Introduzione

Ictus

L’ictus è una malattia grave che si verifica in seguito alla riduzione, o all’interruzione, dell’afflusso di sangue al cervello (intendendo con questo termine il cervello, il cervelletto, e il ponte racchiusi nella scatola cranica) e alla conseguente morte delle cellule cerebrali.

Si distinguono due forme: la più frequente, l'ictus ischemico, si verifica quando un coagulo di sangue ostruisce un'arteria che porta sangue al cervello; l'ictus emorragico è causato dalla rottura di un'arteria.

Si parla di attacco ischemico transitorio (TIA, transient ischaemic attack) quando l'afflusso di sangue al cervello si interrompe per breve tempo.

L’ictus è una grave emergenza medica e richiede una cura immediata: un intervento rapido può ridurre al minimo i danni al cervello e le possibili complicazioni.
Qualora si assista una persona e si sospetti un possibile ictus in corso è necessario chiamare subito l’ambulanza per il trasporto in ospedale.
Al suo arrivo in ospedale sarà sottoposta immediatamente a:

  • visita neurologica specialistica
  • tomografia computerizzata (TAC) o risonanza magnetica (RMN) per vedere le immagini del cervello e valutarle nel più breve tempo possibile
  • ricovero presso una “stroke unit”, struttura specializzata nell’accertamento e nella cura dell’ictus
  • riabilitazione specifica

Successivamente alla persona sarà consegnato il piano delle cure, della riabilitazione e dei controlli clinici da effettuare e sarà trasferita dall’ospedale alla comunità garantendole il supporto a lungo termine.

I fattori di rischio dell’ictus sono: la pressione arteriosa alta (ipertensione arteriosa), il livello di colesterolo nel sangue elevato (ipercolesterolemia), il diabete, l’obesità, l’abitudine al fumo (leggi la Bufala), l’abuso del consumo di alcol.

L’aumento del livello dei fattori di rischio dipende in gran parte dall'adozione di stili di vita non corretti, pertanto, l’ictus può essere efficacemente prevenuto adottando:

  • una alimentazione sobria, povera di grassi di origine animale (grassi saturi) e di colesterolo, povera di sale e di zuccheri
  • una regolare e quotidiana l'attività fisica
  • la rinuncia al fumo e all’eccessivo consumo di bevande alcoliche

Sintomi

I disturbi (sintomi) causati dall’ictus iniziano all’improvviso e dipendono dalla porzione di cervello colpita e dall’entità del danno. I principali sono:

  • viso, è possibile che la parte sinistra o destra del viso risulti cadente, che la persona non sia in grado di ridere o che la bocca o la palpebra siano abbassate
  • braccia, una persona colpita da ictus può non essere in grado di sollevare entrambe le braccia o di mantenerle alzate allo stesso livello, per debolezza o intorpidimento di uno di essi
  • linguaggio, può essere alterato, oppure assente perché la persona non è in grado di parlare

Riconoscere rapidamente questi segni è fondamentale, soprattutto quando si viva con (o si conosca bene) una persona a rischio (ad esempio, un individuo anziano, diabetico o iperteso).
A volte possono comparire anche altri disturbi, fra questi:

  • paralisi totale di metà del corpo
  • improvvisa perdita o offuscamento della vista
  • giramenti di testa (vertigini)
  • confusione
  • difficoltà nel comprendere cosa viene detto dalle persone vicine
  • problemi nella stabilità e nella coordinazione
  • difficoltà a deglutire (disfagia)
  • improvviso e forte mal di testa che culmini in un dolore così forte da non essere mai stato sperimentato
  • perdita di conoscenza

Questi sintomi possono anche dipendere da cause diverse dall’ictus ma necessitano comunque di attenzione e di una diagnosi differenziale.

Attacco Ischemico Transitorio (TIA).

