Introduzione

Asma

L'asma è una diffusa malattia respiratoria che persiste nel tempo (cronica) ed è caratterizzata da restringimento e eccessiva reattività dei bronchi. Può causare tosse, respiro sibilante, senso di costrizione al torace e sensazione di “fame d’aria” (dispnea).

È una malattia complessa, in cui giocano un ruolo importante sia fattori genetici, sia ambientali (Video). La gravità dei disturbi (sintomi) che determina varia da persona a persona.

Nella maggior parte dei casi l’asma può essere tenuta sotto controllo in maniera continuativa, sebbene alcuni individui possano soffrire di disturbi più persistenti.
I sintomi dell'asma possono peggiorare sia in maniera graduale, sia all’improvviso. Tale situazione è nota come attacco d'asma, anche se i medici usano qualche volta il termine esacerbazione.
Attacchi gravi possono richiedere il ricovero ospedaliero e, in casi non frequenti, possono mettere in pericolo la vita, soprattutto se l’asma non è curata in modo adeguato.
Qualora si sospetti di soffrire di asma o si abbia difficoltà a tenerla sotto controllo è importante consultare subito il proprio medico, o un ambulatorio specialistico di riferimento.

L'asma è causata dall’infiammazione cronica delle vie aeree, associata ad un aumento della reattività dei bronchi ad alcuni stimoli provenienti dall’interno dell’organismo o dall’esterno. Quando entra in contatto con essi, la muscolatura liscia che circonda i bronchi si contrae provocando il restringimento delle vie aeree.
Tale situazione è aggravata dall’aumento della produzione di un muco vischioso (catarro) che contribuisce ad ostruirne ulteriormente l’ampiezza.

Comuni fattori ambientali che possono causare un attacco di asma nelle persone predisposte comprendono gli acari della polvere, i peli di animali, i pollini delle piante, le muffe; altri fattori di rischio includono l’esposizione al fumo di tabacco (anche passivo), fattori climatici tra cui la nebbia, l’inquinamento atmosferico, l’esercizio fisico, le infezioni virali.

Tra i fattori di rischio legati a condizioni soggettive sono stati individuati: squilibri nutrizionali, obesità, squilibri ormonali, familiarità (vale a dire l’avere nella propria famiglia delle persone con l’asma).
Una crisi d’asma può anche essere scatenata da sostanze (allergeni o sostanze chimiche) respirate (inalate) sul luogo di lavoro. In questo caso, è importante segnalare al medico se i sintomi peggiorano nell’ambiente di lavoro e migliorano al di fuori.

Il motivo per cui alcune persone sviluppino l'asma non è ancora del tutto chiaro, sebbene sia nota la maggiore probabilità di esserne colpiti se in famiglia sono presenti persone che già ne soffrono.
L'asma si può presentare a qualsiasi età, anche nei bambini piccoli e nelle persone anziane. È una delle malattie più diffuse al mondo ed è considerata in aumento: in Italia stime della prima decade degli anni 2000 indicano che circa il 6.6% della popolazione italiana soffre di asma (Viscardi et al. 2013).

Non esistono, ad oggi, trattamenti risolutivi per questa malattia, ma è possibile controllarne il decorso perseguendo soprattutto due obiettivi:

  • prevenire e alleviare i disturbi (sintomi)
  • evitare il verificarsi degli attacchi

Per la maggior parte delle persone, la cura comporterà l'assunzione di farmaci in maniera occasionale o, più frequentemente, in maniera giornaliera. In ogni caso è anche molto importante conoscere ed evitare i possibili fattori scatenanti, nonché essere in grado di riconoscere il peggioramento dei disturbi (sintomi) e sapere come comportarsi.

Per molte persone, l'asma è una condizione che dura nel tempo (cronica), in particolare se si sviluppa in età adulta.
I disturbi (sintomi) sono, in genere, controllabili e reversibili con le cure, anche se alcune persone con asma di lunga durata possono andare incontro a cambiamenti stabili delle loro vie respiratorie (restringimento permanente) e, quindi, a problemi più persistenti.
Nei bambini l’asma può scomparire o migliorare durante l'adolescenza, ma può ripresentarsi più tardi nel corso della vita. L’asma infantile moderata o grave ha più possibilità di manifestarsi nuovamente con il passare degli anni.

Sintomi

I disturbi (sintomi) provocati dall'asma possono variare da lievi a gravi. La maggior parte delle persone ne soffre in modo occasionale; altre, in maniera quasi continuativa. Essi includono:

  • dispnea (sensazione fastidiosa di “fame d’aria)
  • respiro sibilante
  • fiato corto
  • costrizione al petto, simile alla sensazione di una fascia che costringe il torace
  • tosse

In genere, peggiorano durante la notte e nelle prime ore del mattino, in particolare se la malattia non è curata. Possono anche presentarsi, o aggravarsi, in seguito all’esercizio fisico, all'esposizione a sostanze in grado di provocare allergie (allergene), a prodotti irritanti, a cambiamenti del tempo.

La situazione in cui i disturbi provocati dall’asma si aggravano significativamente è nota come attacco d'asma o asma acuto.
Gli attacchi di asma spesso si sviluppano lentamente, a volte impiegando un paio di giorni o più per divenire gravi, sebbene in alcune persone compaiano improvvisamente in modo intenso.
È importante sapere riconoscere in anticipo gli attacchi in modo da prendere subito i provvedimenti necessari. Durante una crisi acuta, infatti, i disturbi possono peggiorare e le cure normalmente utilizzate possono non essere più efficaci come di consueto.

