Introduzione

Fibrosi cistica

La fibrosi cistica (FC) è la più comune delle malattie genetiche della popolazione caucasica; si stima che nel mondo ne siano colpite circa 100.000 persone.

È una malattia ereditaria, causata dal difetto di una proteina chiamata CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator - regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica), e trasmessa con un meccanismo cosiddetto autosomico recessivo. Ciò significa che affinché compaia la malattia è necessario che il gene difettoso sia presente sia sui cromosomi ereditati dalla madre, sia su quelli ereditati dal padre. Se entrambi i genitori sono eterozigoti, cioè portatori sani del gene mutato responsabile della malattia, esiste una possibilità su quattro che il figlio nasca malato.

Il termine autosomico significa che il gene difettoso non si trova nei cromosomi che contengono le informazioni per la determinazione del sesso, quindi non è presente sul cromosoma X e, conseguentemente, la malattia si manifesta sia nei maschi che nelle femmine.

In Italia, la malattia colpisce 1 neonato su 2.500-2.700 e si verificano circa 200 nuovi casi all’anno. Può, dunque, essere considerata rara, sebbene nel nostro Paese non sia inserita nell’elenco delle malattie rare esenti dal costo del ticket (Allegato 7 del DPCM 12 gennaio 2017) bensì nell’elenco delle malattie croniche e invalidanti (codice esenzione 018 - Allegato 7 del DPCM 12 gennaio 2017).

La fibrosi cistica gode, dal 1993, dei benefici di una legge speciale (548/93) mirata a garantire modalità adeguate di prevenzione, cura e ricerca per una patologia genetica diffusa e grave.

La fibrosi cistica è una malattia multisistemica, cioè colpisce molti organi, e causa dei disturbi (sintomi) che tendono a comparire nella prima infanzia, sebbene a volte si manifestino subito dopo la nascita o possano non essere evidenti fino all’età adulta. Essi includono:

  • infezioni respiratorie ripetute (ricorrenti)
  • disturbi intestinali
  • respiro sibilante e mancanza di fiato
  • tosse persistente con muco denso
  • diarrea
  • affanno e difficoltà respiratoria
  • sudore salato
  • infertilità (uomini) e diminuzione della fertilità (donne)
  • perdita di peso o mancato aumento di peso
  • difficoltà di crescita

Le persone colpite da fibrosi cistica possono sviluppare anche altre malattie e disturbi associati, quali diabete, magrezza, fragilità ossea (osteoporosi) e malattie del fegato. È importante segnalare, tuttavia, che vi sono grandi differenze da persona a persona nel livello di coinvolgimento dei vari organi e nell’evoluzione della malattia.

Oggi, la maggior parte dei casi di fibrosi cistica è diagnosticata subito dopo la nascita attraverso un esame di controllo (test di screening) sul sangue. Il test consiste nel prelevare una goccia di sangue dal tallone del neonato al secondo-terzo giorno di vita e nel misurare i livelli di una sostanza, la tripsina immunoreattiva. Se il risultato è positivo, saranno eseguiti ulteriori test per confermare la presenza della malattia.

Gli esami eseguiti sono:

  • test del sudore, per verificare la quantità di cloruro di sodio presente nel sudore, poiché i livelli nei pazienti con fibrosi cistica sono più elevati rispetto agli individui sani
  • test genetico, eseguito su un campione di sangue, per rilevare la presenza di eventuali mutazioni a carico del gene CFTR responsabile della patologia.

Questi esami possono anche essere effettuati in bambini più grandi e in adulti che abbiano i sintomi della fibrosi cistica e non si siano sottoposti ad alcun controllo in precedenza.

Se una persona ha dei familiari ammalati di fibrosi cistica (storia familiare) può essere sottoposta al test per determinare se ha il gene difettoso (portatrice o portatore sano) e quindi se sia a rischio di generare un figlio malato.

Allo stato attuale esistono poche cure efficaci per la fibrosi cistica: ad esempio la terapia con un farmaco - con principio attivo ivacaftor - in grado di agire efficacemente sulle cause della malattia, migliorando le prestazioni della proteina difettosa in pazienti di età pari o superiore a 6 anni con specifiche mutazioni nel gene CFTR.