I segnali di un attacco ischemico transitorio sono gli stessi dell’ictus ma, in genere, durano da pochi minuti a poche ore prima di sparire del tutto. Sebbene i disturbi (sintomi) si riducano progressivamente, un TIA non dovrebbe mai essere ignorato poiché costituisce un serio avvertimento di una riduzione del flusso di sangue al cervello e della possibile comparsa di un ictus nei mesi successivi. Se si sospetta di avere un TIA è necessario contattare il medico, chiamare il numero telefonico di emergenza 118 (o il 112 in alcune regioni) o recarsi al pronto soccorso nel più breve tempo possibile.
Anche nel caso in cui i disturbi (sintomi) scompaiano durante l’attesa dell’ambulanza, è comunque necessario andare in ospedale per essere visitati. Sintomi che scompaiono presto (in meno di 24 ore) possono far sospettare la presenza di un TIA e indicare la possibile comparsa, entro breve termine, di un ictus. Dopo la valutazione iniziale può essere necessario il ricovero per approfondimenti e, se è necessario, per iniziare il trattamento specifico.

Cause

L’ictus ischemico e l’ictus emorragico possono essere determinati da varie cause.

L’ictus ischemico è il più comune; si verifica quando un coagulo blocca il flusso del sangue, e quindi, il trasporto di ossigeno al cervello. I coaguli di sangue si formano, di solito, nelle aree in cui le arterie si assottigliano o sono ostruite da depositi di lipidi e colesterolo noti come placche aterosclerotiche. I principali fattori di rischio dell’arteriosclerosi sono:

Altra possibile causa di ictus è la fibrillazione atriale. Si verifica quando il cuore battendo in modo irregolare non si contrae in modo sufficiente a spingere tutto il sangue nelle arterie. La quantità che resta negli atrii può formare dei coaguli che passando per il ventricolo sinistro possono arrivare nelle arterie che irrorano il cervello e ostruirle. La fibrillazione atriale può essere dovuta a malattie polmonari, malattie delle valvole cardiache, abuso di bevande alcoliche, cardiopatia coronarica, ipertiroidismo.

L’ictus emorragico (emorragia cerebrale o intracranica) si verifica quando una arteria situata all’interno della testa (intracranica) si rompe e il sangue fuoriesce nel cervello. La causa principale dell’ictus emorragico è la pressione alta che, a sua volta, è causata da:

  • eccessivo consumo di sale nella alimentazione
  • sovrappeso/obesità
  • uso eccessivo di bevande alcoliche
  • abitudine al fumo
  • vita sedentaria
  • stress, che può portare ad un temporaneo innalzamento della pressione

L’ictus emorragico può verificarsi per rottura di un aneurisma cerebrale, vale a dire della dilatazione anormale di un vaso sanguigno del cervello.

Diagnosi

Gli ictus sono accertati (diagnosticati) sottoponendo la persona a un accurato esame delle funzioni fisiche (paralisi, disturbi del linguaggio, difficoltà a deglutire) ed analizzando le immagini del cervello ottenute tramite la tomografia assiale computerizzata (TAC) o la risonanza magnetica nucleare (RMN).
Inoltre, sono disponibili diverse indagini cliniche utili ad identificare le cause dell’ictus: un prelievo di sangue per verificare il livello di colesterolemia e glicemia, un elettrocardiogramma per controllare la frequenza e la regolarità del ritmo cardiaco e il controllo della pressione arteriosa.

Tomografia Assiale Computerizzata (TAC)

Anche se i segni fisici di un ictus sono evidenti, è necessario effettuare una tomografia computerizzata al cervello per determinare:

  • se l’ictus sia stato causato dall’ostruzione (ictus ischemico) o dalla rottura di un’arteria (ictus emorragico)
  • la parte di cervello colpita
  • l’ampiezza del danno

La TAC è come una radiografia, usa immagini multiple (scansione) per costruire un quadro dettagliato e tridimensionale del cervello ed aiutare così ad identificare le aree colpite. Prima o durante la scansione può essere somministrato, con una iniezione endovena, il mezzo di contrasto che migliora la chiarezza delle immagini e la visione dei vasi sanguigni che irrorano il cervello.
Poiché l’ictus emorragico e l’ictus ischemico richiedono cure diverse, più rapido è l’accertamento del tipo di ictus presente, più efficace sarà la terapia.

Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)

La risonanza magnetica nucleare usa un potente campo magnetico e delle onde radio per riprodurre una immagine dettagliata del cervello.
In presenza di più disturbi (sintomi) complessi, quando la grandezza e la posizione del danno siano sconosciute o si sia verificato un TIA, la risonanza magnetica è più appropriata. Essa consente, infatti, un’analisi dettagliata del tessuto cerebrale permettendo di localizzare aree più piccole colpite dall’ictus.
Come nella TAC, anche nella risonanza magnetica può essere usato il mezzo di contrasto per migliorare la qualità delle immagini.

Esame della deglutizione

È importante per chiunque abbia avuto un ictus indagare se la capacità di deglutire risulti alterata; se alterata infatti esiste il rischio che cibo e bevande possano entrare nella trachea e nei polmoni causando la polmonite cosiddetta ab ingestis. In genere, la persona colpita da ictus può avere difficoltà a deglutire normalmente, è il medico che decide se somministrare liquidi o nutrienti per via endovenosa o attraverso un tubicino allo stomaco.
È opportuno effettuare delle indagini per confermare l’eventuale causa dell’ictus. Esse includono:

  • eco doppler carotideo, esame ad ultrasuoni che permette di evidenziare la riduzione dell’ampiezza o l’ostruzione delle arterie situate nel collo, le carotidi, che portano il sangue al cervello. Tale esame, non invasivo, comporta il passaggio sulla pelle del collo, in corrispondenza delle arterie, di una piccola sonda (trasduttore) che emette onde sonore ad alta frequenza e registra l’eco delle onde che rimbalzano sui tessuti e nelle cellule del sangue. Un computer collegato alla sonda consente di vedere in tempo reale le onde sonore su un monitor. Le informazioni sulla velocità del flusso sanguigno vengono poi visualizzate in un grafico.

In alcuni casi si può ricorrere ad un altro tipo di esame ad ultrasuoni, l’ecocardiogramma, per ottenere immagini del cuore. Consiste nell’utilizzo di una sonda ecografica da passare sul torace per ricevere immagini dettagliate del funzionamento del cuore.

Terapia

La cura (terapia) rapida ed efficace dell’ictus può evitare la morte e la disabilità a lungo termine; la cura specifica dipende dal tipo di ictus (ischemico/emorragico) e consiste nell’assunzione di farmaci; per alcune persone è necessaria la chirurgia.

Cura dell’ictus ischemico

Consiste nella somministrazione di una combinazione di farmaci che oltre a curare l’ictus siano in grado di prevenire un suo possibile ripresentarsi (recidiva); alcuni medicinali devono essere somministrati entro un breve periodo di tempo dalla comparsa dei sintomi (fase acuta); altri, possono essere utilizzati solo dopo la fase acuta e, da quel momento in poi, per lungo tempo.

L’ictus ischemico è curato con la somministrazione di un farmaco, chiamato alteplase, che scioglie i coaguli di sangue e ripristina l’afflusso di sangue al cervello. Questo tipo di terapia, chiamata trombolisi, è efficace se impiegata il prima possibile dalla comparsa dell’ictus mentre non è, generalmente, consigliabile qualora siano trascorse più di quattro ore e mezzo dall'inizio dei disturbi (sintomi). Dopo tale lasso di tempo, infatti, non vi è certezza che il farmaco possa essere benefico. Comunque, prima di utilizzare la trombolisi, è importante eseguire una scansione con la TAC o la RMN per avere la conferma che si tratti di un ictus ischemico: infatti, se si trattasse di un ictus emorragico l’uso della trombolisi è controindicato.