I sintomi di un attacco d'asma particolarmente grave possono includere:

  • fame d’aria (dispnea), tosse e senso di costrizione al torace che diventano gravi e costanti
  • respiro “corto” e insufficiente a consentire lo svolgimento delle normali attività (mangiare, parlare o dormire)
  • respirazione accelerata
  • battito del cuore accelerato
  • sensazione di sonnolenza, stanchezza o vertigini
  • labbra e dita di colore blu (cianotiche)

Se si pensa di avere un grave attacco d’asma e se ci si trova di fronte ad una persona con una crisi in corso, è necessario chiamare immediatamente il numero telefonico di emergenza 118 (o 112) per ricevere una rapida assistenza.

Cause

L’asma è una malattia complessa e, ad oggi, non sono ancora chiare le cause che la determinano. Sono stati identificati numerosi fattori di rischio coinvolti nel suo sviluppo e nel peggioramento dei disturbi (sintomi).

Come già accennato, sia fattori genetici, sia fattori ambientali possono interagire tra loro e provocare la malattia e le sue manifestazioni. Un ruolo primario, per esempio, è stato assegnato al fumo di tabacco, mentre una teoria nota come ipotesi dell’igiene mette in relazione livelli di igiene sempre crescenti con la maggiore diffusione dell’asma: secondo questa teoria, la minore esposizione ai microbi produrrebbe conseguenze sul sistema immunitario che provocherebbero delle reazioni di tipo allergico.

Sebbene ad oggi non siano state acquisite prove sufficienti per associare uno o più dei fattori citati alla comparsa dell’asma, esistono evidenze sul ruolo svolto da stimoli ambientali irritanti (polvere, aria fredda, umidità, fumo, odori) nello scatenare o aggravare i disturbi (sintomi).

Anche se le cause dell’asma non sono completamente note, sono stati identificate una serie di condizioni che possono aumentare la probabilità di ammalarsi. Esse includono:

  • avere familiari già malati di asma (storia familiare) o di altre malattie allergiche correlate (note come condizioni atopiche) come l'eczema, le allergie alimentari o la rinite allergica
  • soffrire di un’altra condizione allergica (atopia)
  • aver sofferto di bronchiolite da bambino (una infezione polmonare infantile piuttosto diffusa)
  • essere esposti al fumo di tabacco durante l’infanzia, in particolare se la madre ha fumato anche durante la gravidanza
  • essere nati prima del termine naturale della gravidanza (prematuri) soprattutto se è stato necessario l'utilizzo di una respirazione assistita
  • avere un basso peso alla nascita a causa di una crescita limitata all'interno del grembo materno

Nelle persone che soffrono di asma, le vie respiratorie (bronchi) sono infiammate e più sensibili e reattive del normale. Questo implica la loro ostruzione in risposta a stimoli interni ed esterni, dovuta alla contrazione eccessiva dei muscoli lisci che le circondano ed all’aumento della produzione di muco denso e vischioso (catarro).

Sono stati identificati numerosi stimoli che possono concorrere allo scatenamento dei sintomi di asma:

  • infezioni del tratto respiratorio, in particolare quelle che colpiscono le vie respiratorie superiori, come il raffreddore e l'influenza
  • sostanze in grado di causare reazioni allergiche in persone predisposte se inalate (allergeni inalanti ambientali) come pollini, acari della polvere, peli o piume di origine animale. Allergeni alimentari assunti con alcuni cibi (ad esempio, noci, arachidi, latte, crostacei, ecc.)
  • sostanze irritanti presenti nell'aria tra cui il fumo di sigaretta, fumi chimici e l'inquinamento atmosferico
  • farmaci, in particolare la classe di antidolorifici chiamati farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) che comprende, ad esempio, l'aspirina e l’ibuprofene; medicinali beta-bloccanti utilizzati, in genere, in caso di pressione alta o in alcuni casi di malattie cardiache
  • emozioni, tra cui lo stress o la risata prolungata
  • alimenti contenenti solfiti, sostanze presenti in natura che si trovano in alcuni cibi e bevande, come il succo concentrato di frutta, la marmellata, i gamberi e molti cibi precotti o trasformati/conservati
  • le condizioni atmosferiche, tra cui improvvisi cambiamenti di temperatura, aria fredda, giornate di vento, temporali, cattiva qualità dell'aria, giornate calde e umide, nebbia
  • condizioni interne all’abitazione, muffa o umidità, prodotti chimici presenti in mobili, vernici, rivestimenti del pavimento (moquette)
  • esercizio fisico

La conoscenza, da parte della persona asmatica, degli elementi che scatenano i disturbi le consente di evitarli e di ridurre la possibilità che possano verificarsi nuovi attacchi. In alcuni casi, l'asma è associata a sostanze presenti nell’ambiente di lavoro ed è, quindi, definita asma professionale.

Alcune delle cause comunemente note di asma professionale comprendono l'esposizione a:

  • isocianati (prodotti chimici che spesso si trovano in vernici spray)
  • polvere di farina e grano
  • colofonia (una resina vegetale originata dalla distillazione delle trementine e che si ritrova spesso nei fumi di saldatura)
  • lattice
  • animali
  • polvere di legno

Di conseguenza, alcune professioni associate allo sviluppo dell’asma includono i verniciatori che utilizzano vernici spray, i fornai e i pasticceri, gli infermieri, i lavoratori a contatto con sostanze chimiche, i saldatori, i professionisti che lavorano con gli animali, gli operai impiegati nella trasformazione dei prodotti alimentari, i lavoratori del legno.

Diagnosi

Se compaiono disturbi di tipo asmatico, è opportuno rivolgersi rapidamente al proprio medico di famiglia per avviare il percorso di accertamento della malattia (percorso diagnostico) che potrà svolgersi, se necessario, anche presso strutture specializzate. È importante che l’asma sia scoperta più velocemente possibile, per evitare danni irreversibili alle vie respiratorie.