Sono inoltre disponibili diverse terapie e metodiche per alleviare e prevenire le complicazioni conseguenti alla malattia e per migliorare la qualità della vita delle persone che ne sono colpite. Tra queste:

  • antibiotici, per prevenire e curare le infezioni respiratorie
  • farmaci per sciogliere il muco e facilitarne l’espulsione con la tosse
  • medicinali per dilatare le vie respiratorie e ridurre l’infiammazione
  • tecniche e dispositivi, per liberare i polmoni dal muco
  • farmaci che aiutano a migliorare l’assorbimento del cibo
  • fisioterapia respiratoria
  • diete particolari, combinate con integratori per prevenire la malnutrizione

La fibrosi cistica è una malattia progressiva che tende a peggiorare col tempo. Talvolta, se causa infezioni gravi o se i polmoni smettono di funzionare correttamente può essere mortale. Tuttavia, la prognosi della fibrosi cistica è migliorata notevolmente negli ultimi anni grazie ai progressi nella terapia che hanno permesso ad un numero sempre maggiore di persone di condurre una vita normale. La prognosi è migliore se la fibrosi cistica è diagnosticata in fase iniziale, se si seguono le cure prescritte dal medico e ci si sottopone ai controlli periodici (follow up). La variabilità della prognosi dipende dal tipo di mutazione a carico del gene.

Attualmente, circa la metà delle persone malate vive oltre i 40 anni. I bambini hanno probabilità di vivere ancora più a lungo.

In Italia, molti malati seguiti dai Centri di Riferimento sono censiti nel Registro Italiano Fibrosi Cistica che, dal 1989, raccoglie dati sulla diffusione (prevalenza) della malattia, permettendo di conoscerla meglio e di studiarla nel tempo.

Sintomi

La fibrosi cistica in genere progredisce nel tempo. I primi disturbi (sintomi), di solito, compaiono nella prima infanzia, talvolta alla nascita, più raramente in età adulta. Gli organi più colpiti sono l'apparato respiratorio e il pancreas, alle volte l'intestino o il fegato, anche se possono essere coinvolti tutti gli organi interni.

Oggi, la fibrosi cistica può essere diagnosticata in epoca pre-natale. È importante specificare che, trattandosi di una malattia che coinvolge più organi, potrebbero presentarsi contemporaneamente diversi disturbi (sintomi).

Di seguito sono descritti i principali:

Problemi polmonari

La fibrosi cistica può determinare la formazione di muco così denso da ostruire i polmoni e le vie respiratorie causando:

  • infezioni respiratorie, dovute a batteri che trovano un terreno di coltura ideale nelle secrezioni che ristagnano nei polmoni
  • infiammazioni persistenti delle vie aeree che possono portare a un’abnorme dilatazione delle stesse (bronchietasie)
  • tosse progressiva con emissione di sangue (emottisi)
  • affanno e mancanza di respiro

Col progredire della malattia, il danno ai polmoni potrebbe peggiorare fino ad impedire un corretto funzionamento degli stessi.

Problemi all’apparato digerente

Il muco troppo denso può ostruire parte dell’apparato digerente, compromettendo il passaggio del cibo attraverso l’intestino e il suo assorbimento. Secrezioni dense da parte del pancreas, inoltre, impediscono il normale movimento degli enzimi digestivi, provocando danni e dolorose infiammazioni (pancreatiti).

Altre possibili conseguenze sono:

  • grave ostruzione dell’intestino nei primi giorni di vita (ileo da meconio) che rende spesso necessario un intervento chirurgico
  • ittero
  • diarrea o produzione di grosse quantità di feci maleodoranti
  • problemi della crescita, a causa della difficoltà di digerire e assorbire il cibo (malnutrizione)
  • diabete, che compare nella seconda infanzia o nella prima giovinezza, se la funzionalità del pancreas è gravemente danneggiata

Altri problemi

Accanto ai sintomi principali potrebbero presentarsi una serie di altri problemi, tra cui:

  • sinusite
  • polipi nasali
  • ossa sottili e fragili (osteoporosi) a causa dalle infezioni ripetute, della scarsa crescita e della malnutrizione
  • rigonfiamento e dolore delle articolazioni (artrite o artralgia) a partire dalla tarda infanzia
  • difficoltà di concepimento o problemi di fertilità. Gli uomini malati di fibrosi cistica hanno problemi di infertilità perché i dotti che trasportano lo sperma non si sviluppano correttamente; tuttavia, attraverso tecniche di procreazione assistita potrebbero avere figli. Le donne possono avere difficoltà ad ottenere una gravidanza a causa dell'ispessimento del muco del collo dell’utero o per via della malnutrizione
  • problemi al fegato, causati dall’ostruzione dei piccoli dotti biliari
  • perdita di piccole quantità di urina, soprattutto durante i colpi di tosse (incontinenza da stress)

Cause

La fibrosi cistica (FC) è una malattia genetica causata da una mutazione di un singolo gene, denominato CFTR dal nome della proteina che esprime: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica - CFTR).

Il bambino sviluppa la malattia se eredita il gene difettoso da entrambi i genitori.