Alla maggior parte delle persone viene somministrata una dose di farmaci cosiddetti anti-aggreganti, per ridurre il rischio di formazione di un nuovo coagulo. Sono disponibili vari medicinali dotati di tale azione, ad iniziare dall’aspirina. Ad alcuni pazienti vengono prescritti farmaci anticoagulanti per ridurre il rischio di formazione di nuovi coaguli come il warfarin (TAO: terapia anticoagulante orale), oppure il rivaroxaban, dabigatran and apixaban medicinali anticoagulanti orali per uso a lungo termine (NAO: nuovi anticoagulanti orali). Ci sono, inoltre, altri anticoagulanti chiamati eparine che possono essere impiegati solo tramite iniezione e sono utilizzati per un breve periodo.
Gli anticoagulanti possono essere usati per la prevenzione dell’ictus in caso di:

  • fibrillazione atriale
  • persone a rischio di formazione di coaguli (trombosi venosa profonda) nelle vene delle gambe (arti inferiori) per l'immobilità causata da un precedente ictus o da altra causa (tumori)

Se la pressione arteriosa risulta alta, possono essere somministrati farmaci per abbassarla. I medicinali comunemente usati includono:

  • diuretici tiazidici
  • inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori)
  • calcio-antagonisti
  • beta-bloccanti
  • antagonisti del recettore dell'angiotensina II (o sartani)
  • vasodilatatori ad azione diretta

Se il livello di colesterolo nel sangue è troppo elevato, possono essere somministrati medicinali denominati statine. Si tratta di sostanze che riducono il livello di colesterolo nel sangue bloccando l’enzima che lo produce presente nel fegato.

Alcuni ictus ischemici sono causati dalla riduzione dell’ampiezza della carotide, arteria del collo che porta sangue al cervello. Tale restringimento, chiamato stenosi, è causato dalla formazione di uno, o più, ispessimenti nella parete dell’arteria. Se la stenosi carotidea è particolarmente grave, è necessario un intervento chirurgico per ridurla e allargare l’arteria. Si esegue tramite una tecnica chiamata endoarteriectomia carotidea che consiste nell’incisione dell’arteria carotide per rimuovere la/le placche.

Cura dell’ictus emorragico

Come per l’ictus ischemico, anche in caso di ictus emorragico sono somministrati medicinali, come gli ACE-inibitori, per abbassare la pressione arteriosa e prevenire ulteriori ictus. Se la persona colpita dall’ictus faceva precedentemente uso di anti-coagulanti, può essere necessario somministrare farmaci che ne invertano gli effetti, riducendo il rischio di peggioramento dell’emorragia.

Per rimuovere il sangue dal cervello e riparare i vasi sanguigni si ricorre alla chirurgia d’urgenza. In genere, in questi casi si procede con la craniotomia: consiste nella rimozione di una sezione del cranio per permettere al chirurgo di accedere alla zona del sanguinamento. Il chirurgo ripara l’arteria danneggiata e si assicura che non vi siano coaguli di sangue che possano impedire l’afflusso di sangue al cervello. Fermata l’emorragia, la parte della scatola cranica rimossa viene sostituita da una placca metallica.

Cure di supporto

In aggiunta alle terapie già illustrate, può essere necessario ricorrere a ulteriori cure a breve termine per risolvere alcuni dei problemi che affliggono le persone che hanno avuto un ictus. Tra queste:

  • alimentazione, mediante il sondino naso-gastrico in caso di difficoltà a deglutire (disfagia)
  • integrazione di sostanze nutritive, in caso di malnutrizione
  • liquidi, somministrati direttamente per via endovenosa in caso di rischio di disidratazione
  • ossigeno, fornito tramite tubicini nasali o mascherina in caso di bassi livelli di ossigeno nel sangue

Prevenzione

Alcuni rilevanti fattori di rischio per l’ictus non sono modificabili. Essi includono:

  • età, è più probabile avere un ictus dopo i 65 anni
  • storia familiare, se un parente di primo grado (genitori, fratelli o sorelle, figli) ha avuto un ictus in giovane età (prima dei 55 anni), il rischio di esserne colpiti è più alto
  • storia medica personale, se nel corso della vita si è già avuto un ictus, un TIA o una cardiopatia ischemica, il rischio di avere un ictus è più elevato

È comunque possibile contrastare efficacemente l’insorgenza di ictus o il verificarsi di un secondo episodio modificando il proprio stile di vita, prevenendo la formazione di depositi di lipidi e colesterolo nelle arterie (placche aterosclerotiche) e mantenendo la pressione arteriosa al di sotto dei valori di 140/90 mmHg (leggi la Bufala). Dal momento che anche il battito del cuore irregolare, (fibrillazione atriale) può aumentare in modo significativo il rischio di ictus, coloro che ne soffrono dovrebbero consultare lo specialista per valutare l’opportunità, o meno, di prendere farmaci anticoagulanti che riducano la probabilità che ciò avvenga.