Il suo accertamento (diagnosi) si basa essenzialmente sulla identificazione dei disturbi respiratori, sull’esclusione di altre malattie acute o croniche e sulla valutazione della riduzione del flusso respiratorio e della funzionalità dei polmoni.

Il primo passo, di solito, consiste nel raccogliere la cosiddetta storia clinica ponendo una serie di domande dettagliate sul tipo di disturbi presenti (quando sono comparsi, con che frequenza, in quale occasione), sulla eventuale presenza di altre manifestazioni allergiche (eczema, allergie provocate da sostanze inalate o da alimenti) spesso associate all'asma e sulla presenza, o meno, di familiari malati di asma.

Il passo successivo consiste nella visita medica e nell'esecuzione di alcuni esami strumentali come la spirometria, il test di reattività delle vie respiratorie, il test di verifica dello stato infiammatorio delle vie respiratorie.

La diagnosi di asma può essere particolarmente difficile nei bambini, poiché altre malattie possono provocare disturbi simili e alcuni esami strumentali non sempre sono appropriati, o applicabili, nel bambino.

Spirometria

La spirometria è un test effettuato per valutare la funzionalità dei polmoni. Consiste nel fare un profondo respiro (inspirazione) e poi soffiare l’aria fuori dai polmoni (espirare), il più velocemente possibile, attraverso un boccaglio collegato a una macchina chiamata spirometro. Essa registra due misure: il volume di aria soffiato nel primo secondo di espirazione (volume espiratorio forzato per secondo, o VEF1) e la quantità totale di aria espirata (la capacità vitale forzata o CVF).

Spesso il test è ripetuto un paio di volte per ottenere una misurazione più accurata.

Al termine della prova, i valori ottenuti sono confrontati con quelli considerati normali per le persone della stessa età, sesso e altezza (valori di riferimento). Il risultato ottenuto dalla valutazione evidenzia se le vie respiratorie sono, o meno, ostruite.

Test di reversibilità

Alcune volte, dopo aver eseguito un primo test con lo spirometro, sono somministrati dei farmaci broncodilatatori e, dopo pochi minuti, viene effettuata un’altra misurazione. Questo tipo di esame, noto come “test di reversibilità”, è utile per distinguere l'asma da altre malattie polmonari, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), e per verificare se l’impiego del farmaco migliora la funzionalità dei polmoni.
Infatti, la caratteristica fondamentale che distingue l’asma dalla BPCO è la reversibilità completa o quasi completa dell’ostruzione bronchiale dopo la somministrazione di broncodilatatori. Poiché tale reversibilità non si osserva nella BPCO, è possibile con questo test effettuare una diagnosi differenziale.

Per valutare la presenza di asma correlata al lavoro (asma professionale), il medico può chiedere alla persona asmatica di misurare il cosiddetto picco di flusso espiratorio sia sul posto di lavoro che al di fuori. Il picco di flusso espiratorio (PEF) è un test che misura la velocità di espirazione (espulsione dell'aria) dopo una completa inspirazione. Può essere rilevato grazie ad un piccolo dispositivo portatile e quindi eseguito anche in casa o nell’ambiente di lavoro. Sulla base del risultato il medico potrà chiedere la consulenza di specialisti per accertare la presenza di un’asma professionale.

Altri test

In alcuni casi possono essere necessari esami più approfonditi per accertare (diagnosticare) l’asma. Essi comprendono:

Reattività delle vie respiratorie

Il test misura come le vie respiratorie reagiscono entrando in contatto con un fattore stimolante.
Consiste nel respirare un farmaco che, in presenza di asma, irrita o restringe le vie respiratorie provocando, così, una lieve diminuzione della quantità di aria soffiata con forza nello spirometro (volume espiratorio forzato, VFE1). In assenza di asma le vie respiratorie non reagiscono al farmaco inalato.
Spesso, il test comporta l'inalazione, in successive somministrazioni, di quantità progressivamente crescenti del farmaco stimolante. La misurazione del volume espiratorio forzato (FEV1) è effettuata tra una somministrazione e l’altra per determinare quale sia la dose di farmaco in grado di provocare una reazione (soglia di risposta al farmaco). In alcuni casi si usa lo sforzo fisico come agente scatenante.

Verifica dello stato infiammatorio delle vie aeree

Per verificare la presenza di infiammazione delle vie respiratorie si può ricorrere ad un altro test che può essere eseguito in due modi:

  • esame del muco – è possibile prelevare un campione di muco (catarro) per esaminarlo alla ricerca di segni di infiammazione nelle vie aeree
  • determinazione della concentrazione di ossido nitrico - si può misurare il livello di ossido nitrico presente nell’aria emessa dai polmoni (espirazione) utilizzando un apposito apparecchio; un elevato livello di ossido nitrico può essere un segno di infiammazione delle vie aeree

Prove allergiche

Un test cutaneo e/o un esame del sangue possono confermare se l'asma è associata a specifiche allergie causate da sostanze inalate come, ad esempio, quelle provocate dagli acari della polvere, da pollini o alimenti.

Alcuni test possono anche essere effettuati per verificare se si è allergici o sensibili a determinate sostanze note per causare l’asma professionale.