La mutazione, rendendo difficile il passaggio di acqua e sali attraverso le pareti cellulari, causa, tra i molti effetti, infezioni respiratorie ricorrenti e la formazione di muco spesso e viscido che ostruisce i dotti e i tubuli ghiandolari di diversi organi, fra cui polmoni e apparato digerente.

Trasmissione ereditaria della fibrosi cistica

Un bambino nascerà con la fibrosi cistica, qualora erediti una copia del gene difettoso da ciascuno dei due genitori. Ciò significa che una persona che non ha la malattia ma è portatrice sana del gene CFTR mutato, può avere un figlio con la fibrosi cistica se anche il partner è portatore sano del gene mutato. Si stima che circa 1 individuo su 25 in Italia sia portatore del gene difettoso.

Nel caso in cui entrambi i genitori siano portatori, ad ogni concepimento si possono avere le seguenti probabilità:

  • nel 50% dei casi il figlio eredita il gene difettoso da uno solo dei genitori, quindi è portatore sano
  • nel 25% dei casi il figlio non eredita il gene difettoso, quindi è sano e non portatore
  • nel 25% dei casi il figlio eredita il gene difettoso da entrambi i genitori e sviluppa la malattia

Questo modello di trasmissione ereditaria è definito autosomico recessivo.

Diagnosi

Le analisi per accertare (diagnosticare) la fibrosi cistica possono essere effettuate ad ogni età.

Nella maggior parte dei casi la malattia è identificata subito dopo la nascita attraverso un esame di controllo denominato test di screening neonatale. Bambini e adulti che abbiano disturbi riconducibili alla fibrosi cistica, e non si siano mai sottoposti a controlli in precedenza, possono essere sottoposti ai test diagnostici.

Screening neonatali

In Italia il test di screening neonatale su goccia di sangue è offerto gratuitamente a tutti i neonati per l’identificazione precoce di alcune malattie già presenti alla nascita (congenite), tra cui la fibrosi cistica. L’esame è effettuato prelevando gocce di sangue tramite una piccola puntura sul tallone del neonato, al secondo o terzo giorno di vita.

Sulla goccia di sangue inviata al centro di screening su carta da filtro, si determina il livello di una sostanza, detta tripsina immunoreattiva o IRT: valori oltre un certo livello sono considerati "positivi" ma da soli non fanno diagnosi definitiva, occorrono dei passi successivi. Nei casi IRT positivi, sullo stesso campione di sangue si esegue la ricerca delle più comuni mutazioni del gene CFTR.

Conferma diagnostica

Le analisi per confermare la malattia si effettuano solo se il controllo alla nascita ha dato esito positivo per la fibrosi cistica, oppure su sospetto del medico curante in base ai disturbi e alla storia familiare (familiari con fibrosi cistica).

Le analisi principali per accertare (diagnosticare) la fibrosi cistica sono:

  • test del sudore, per misurare la quantità di cloruro di sodio (NaCl) contenuta nel sudore poiché nelle persone con fibrosi cistica risulta più elevata del normale
  • test genetico, sul sangue per determinare la presenza di eventuali mutazioni a carico del gene CFTR responsabile della malattia

L’analisi del sudore è la più utilizzata in quanto più rapida ed economica. Tuttavia, nel caso in cui il risultato del test del sudore sia dubbio, e per identificare il tipo di mutazione/i alla base della malattia, si esegue il test genetico.

Test per individuare i portatori sani di fibrosi cistica

L’esame (test) per individuare i portatori sani del gene difettoso sono particolarmente utili nel caso in cui:

  • si abbia un familiare (figlio, fratello, genitore) portatore sano del gene difettoso (familiarità per la malattia)
  • si abbia un familiare malato di fibrosi cistica
  • il partner sia portatore del gene difettoso

Il test può essere effettuato sul sangue.

Scoprire se si è portatore sano del gene difettoso è utile per capire se esiste il rischio di generare un figlio malato.

Terapia

Non esiste, ad oggi, una cura per la fibrosi cistica ma solamente terapie volte a contrastarne l’evoluzione e a ridurre alcuni disturbi (sintomi). Da pochi anni è in commercio un farmaco - con principio attivo ivacaftor - per il trattamento di malati, di età pari o superiore a 6 anni e di peso pari o superiore a 25 kg, che presentino alcune specifiche mutazioni del gene CFTR. Il medicinale è indicato, inoltre, per la cura di malati di fibrosi cistica, di età pari o superiore a 18 anni, con una specifica mutazione nel gene difettoso.