Alimentazione

Una alimentazione varia e bilanciata, fatta di porzioni modeste, con scarso consumo di grassi saturi e colesterolo, povera di sale e di zuccheri, ricca di verdura e frutta, cereali integrali, legumi e pesce diminuisce il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. Frutta e verdura sono ricche di vitamine, minerali e fibre, e aiutano a mantenere il corpo in buona salute. L’ideale è mangiare ogni giorno almeno cinque porzioni da 80g di frutta e verdura.
Un importante fattore di rischio per la comparsa delle malattie cardiovascolari è costituito dal colesterolo, di cui esistono due tipi:

  • con lipoproteine a bassa densità (LDL), composte principalmente da grasso e da una piccola quantità di proteine; questo tipo di colesterolo si deposita nella parete delle arterie e le può ostruire quindi, spesso, è definito "colesterolo aterogeno" o “colesterolo cattivo”
  • con lipoproteine ad alta densità (HDL), composte principalmente da proteine più una piccola quantità di grasso; questo tipo di colesterolo non si deposita nelle arterie quindi, spesso, è definito "colesterolo buono"

L'aumento del colesterolo LDL è favorito dall'assunzione di cibi contenenti grassi saturi e colesterolo, quali:

  • insaccati, carni rosse e carni grasse, lardo e pancetta
  • burro e panna
  • rosso d’uovo (tuorlo)
  • formaggi
  • dolci e biscotti
  • cibi che contengono olio di palma o di cocco (ricchi di grassi saturi)

Invece, includere nell'alimentazione grassi polinsaturi diminuisce i livelli di colesterolo nel sangue e aumenta quelli del colesterolo HDL, aiutando a ridurre le placche aterosclerotiche delle arterie. Cibi ricchi di grassi polinsaturi includono:

  • pesce azzurro
  • avocado
  • noci e semi
  • olio di semi di girasole e di colza

L'olio extravergine d’oliva è ricco di grassi monoinsaturi; anche i grassi monoinsaturi hanno la peculiarità di abbassare i livelli di colesterolo LDL e di aumentare quelli del colesterolo HDL.

Ricordiamo comunque che i grassi sono molto calorici, pertanto se ne raccomanda l'uso in quantità moderata.

Fumo

Il fumo costituisce uno dei principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari, poiché causa arteriosclerosi e ipertensione arteriosa. Il fumo aumenta in maniera significativa il rischio di avere un ictus, poiché restringe le arterie e rende più probabile la formazione di coaguli. Smettendo di fumare si riduce la probabilità che possa verificarsi.

Esiste in Italia un Telefono Verde contro il Fumo (TVF): 800 554 088, servizio nazionale anonimo e gratuito che svolge attività di consulenza sulle problematiche legate al fenomeno del tabagismo (per maggiori informazioni consultare il sito del Telefono Verde contro il fumo dell'Istituto Superiore di Sanità).

Pressione arteriosa elevata (Ipertensione arteriosa)

Una pressione arteriosa costantemente elevata (ipertensione arteriosa) può sottoporre il cuore ad uno sforzo eccessivo, aumentando il rischio di infarto. L'ipertensione arteriosa può essere ridotta moderando il consumo di bevande alcoliche, riducendo il peso e mantenendolo nella norma, effettuando una regolare e quotidiana attività fisica e seguendo un’alimentazione varia e bilanciata, con porzioni modeste, povera di sale, grassi saturi, colesterolo e zuccheri. Il sale fa aumentare la pressione arteriosa ed è, quindi, consigliato usarne poco, sia per cucinare che per condire, meno di 5g (circa un cucchiaino da tè) al giorno, considerando anche il sale contenuto negli alimenti confezionati.