Terapia

Nella maggior parte delle persone, i farmaci e l’eliminazione dei fattori scatenanti consentono di tenere l’asma sotto controllo senza ripercussioni sulla qualità della vita.
È importante che lo schema di cura (terapia) sia fornito dal medico curante e/o dallo specialista sulla base delle caratteristiche della malattia e della persona coinvolta. La valutazione periodica dell’efficacia della cura, o del peggioramento dei disturbi, permette al medico curante di modificare la cura sulla base della intensità dei disturbi.
La terapia si avvale di diverse classi di farmaci:

  • broncodilatatori: agiscono sulla muscolatura liscia dei bronchi inducendo la loro dilatazione
  • glucocorticoidi antinfiammatori: riducono lo stato infiammatorio

Tali farmaci sono somministrati prevalentemente per via inalatoria da soli o in combinazione.
I principali farmaci broncodilatatori si distinguono per la loro rapidità e durata di azione. Alcuni broncodilatatori, ad azione rapida e di breve durata come, ad esempio, il salbutamolo, sono impiegati prevalentemente nel trattamento degli attacchi acuti; altri, invece, per evitare la loro ricomparsa.
Se l’asma è ben controllata con una cura a lungo termine, l’utilizzo del broncodilatatore ad azione rapida non è necessario. Il suo impiego per più di 2-3 volte la settimana indica la necessità di consultare il medico curante per modificare la cura.

I farmaci glucocorticoidi (antinfiammatori) per via inalatoria sono utilizzati spesso in associazione con i broncodilatatori per la cura a lungo termine. In alcuni casi di fallimento della terapia inalatoria (sospensione della terapia su iniziativa del paziente, eventi infettivi, casi in cui il controllo della malattia a lungo termine risulta difficile) il medico specialista può prescriverne l’assunzione per bocca (via orale). L’impiego di questi farmaci, le dosi e la durata della cura devono sempre essere prescritti e seguiti dal medico specialista.

La cura dell’asma può prevedere anche l’uso dei cosiddetti antagonisti recettoriali dei leucotrieni, della teofillina o, in casi particolari, di corticosteroidi orali o per via iniettiva, di farmaci biologici (omalizumab ) o di interventi di piccola chirurgia locale (termoplasticabronchiale).

Assunzione di farmaci attraverso dispositivi inalatori

Inalatori

I farmaci per l'asma, di solito, sono somministrati grazie ad appositi dispositivi che fanno arrivare il medicinale direttamente nei polmoni attraverso l’inspirazione. Si tratta, quindi, di un modo efficace per curare la malattia.
Ogni inalatore funziona in modo leggermente diverso. Il medico di famiglia, o il personale del centro di riferimento che segue la persona asmatica, spiegherà come usarlo e fornirà consigli utili per il suo impiego anche qualora si tratti di bambini. L’inalatore dovrebbe essere controllato almeno una volta all'anno.

Alcuni inalatori sono contenitori pressurizzati come il deodorante personale o un deodorante per ambienti. Per usarli, si preme l'inalatore mentre si inspira, in modo che il vapore contenente il farmaco possa arrivare direttamente ai polmoni.
Altri tipi, invece, non sono pressurizzati ma contengono il farmaco in forma di polvere. Di solito, il medicinale è inserito in una capsula che viene perforata quando si aziona l'inalatore. Non è possibile utilizzare un distanziatore con questi inalatori e, a differenza delle bombolette pressurizzate, la polvere deve essere inalata rapidamente e con forza per raggiungere i polmoni.

Distanziatori

Gli inalatori pressurizzati funzionano meglio se si utilizza un distanziatore tra l’inalatore e la bocca. Il distanziatore è un contenitore vuoto, di plastica o metallo, con un boccaglio da mettere in bocca, da una parte, e un foro per l'inalatore, dall'altra.
Per rendere più facile l’assunzione della medicina nei bambini di età inferiore ai tre anni, il distanziatore non è collegato ad un boccaglio ma ad una maschera che copre naso e bocca.

Quando si utilizza un distanziatore, la sostanza vaporizzata dall’inalatore è rilasciata nel contenitore da cui, lentamente e progressivamente, deve essere inspirata fino a che i polmoni ne siano pieni. A questo punto è necessario trattenere il respiro per dare il tempo al vapore di essere assorbito completamente dai polmoni.
Il farmaco assunto in questo modo è più efficace perché raggiunge i polmoni in maggior quantità. La quota che resta in bocca o è ingerita, infatti, è trascurabile e ciò riduce anche il rischio che si verifichino effetti indesiderati quali, ad esempio, infezioni da candida in bocca o in gola.

I distanziatori possono essere molto utili anche per quelle persone che trovano difficile usare gli inalatori come, ad esempio, i bambini piccoli e gli anziani.
Inoltre, per la loro capacità di migliorare la distribuzione del farmaco nei polmoni, il loro impiego regolare è preferito anche per le persone che sanno usare bene gli inalatori, in particolare per l’assunzione di farmaci a scopo preventivo.

Farmaci inalatori per il rapido sollievo dei disturbi (sintomi)

Si tratta di farmaci dispensati attraverso un inalatore che, di solito, contiene un medicinale chiamato beta2-agonista ad azione breve.
Agisce rilassando i muscoli contratti che circondano le vie aeree e determinano una diminuzione del flusso di aria che entra ed esce dai polmoni. Con la loro somministrazione le vie aeree si allargano di nuovo, rendendo così possibile una normale respirazione.

Questi medicinali agiscono per risolvere rapidamente i disturbi causati dall’asma ma non riducono l'infiammazione delle vie aeree e, quindi, non servono per migliorare l’asma nel lungo termine.
Esempi di farmaci che agiscono sui disturbi (sintomatici) sono il salbutamolo e la terbutalina. Sono medicinali generalmente sicuri e con pochi effetti collaterali, a meno che non se ne faccia un uso eccessivo. Dovrebbero essere utilizzati raramente se l’asma è ben controllata. Chiunque abbia bisogno di usarli da tre a più volte alla settimana dovrebbe riconsiderare il piano di cura con il proprio medico.
Tutte le persone asmatiche dovrebbero sempre avere a disposizione un inalatore contenente un medicinale in grado di risolvere rapidamente il restringimento delle vie aeree.

