Se i livelli di glucosio nel sangue non sono sotto controllo dopo una o due settimane dal cambiamento dello stile di vita (dieta equilibrata ed esercizio fisico regolare), o se la glicemia è molto alta, è possibile ricorrere all'uso di farmaci sotto forma di compresse (metformina) o di iniezioni (insulina).
Ad ogni modo, dopo il parto, è possibile o probabile che non sia più necessario assumere farmaci per il diabete.

Compresse

Si può assumere la metformina, fino a tre volte al giorno, di solito durante o dopo i pasti.
Gli effetti indesiderati (effetti collaterali) della metformina possono includere:

  • sensazione di malessere
  • vomito
  • crampi allo stomaco
  • diarrea
  • perdita di appetito

È necessario sospendere la metformina, se:

  • si evidenziano troppi effetti collaterali (quali vomito, crampi allo stomaco, diarrea e perdita di appetito) o si raggiunge un buon controllo dei livelli di glicemia
  • il feto è troppo grande
  • è presente troppo liquido amniotico nell'utero (polidramnios)

Occasionalmente, può essere assunto un altro tipo di farmaco, sotto forma di compressa, chiamato glibenclamide.

Iniezioni di insulina

L'insulina può essere raccomandata se:

  • non è possibile assumere metformina, o questa causa effetti collaterali
  • la glicemia non è controllata con la metformina
  • i valori di glicemia sono molto alti
  • il feto è molto grande o si ha troppo liquido amniotico nell'utero (polidramnios)

L'insulina è somministrata per via intradermica (gli aghi da insulina sono più corti degli aghi per le iniezioni intramuscolari) e il gruppo (team) di specialisti insegna come fare l'iniezione. In base al tipo di insulina potrebbe essere necessario fare l'iniezione prima dei pasti o prima di andare a dormire oppure al risveglio.
In genere, i livelli di glucosio nel sangue aumentano con il procedere della gravidanza, per cui la dose di insulina potrebbe cambiare nel corso della gestazione.
L'insulina può abbassare eccessivamente i livelli di glucosio nel sangue causando ipoglicemia i cui disturbi (sintomi) includono:

  • tremori e irritabilità
  • sudorazione
  • sensazione di debolezza
  • confusione
  • fame
  • nausea (sensazione di malessere)

Se si manifestano questi sintomi è necessario misurare la glicemia e intervenire come indicato dal team diabetologico.

Monitoraggio della gravidanza

Il diabete gestazionale può aumentare il rischio di sviluppare problemi di salute nel feto, legati, ad esempio, a una crescita eccessiva. Per questo motivo è necessario monitorare più frequentemente il feto eseguendo visite che includono:

  • ecografia a circa 18-20 settimane di gravidanza, per controllare la presenza di eventuali anomalie del feto
  • ecografia a 28, 32 e 36 settimane di gravidanza, per monitorare la crescita del feto e la quantità di liquido amniotico presente nell'utero. In seguito, dalla 38 settimana, controlli regolari

Il parto

Se si ha il diabete gestazionale, il tempo ideale per il parto è di solito tra le 38 - 40 settimane di gravidanza. Se i livelli di glucosio nel sangue sono normali e la salute del feto non è a rischio, è possibile aspettare che il parto avvenga naturalmente. In genere, se il parto naturale non avviene dopo 40 settimane e 6 giorni, viene consigliata l'induzione del parto o il parto cesareo. Il parto anticipato può essere raccomandato se ci sono rischi per la salute del neonato o se i livelli di glicemia non sono stati ben controllati.

Si consiglia di partorire in una struttura che sia in grado di fornire assistenza adeguata al neonato 24 ore su 24.

Quando ci si reca in ospedale per partorire, è opportuno portare con se il glucometro e tutti i farmaci che si stanno assumendo. Di solito, si deve continuare a monitorare la glicemia e a prendere i farmaci fino al parto o, nel caso del parto cesareo, prima del digiuno pre-operatorio. Durante il travaglio e il parto, la glicemia sarà misurata e mantenuta sotto controllo. In alcuni casi, potrebbe essere necessario somministrare insulina per abbassare i livelli di glucosio nel sangue.

Dopo la nascita

Dopo la nascita (entro 30 minuti) è importante alimentare il neonato il più presto possibile e poi a intervalli frequenti (ogni 2-3 ore) fino a che la glicemia del neonato non sia stabile. I livelli del glucosio nel sangue saranno misurati a partire da due o quattro ore dopo la nascita: se sono bassi, il neonato potrebbe essere alimentato mediante sondino o flebo. Se il neonato non sta bene o ha bisogno di un controllo più frequente potrebbe essere necessaria una unità neonatale specializzata.

Dopo il parto, vengono solitamente sospesi i farmaci per controllare la glicemia che la donna ha assunto durante la gravidanza e vengono controllati i livelli di glucosio nel sangue per altri uno o due giorni. Se mamma e neonato sono in buona salute, possono tornare a casa dopo 24 ore.

È necessario che la donna continui a monitorare la glicemia fino a 6 - 13 settimane dopo il parto per verificare che i livelli di glucosio nel sangue non si mantengano alti. Se i valori sono normali, è consigliabile effettuare un test annuale per il diabete perché, se si è avuto il diabete gestazionale, si ha un rischio aumentato di sviluppare il diabete di tipo 2 nel corso della vita.

Prevenzione

Il rischio di sviluppare il diabete gestazionale è elevato se la donna:

  • è in sovrappeso
  • ha già avuto il diabete in una precedente gravidanza
  • ha un genitore, fratello o sorella con diabete di tipo 2
  • ha il “prediabete”, ossia i livelli di glucosio nel sangue sono superiori al normale ma non raggiungono i livelli stabiliti per la diagnosi di diabete
  • soffre di un disturbo ormonale, chiamato sindrome dell'ovaio policistico

Per ridurre la probabilità di sviluppare il diabete gestazionale, è necessario:

  • perdere peso, in caso di sovrappeso, e fare molta attività fisica. L'esercizio fisico, infatti, può migliorare la sensibilità delle cellule all'insulina e aiutare a mantenere bassi i livelli di glucosio nel sangue
  • mantenere il controllo del peso in gravidanza chiedendo al medico quanto l'aumento di peso e l'attività fisica durante la gravidanza siano adeguati al proprio stato di salute e a quello del bambino
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