Alcol

L’alcol non contiene alcuna vitamina o altro nutriente, dà soltanto calorie. Bere vino o altri alcolici regolarmente fa aumentare la pressione e il peso. Sia gli uomini sia le donne non dovrebbero bere più di 14 unità alcoliche a settimana (negli uomini si raccomanda di non bere più di due bicchieri di vino nell'intera giornata, nelle donne, un solo bicchiere). Se si bevono 14 unità alcoliche a settimana sarebbe meglio che fossero distribuite in tre o più giorni, e che accompagnino il pasto.

Un eccesso nel consumo di alcolici può portare all'aumento della pressione arteriosa (ipertensione) e ad un battito cardiaco irregolare (fibrillazione atriale): entrambi questi fattori possono aumentare il rischio di avere un ictus.

Peso

Il sovrappeso costringe il cuore a lavorare di più per far circolare il sangue nel corpo, e questo può causare l’aumento della pressione arteriosa.
Se si è in sovrappeso o si è obesi, perdere anche pochi chili può fare una grande differenza nei valori della pressione arteriosa e nella salute in generale.

Esercizio fisico

Mantenersi attivi e praticare regolarmente l’attività fisica abbassa la pressione mantenendo cuore e vasi sanguigni in buone condizioni. L’attività fisica regolare aiuta, inoltre, a perdere peso, a ridurre la pressione arteriosa e a controllare la tensione emotiva.

Sono raccomandate attività a basso impatto come camminare, nuotare e andare in bicicletta. Attività più impegnative, come il calcio e il tennis potrebbero non essere indicate; è bene consultare il proprio medico per effettuare scelte adatte al proprio stato di salute.

Se si è in fase di convalescenza dopo un ictus, è opportuno discutere con il medico il piano di attività fisica cui potersi dedicare. Infatti, potrebbe non essere possibile svolgerla nelle prime settimane o nei primi mesi dopo l’ictus, ma dovrebbe essere fattibile iniziare a fare degli esercizi una volta che la riabilitazione sia a buon punto.

Controllare lo stress

Evitare lo stress inutile e imparare le tecniche per affrontare e gestire lo stress di tutti i giorni.

Vivere con

I danni al cervello causati dall'ictus possono essere estesi; sebbene alcune persone si riprendano velocemente, altre hanno bisogno di supporto a lungo termine per gestire le difficoltà e riacquistare maggior indipendenza. Il percorso di recupero (riabilitazione) è specifico e dipende dai disturbi (sintomi) e dalla loro gravità. Spesso inizia in ospedale per poi proseguire a casa o in clinica.

Il team di specialisti è indispensabile per aiutare il processo di riabilitazione: fisioterapisti, psicologi, terapisti occupazionali, logopedisti, infermieri specializzati e medici. Durante tale periodo è utile fissare degli obiettivi che aiutino la persona nella completa ripresa.

Occorre anche gestire i principali problemi psicologici che possono colpire le persone dopo un ictus:

  • depressione, molte persone sperimentano intense crisi di pianto e si sentono senza speranza ed esclusi dalle attività sociali
  • ansia, senso di paura e insicurezza accompagnato da attacchi di panico

Sono comuni anche sentimenti quali rabbia, frustrazione e smarrimento.
La persona colpita da un ictus dovrebbe ricevere una valutazione psicologica dal team di assistenza sanitaria per verificare se siano presenti eventuali problemi emotivi.

È importante fornire al malato consigli mirati ad affrontare meglio l'impatto psicologico dell’ictus. In particolare, l’effetto che potrebbe avere sulle relazioni con gli altri componenti della famiglia e con il partner. È desiderabile che siano effettuate valutazioni a intervalli regolari di tempo per verificare l’eventuale insorgenza di problemi di natura psicologica.

Questi problemi possono risolversi col tempo, ma se sono gravi o durano a lungo, il medico generico potrebbe suggerire di rivolgersi a specialisti esperti in tale campo (psichiatri o psicologi clinici).

Farmaci e terapie psicologiche (quali il counselling o la terapia cognitivo-comportamentale) sono d’aiuto. La terapia cognitivo-comportamentale mira a cambiare il modo di vedere le cose, inducendo e incoraggiando stati d’animo positivi.

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