Farmaci inalatori a scopo preventivo

Somministrati attraverso un inalatore, questi medicinali hanno una funzione preventiva, aiutano a ridurre nel corso del tempo lo stato di infiammazione e di sensibilità delle vie aeree, riducendo così le probabilità che possa verificarsi un attacco di asma.
Per questo motivo devono essere utilizzati regolarmente (in genere due volte o, in certi casi, solo una volta al giorno) e per un tempo indeterminato al fine di mantenere l'asma sotto controllo.
In genere, i benefici della cura a lungo termine risultano evidenti dopo un certo periodo di tempo durante il quale il malato, se ne ha bisogno, può ricorrere all’uso dell’inalatore a breve durata d’azione.

Esempi di farmaci preventivi per l’asma includono i cosiddetti farmaci corticosteroidi. Ne sono esempi: il beclometasone, la budesonide, il fluticasone, la ciclesonide e il mometasone.
Il trattamento preventivo deve essere intrapreso e mantenuto in presenza di crisi asmatiche frequenti o quando sia necessario utilizzare l’inalatore a breve durata d’azione più di due volte a settimana. Se l'asma non risponde alla cura iniziale, la dose di farmaco preventivo può essere aumentata in accordo con il medico curante.
Il trattamento cronico con corticosteroidi assunti per via inalatoria può, a volte, causare una infezione fungina lieve (candida o mughetto) della bocca e della gola, prevenibile sciacquandosi la bocca con cura dopo l'inalazione di ogni dose.
L'uso di un distanziatore riduce questo rischio. Il fumo può ridurre l’efficacia degli inalatori a scopo preventivo.

Farmaci inalatori sintomatici a lunga durata d'azione

Qualora la sola terapia preventiva non riesca a controllare i sintomi della malattia, può essere completata con la somministrazione di broncodilatatori a lunga durata di azione, i cosiddetti beta2-agonisti a lunga durata di azione o LABA, per via inalatoria.

Questi farmaci funzionano allo stesso modo dei broncodilatatori a breve durata d'azione anche se impiegano un po' più di tempo ad agire. I loro effetti, però, possono durare fino a 12 ore. Ciò significa che il loro uso ogni 12 ore fornisce una copertura di 24 ore.
L’impiego regolare di farmaci sintomatici a lunga durata d'azione può anche contribuire a ridurre il dosaggio del farmaco preventivo necessario per controllare l'asma.

Esempi di farmaci a lunga durata d'azione comprendono il formoterolo, il salmeterolo, e, recentemente, il vilanterolo, sostanze che possono prolungare la propria azione fino a 24 ore.
Questi farmaci, però, non riducono l'infiammazione delle vie aeree ma alleviano solo i disturbi. Se non sono affiancati anche da farmaci preventivi, l’asma nel tempo potrebbe peggiorare senza che la persona malata se ne accorga, perché non avverte difficoltà a respirare, e potrebbe aumentare la probabilità che possa verificarsi un attacco d'asma grave e improvviso, potenzialmente pericoloso per la vita.

I farmaci sintomatici a lunga durata d'azione, quindi, dovrebbero sempre essere usati in combinazione con un farmaco preventivo e non si dovrebbe ricorrere ad un medicinale sintomatico da solo, se non per risolvere nell’immediato la comparsa di difficoltà respiratorie.
Per questo, la maggior parte dei farmaci sintomatici a lunga durata d’azione sono contenuti in inalatori che contengono anche uno steroide inalatorio (medicinale ad effetto preventivo). Esempi di inalatori in commercio contenenti la combinazione dei due farmaci includono i seguenti prodotti: Seretide, Symbicort, Inuver, Flutiformo e Relvar.

Altri farmaci ad uso preventivo

In caso di risposta insufficiente ai farmaci preventivi descritti in precedenza, la cura può essere integrata con altri farmaci complementari. Due possibili alternative includono:

  • antagonisti recettoriali dei leucotrieni, medicinali (di solito in forma di compressa) che bloccano la componente infiammatoria responsabile del restringimento delle vie aeree
  • teofilline, (di solito in forma di compressa) farmaci che aiutano a dilatare le vie aeree rilassando i muscoli che le costringono. Svolgono anche un’azione anti-infiammatoria relativamente debole

Steroidi per via orale

Se l’impiego dei farmaci preventivi per via inalatoria non ottiene i risultati attesi, può essere necessaria la somministrazione di corticosteroidi per bocca (via orale). Il cortisone appartiene a questa classe di medicinali. La cura con i corticosteroidi deve essere prescritta dal medico curante e/o dallo specialista. Assunti per via orale gli steroidi svolgono una potente azione preventiva sull’infiammazione e sono generalmente utilizzati in due modi:

  • per riprendere il controllo dell'asma, ad esempio nei casi in cui la cura di base non sia stata seguita, sia stata abbandonata o sia sopraggiunta un'infezione polmonare; in tali situazioni, i corticosteroidi sono somministrati per una o due settimane circa e poi interrotti
  • per controllare l’asma a lungo termine, qualora nonostante l’impiego di dosi massime di medicinali inalatori e di altri farmaci, il controllo dell’asma sia insufficiente. In questi casi, gli steroidi per via orale possono essere impiegati per periodi prolungati, o anche a tempo indeterminato, somministrando comunque le dosi massime dei farmaci inalatori in modo da facilitare, in futuro, il loro abbandono

L'uso a lungo termine di farmaci steroidi per bocca può causare effetti indesiderati (effetti collaterali) anche gravi. Per questa ragione devono essere usati solo dopo aver provato altre cure e dopo averne discusso i rischi e i benefici con il proprio medico.