In ogni caso, una persona con fibrosi cistica sarà presa in cura presso i Centri specializzati per l’accertamento (diagnosi) e la terapia della malattia. Lo specialista preparerà un piano di cura (piano terapeutico) costruito sui bisogni di ogni singolo malato.

Tra le principali terapie:

  • farmaci per prevenire e curare i problemi polmonari
  • tecniche di drenaggio per rimuovere il muco dai polmoni
  • indicazioni nutrizionali e dietetiche
  • trapianto di polmone
  • terapie per i problemi associati alla malattia (es. il diabete)

Farmaci per curare i problemi polmonari

Esistono diversi farmaci per prevenire e curare i problemi polmonari. Possono essere presi per bocca, inalati o iniettati.

Alcuni dei principali medicinali per la fibrosi cistica sono:

  • antibiotici, per prevenire e curare le infezioni polmonari
  • farmaci per fluidificare il muco
  • medicinali che aiutino a ridurre i livelli di muco nel corpo
  • broncodilatatori, per dilatare le vie aeree e facilitare la respirazione
  • farmaci steroidei, per trattare i polipi nasali (piccole protuberanze nel naso)

È, inoltre, importante che le persone malate di fibrosi cistica effettuino le vaccinazioni di routine e il vaccino anti-influenzale ogni anno.

Tecniche per il drenaggio delle vie respiratorie

Esistono alcune tecniche fisoterapiche finalizzate a liberare i polmoni e le vie aeree dal muco. Le principali sono:

  • ciclo attivo di tecniche respiratorie (ACBT), consiste in un insieme di metodi, come il controllo della respirazione, esercizi di espansione toracica e tecnica di espirazione forzata, per sciogliere le secrezioni
  • drenaggio autogeno, tecnica di fisioterapia respiratoria basata sulla modulazione dei flussi inspiratori ed espiratori ai vari livelli della capacità polmonare, al fine di drenare le secrezioni bronchiali
  • drenaggio posturale modificato, procedura che prevede dei cambi di posizione per facilitare lo scorrimento delle secrezioni dalla periferia ai bronchi centrali, rimuovendo il muco dai polmoni
  • dispositivi per il drenaggio (clearance) delle vie respiratorie, strumenti manuali che utilizzano le vibrazioni e la pressione dell’aria per rimuovere il muco dalle vie respiratorie

Indicazioni dietetiche e nutrizionali

La malnutrizione e il ritardo della crescita hanno un notevole impatto sull’evoluzione della fibrosi cistica, per questo è essenziale mantenere un buono stato nutrizionale.

La maggior parte delle persone malate ha difficoltà nella digestione e nell’assorbimento delle sostanze nutritive sin dai primi anni di vita. Occasionalmente, questo problema può manifestarsi dopo diversi anni a causa del danno al pancreas che porta a una diminuzione della produzione degli enzimi digestivi.

Il dietista potrà fornire consigli utili per evitare la malnutrizione, in particolare:

  • prendere enzimi digestivi in capsule ad ogni pasto, o spuntino, per facilitare la digestione. Il dosaggio degli enzimi dipende dal grado di funzionamento del pancreas e dalla quantità di enzimi prodotta naturalmente. Tali fattori variano da persona a persona e dipendono dalla quantità di cibo che si introduce
  • seguire una dieta bilanciata ipercalorica, con un alto contenuto di grassi e proteine
  • prendere vitamine e sali minerali

Trapianto del polmone

Nei casi in cui la malattia polmonare divenga grave e le cure non producano più effetti, potrebbe essere necessario il trapianto del polmone. Si tratta di un intervento complesso, non privo di rischi, che può migliorare enormemente la durata e la qualità della vita delle persone con fibrosi cistica grave. Rispetto ad altri malati trapiantati, inoltre, la previsione di vita delle persone con fibrosi cistica è spesso superiore poiché solitamente sono più giovani e in migliori condizioni di salute.

La cura dei problemi associati

Esistono alcune terapie anche per gli altri problemi di salute associati alla fibrosi cistica. Per esempio:

  • sport e attività fisica, rappresentano un aiuto molto importante per la cura della malattia. Infatti, da un lato, vanno ad integrare le varie terapie farmacologiche e fisioterapiche e, dall’altro, si traducono in una miglior agilità fisica e resistenza ossea e in una maggiore quantità di sangue che raggiunge i muscoli e i vari organi del corpo
  • farmaci bifosfonati, possono essere utilizzati per curare l’indebolimento delle ossa che, a volte, si associa alla fibrosi cistica
  • terapia con insulina e una particolare dieta, aiutano a controllare i livelli di zucchero nel sangue nei malati con diabete associato

Bibliografia

NHS. Cystic fibrosis (Inglese)

Prossimo aggiornamento: 01 Giugno 2024

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