Farmaci biologici

omalizumab è un anticorpo monoclonale che si lega ad alcune cellule del sistema immunitario, denominate IgE, impedendo loro di unirsi ad altre cellule, cosiddette mastociti e basofili, e di scatenare una crisi asmatica.
Questo farmaco è usato esclusivamente nei casi di asma allergica causata da sostanze presenti nell'aria tutto l’anno. È prescritto in centri specializzati in caso di disturbi persistenti, moderati o gravi, non controllabili con le cure tradizionali.

Termoplastica bronchiale

Sono ancora pochi i centri in Italia che usano questa nuova cura, indicata nelle persone colpite dalle forme più gravi di asma, che si affianca alle terapie farmacologiche attualmente disponibili.

La termoplastica bronchiale è una tecnica relativamente nuova. Utilizza una sonda a radiofrequenza che attraverso l’energia termica riduce la quantità di muscolo liscio responsabile del restringimento delle vie respiratorie. La procedura è effettuata in sedazione o in anestesia generale e, di solito, deve essere ripetuta per tre volte, con almeno tre settimane di intervallo tra l’una e l’altra.
I rischi ed i benefici a lungo termine di questa cura non sono ancora stati pienamente identificati e valutati e per questo motivo deve essere il medico specialista a prescriverla.

Effetti indesiderati (effetti collaterali) delle cure

Farmaci sintomatici e farmaci preventivi

I farmaci sintomatici sono sicuri ed efficaci e hanno pochi effetti indesiderati (effetti collaterali) purchè non se ne faccia un uso eccessivo. I principali effetti indesiderati includono un debole tremore alle mani, mal di testa e crampi muscolari. Di solito, si verificano solo con l’uso di alte dosi di inalatore sintomatico. In genere, durano pochi minuti.

I farmaci ad uso preventivo sono molto sicuri alle dosi corrette, mentre possono causare una serie di effetti collaterali quando sono utilizzati a dosi elevate e per periodi prolungati.
Il principale effetto indesiderato consiste in una infezione fungina della bocca o della gola (candidosi orale, mughetto) che si può associare a raucedine e mal di gola.
L’uso di un distanziatore può aiutare a prevenire questi effetti, come pure sciacquarsi la bocca o pulire i denti dopo aver usato l'inalatore.
Il medico curante, di solito, avverte della possibile comparsa di questi fastidi e prescrive la dose minima di farmaco efficace per curare l’asma.

Terapia complementare

I farmaci sintomatici a lunga e breve durata d'azione possono causare effetti indesiderati.

La teofillina in alcune persone può provocare nausea, vomito, tremori e battito cardiaco accelerato (palpitazioni). Questi effetti, in genere, possono essere evitati misurando periodicamente la concentrazione di teofillina nel sangue e adeguando la dose ai risultati delle analisi.

I recettori antagonisti dei leucotrieni possono causare effetti collaterali che includono dolori addominali e mal di testa.

Gli steroidi orali comportano dei rischi quando sono assunti per più di tre mesi consecutivi o se sono presi in più di tre o quattro cicli per anno.
Gli effetti collaterali possono includere:

  • osteoporosi (ossa fragili)
  • aumento della pressione sanguigna (ipertensione)
  • diabete
  • aumento dell'appetito, che porta a un aumento di peso
  • cataratta e glaucoma (disturbi agli occhi)
  • assottigliamento della pelle
  • comparsa di ecchimosi
  • debolezza muscolare

Con l'eccezione dell’aumento dell'appetito, molto comune nelle persone che prendono steroidi in compresse (via orale), la maggior parte di questi effetti indesiderati sono rari.
Tuttavia, è consigliabile controllare periodicamente quei possibili effetti collaterali non immediatamente evidenti come, ad esempio, la pressione alta, l’osteoporosi, il diabete e il glaucoma.
Per questo motivo tutti i trattamenti cronici devono essere assunti sotto il controllo del medico al quale va riferita la comparsa di eventuali disturbi non collegati all’asma di cui, comunque, va accertata la causa.

L’attacco di asma

Il piano di cura personalizzato potrebbe contenere anche indicazioni sui comportamenti da seguire in caso si verifichi un attacco asmatico.
Se dovessero comparire disturbi moderati o gravi è assolutamente necessario rivolgersi al pronto soccorso per un trattamento rapido.

Piano terapeutico personalizzato

Il piano terapeutico personalizzato include informazioni sui farmaci per l'asma, sui criteri per riconoscere rapidamente un peggioramento dei disturbi (sintomi) o un attacco d’asma, sui comportamenti da seguire in tali casi. Ogni persona asmatica dovrebbe riferirsi ad un centro specializzato per impostare insieme al medico la propria cura e per accertarne l’efficacia. A livello regionale sono state sviluppate delle linee guida che ottimizzano le cure in base alle caratteristiche del malato (Linee guida per la diagnosi e la cura delle allergopatie, Regione Toscana, 2017). A livello nazionale sono presenti iniziative per l’inquadramento e la cura dell’asma (Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma, GINA, aggiornamento 2017).

Prevenzione, Vivere con

L'asma può migliorare o peggiorare con fasi alterne. Ci possono essere periodi in cui i disturbi (sintomi) sono presenti, intervallati ad altri (che possono anche durare per diversi anni) in cui sono assenti.
Per aiutare a mantenere l'asma sotto controllo si possono mettere in pratica alcuni comportamenti:

Cura di sé

La cura di sé è una parte integrante della vita quotidiana della persona asmatica, consiste nell’assumersi la responsabilità della propria salute e del proprio benessere. Riguarda tutto ciò che si fa ogni giorno per rimanere in forma e mantenere una buona salute fisica e mentale, per prevenire nuove malattie, per evitare i disturbi acuti e per affrontare nel miglior modo possibile quelli più lievi o cronici.
Le persone che convivono con malattie croniche, come l’asma, possono beneficiare enormemente dal prendersi bene cura di se stessi. Possono, infatti, vivere più a lungo, godere di una migliore qualità di vita ed essere più attivi e autonomi.
Se a soffrire di asma è un bambino, deve essere incoraggiato, durante la sua crescita, a saper gestire la propria condizione imparando a conoscere i farmaci da utilizzare e a riconoscere per tempo la comparsa di un attacco di asma per saperlo affrontare adeguatamente.

Utilizzare bene i farmaci

È importante che il malato (adulto o bambino) prenda regolarmente i farmaci, anche in assenza di disturbi (sintomi), rispettando attentamente le indicazioni del medico curante.
Utilizzare un farmaco preventivo ogni giorno nel modo corretto aiuta a mantenere l'asma sotto controllo e contribuisce a prevenirne gli attacchi.
Nel caso di domande o dubbi sul medicinale che si sta usando o sui suoi effetti collaterali, è opportuno rivolgersi al proprio medico o al centro che gestisce la cura.

Controlli regolari

Essendo l'asma una malattia cronica, è necessario tenersi in contatto regolare con il medico curante. Sono consigliabili, sia per i bambini, sia per gli adulti, controlli periodici, almeno una volta all’anno, per assicurare che l’asma sia sotto controllo e che il trattamento prescritto sia sempre adeguato.
Una buona relazione con il proprio medico significa avere la possibilità di discutere serenamente dei disturbi (sintomi) e di eventuali dubbi o ansie. Quanto più si è conosciuti, tanto più si può essere aiutati.

Vaccinazioni

In presenza di asma accertata, è consigliabile sottoporsi ogni anno alla vaccinazione antinfluenzale perché ammalarsi di influenza può rendere più difficile tenere l’asma sotto controllo.
È consigliata anche la vaccinazione anti-pneumococcica poiché protegge da una grave polmonite già dopo una sola somministrazione.
I bambini che soffrono di asma dovranno essere vaccinati, come tutti gli altri bambini, secondo il loro calendario vaccinale.

Smettere di fumare

Se si è fumatori e si soffre di asma, si dovrebbe smettere di fumare riducendo così significativamente la gravità e la frequenza dei disturbi (sintomi). Il fumo, inoltre, può ridurre l'efficacia dei farmaci.
Coloro che non fumano, invece, devono evitare l’esposizione al fumo passivo di tabacco perché potrebbe scatenare gli attacchi di asma.
Quando un bambino soffre di asma, bisogna fare in modo che non sia esposto al fumo passivo di tabacco.

Vivere la normale vita quotidiana

Seguendo bene il piano di cura, l'asma non dovrebbe porre limiti alla vita quotidiana (e nemmeno al sonno) in alcun modo. Per raggiungere questo obiettivo è necessario concordare bene le cure con il medico curante, essere capaci di riconoscere quando l’asma non è sotto controllo e sapere come comportarsi in tale eventualità.

Sonno

I sintomi dell’asma spesso peggiorano di notte provocando attacchi di tosse e sensazione di costrizione del torace.
Un sonno disturbato influenza il comportamento, la concentrazione, il rendimento al lavoro o l’apprendimento a scuola, se il malato è un giovane. Se la cura prescritta dal medico è in grado di controllare i disturbi (sintomi) in maniera efficace, anche la qualità del sonno sarà migliore.

L’esercizio fisico

In alcuni casi, le persone che soffrono di asma sviluppano i disturbi (sintomi) solo durante l'esercizio fisico. Tuttavia, di solito, questo è il segnale che l'asma non è controllata bene.
Se i disturbi si manifestano durante o dopo l'esercizio fisico, è necessario informarne il medico affinché adegui la cura in modo tale da tenere sotto controllo la malattia.

La persona asmatica che pratichi un’attività fisica dovrebbe:

  • assicurarsi che le persone con cui si allena siano al corrente che soffre di asma
  • aumentare in maniera graduale l’attività fisica
  • tenere sempre a portata di mano l’inalatore per il sollievo immediato dei sintomi quando fa esercizio fisico
  • utilizzare l’inalatore per il sollievo immediato dei sintomi 15 minuti prima di iniziare la fase di riscaldamento
  • assicurarsi di svolgere la fase di riscaldamento e di raffreddamento in maniera completa
  • interrompere l’esercizio se si presentano i primi segnali di asma, utilizzare subito l'inalatore per il sollievo immediato dei sintomi e attendere di sentirsi meglio prima di ricominciare

Dieta

La maggior parte delle persone con l’asma può seguire una dieta sana e normale. Però se tra le cause della malattia sono state identificate anche allergie di origine alimentare, dovrà evitare gli alimenti coinvolti, come ad esempio latte vaccino, uova, pesce, crostacei, lieviti, noci, e alcuni coloranti e conservanti.

Conoscenza e consapevolezza dei fattori scatenanti

È importante identificare i possibili fattori in grado di scatenare l’asma tenendo nota di qualsiasi peggioramento dei disturbi (sintomi) o utilizzando uno strumento, il misuratore di picco di flusso, durante l'esposizione ai potenziali stimoli (vedi asma professionale).

Può essere difficile evitare alcuni fattori scatenanti, come l'inquinamento atmosferico, certe malattie e determinate condizioni meteorologiche. È, invece, possibile evitarne altri come gli acari della polvere, le spore fungine, peli e forfora di animali domestici e alimenti o farmaci. È opportuno assicurarsi che il medico curante sia a conoscenza e consideri adeguatamente i fattori scatenanti che la persona ha rilevato.

Complicazioni

Qualità di vita

Un’asma mal controllata può avere un effetto negativo sulla qualità della vita. Può causare:

  • affaticamento (stanchezza estrema)
  • riduzione delle capacità di lavoro o studio (performance) o assenza dal lavoro o da scuola
  • problemi psicologici, tra cui stress, ansia e depressione
  • interruzione dell’attività lavorativa o delle attività associate al tempo libero a causa di visite mediche non programmate
  • nei bambini, ritardi nella crescita o della pubertà

I bambini possono anche sentirsi esclusi dai loro compagni di scuola se non possono partecipare a giochi, attività sportive e sociali.

Complicazioni respiratorie

In rari casi, l'asma può comportare una serie di complicazioni respiratorie gravi, tra cui:

  • polmonite
  • afflosciamento parziale o totale del polmone (pneumotorace)
  • insufficienza respiratoria con riduzione dei livelli di ossigeno nel sangue e/o aumento dei livelli di anidride carbonica
  • stato asmatico (gravi attacchi di asma che non rispondono al trattamento prescritto)

Tutte queste complicazioni possono mettere in pericolo la vita e richiedono l’impiego immediato di cure mediche.

Morte

Anche se la maggior parte delle persone asmatiche è in grado di controllare efficacemente i propri disturbi (sintomi), l'asma può essere una condizione pericolosa per la vita.
Spesso, le persone che muoiono di asma muoiono a casa perché non si rendono conto per tempo del peggioramento della propria condizione o la lasciano durare per troppo tempo rendendo, quindi, inefficace un tardivo intervento medico. È indispensabile, quindi, saper riconoscere con sicurezza i segni di peggioramento ed intraprendere rapidamente le azioni necessarie (rivolgersi al medico curante). Non bisogna sottovalutare mai un attacco grave di asma.

Asma e gravidanza

In associazione alle modifiche che avvengono nel corpo durante la gravidanza, molte donne osservano cambiamenti, sia in senso migliorativo che peggiorativo, nei loro disturbi asmatici. Solo il 10% delle donne li manifesta durante il travaglio e il parto e, generalmente, tali disturbi sono risolti attraverso l'uso dei farmaci sintomatici.

È importante che la malattia sia ben controllata durante la gravidanza perché in caso contrario può portare a gravi complicazioni come la pre-eclampsia, il parto prematuro e la crescita limitata del bambino nel grembo materno. Un buon controllo dell'asma riduce al minimo il rischio di problemi durante il travaglio e il parto.
Dovrebbe essere curata con lo stesso trattamento in uso prima della gravidanza.

I farmaci utilizzati - in particolare quelli che vengono inalati - sono generalmente considerati sicuri anche durante la gravidanza e l'allattamento del bambino. L'unica eccezione è costituita dagli antagonisti del recettore dei leucotrieni. Per adesso non ci sono evidenze che siano nocivi, ma non c’è ancora sufficiente esperienza nel loro uso in gravidanza per esserne assolutamente certi.
Qualora tali farmaci siano indispensabili, in accordo con il medico curante e con il ginecologo si può continuare ad usarli poichè il rischio per la mamma e il bambino derivante dall’asma non controllata bene è di gran lunga superiore rispetto a quello legato all’assunzione di questi farmaci.

Asma e scuola

La maggior parte dei bambini con l’asma ben curata è in grado di partecipare alle attività scolastiche senza subire condizionamenti dalla malattia. Tuttavia, è importante assicurarsi che il personale scolastico disponga di informazioni scritte e aggiornate sui farmaci anti-asmatici utilizzati dai bambini, sul loro dosaggio, e sulle modalità e tempi di assunzione.
Potrebbe anche essere necessario dotare la scuola dell’inalatore per il sollievo immediato dei sintomi da usare nel caso si verifichi un attacco durante la giornata scolastica e l’inalatore personale del bimbo sia esaurito.
Il personale della scuola deve essere in grado di riconoscere il peggioramento dei disturbi (sintomi) dell'asma e sapere cosa fare in caso di un attacco, in particolare il personale coinvolto nelle attività sportive e di educazione fisica.
La scuola dovrebbe avere una procedura di azione per l’asma, di cui possa essere richiesta visione da parte dei genitori.

Agevolazioni

A seconda della gravità dell'asma, si può avere diritto ad usufruire di alcune agevolazioni previste per legge (esenzione ticket, invalidità civile). Il medico curante può fornire informazioni.

Asma professionale

Nel caso di sviluppo dell’asma a causa del lavoro, con il supporto della opportuna documentazione clinica, potrà essere richiesto il riconoscimento di infortunio sul lavoro e la causa di invalidità, con il trattamento previsto dagli enti preposti.

Associazioni di pazienti

Molte persone che soffrono di malattie croniche a lungo termine possono sviluppare situazioni di stress, ansia e depressione.
Alcune di loro possono trovare utile condividere la propria esperienza con altri individui nella stessa condizione. Per questo esistono le associazioni di malati che organizzano incontri e altre iniziative di supporto per i loro associati.
Il medico di famiglia o lo staff di specialisti che seguono un malato di asma potranno fornirgli consigli e sostegno, e, se necessario, indirizzarlo ai servizi di supporto dedicati.

Bibliografia

Regione Toscana. Linee guida sull'asma bronchiale 

Global Initiative for Asthma (GINA). Strategia globale per la gestione e prevenzione dell'asma 2017

Viscardi A, Mennitti MC, Surbone S, Paracchini E, Di Vincenzo EMG, Ronzoni V, Cerveri I. L’epidemiologia dell’asma bronchiale. Bollettino della Società Medico Chirurgica di Pavia. 2013; 126(1): 153

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