Introduzione

Leucemia mieloide cronica

La leucemia mieloide cronica (LMC) ha origine dalle cellule del midollo osseo che rappresentano i precursori delle cellule del sangue (piastrine, globuli rossi e globuli bianchi tranne i linfociti). Nella leucemia, queste cellule non riescono a completare il processo di trasformazione che le porta a diventare "adulte" e si accumulano in forma immatura (blasti) nell'organismo. Il termine "cronica" indica che la malattia ha una progressione lenta nel tempo e può non dare alcun disturbo (rimanere asintomatica) anche per anni nella sua fase iniziale.

La leucemia mieloide cronica è relativamente rara e in Italia colpisce circa 2 persone (2,4 per gli uomini e 1,8 per le donne) ogni 100.000. Ogni anno, quindi, si stimano circa 650 nuovi casi tra gli uomini e 500 tra le donne.

È una malattia che compare soprattutto nell'età avanzata: meno del 30% dei casi, infatti, è diagnosticato prima dei 60 anni.

La leucemia mieloide cronica è classificata in base alla fase della sua progressione. Conoscerla è importante per la scelta della cura più indicata:

  • fase cronica, è caratterizzata dalla presenza di uno scarso numero di blasti nel sangue e nel midollo osseo; potrebbe non essere presente alcun disturbo (sintomo). Può durare da diversi mesi a diversi anni
  • fase accelerata, è caratterizzata da un aumento dei blasti nel sangue e nel midollo osseo e da una diminuzione del numero delle cellule normali
  • fase blastica, i blasti rappresentano più del 30% delle cellule presenti nel sangue e nel midollo osseo. Per tale motivo questa fase è detta anche “crisi blastica”. A volte i blasti possono formare masse tumorali al di fuori del midollo osseo, per esempio nelle ossa, nei linfonodi, nel fegato o nella milza

Le probabilità di guarigione (prognosi) dipendono dallo stadio della malattia (se è circoscritta o se è diffusa ad altri organi), nonché dall'età e dalle condizioni generali di salute.

Sintomi

Nella fase iniziale la leucemia mieloide cronica (LMC), in genere, non provoca disturbi (sintomi) evidenti e spesso è diagnosticata casualmente nel corso di accertamenti eseguiti per indagare altri problemi di salute.

In seguito, si sviluppano sintomi simili a quelli di molte altre malattie: stanchezza persistente, infezioni frequenti, inspiegabile perdita di peso, senso di sazietà precoce mentre si mangia e, meno comunemente, gonfiore non doloroso dei linfonodi del collo e delle ascelle. A volte la leucemia mieloide cronica può anche generare un ingrossamento della milza, con rigonfiamento evidente sul lato sinistro dell'addome, a volte doloroso alla palpazione. La milza ingrossata può esercitare pressione sullo stomaco e provocare così mancanza di appetito o i segni di un'indigestione.

In fase avanzata, invece, i disturbi appaiono più evidenti e possono includere grave affaticamento, dolori ossei, sudorazioni notturne, febbre e facilità alla formazione di lividi.

Cause

La leucemia mieloide cronica è causata da una mutazione del DNA delle cellule staminali del midollo osseo che producono globuli rossi, piastrine e globuli bianchi.
La mutazione fa sì che le cellule staminali producano molti globuli bianchi ancora immaturi (blasti), molti più del necessario. Essi, però, non possiedono ancora la capacità di combattere le infezioni. Poiché il loro numero aumenta, la quantità di globuli rossi e di piastrine diminuisce causando molti dei sintomi tipici della leucemia.

Cromosoma Philadelphia

Pur non essendo un'anomalia ereditaria, la leucemia mieloide cronica ha una causa genetica. La maggior parte dei malati, infatti, ha un cromosoma anomalo chiamato “Philadelphia” risultante dall'unione di due porzioni di DNA che, in condizioni normali, si trovano su due cromosomi diversi. Quest'anomalia fa sì che le cellule producano una proteina che rende le cellule leucemiche capaci di moltiplicarsi molto più rapidamente di quanto facciano le cellule sane.

Possibili fattori scatenanti per la leucemia mieloide cronica

Non è ancora possibile stabilire cosa esattamente provochi la mutazione iniziale. Un fattore di rischio accertato per la leucemia mieloide cronica è l'esposizione alle radiazioni, sebbene il rischio sia significativo solo se i livelli di radiazione sono estremamente alti, ad esempio come quelli registrati dopo l'esplosione di una bomba atomica o rilevati in prossimità del reattore nucleare di Chernobyl dopo l'incidente avvenuto nel 1986.

Benzene

Esistono alcune prove che l'esposizione prolungata al benzene comporti un aumento del rischio di leucemia mieloide cronica. Questa sostanza è contenuta nella benzina, in alcuni pesticidi e utilizzata nelle raffinerie e nell'industria della gomma. Il benzene si trova anche nelle sigarette ma si ritiene che il fumo sia un fattore di rischio maggiore per la leucemia acuta che per quella cronica.

Rischi professionali

Un certo numero di attività e ambienti lavorativi sono stati collegati a un incremento del rischio di leucemia mieloide cronica, probabilmente a causa dell'esposizione a determinate sostanze come pesticidi o prodotti chimici. Tra questi rientrano tutti i tipi di lavoro agricolo, l'industria della gomma e della plastica, l'edilizia, le sartorie e le attività di igienizzazione e pulizia.

Altri fattori di rischio

Esistono alcune prove a conferma del possibile incremento di rischio di leucemia mieloide cronica in persone obese, o con un sistema immunitario indebolito a causa di HIV o AIDS o dell'assunzione di farmaci immunosoppressori dopo un trapianto d'organo o, ancora, a causa di una malattia infiammatoria intestinale, come la colite ulcerosa o il morbo di Crohn.

Non sono stati dimostrati, invece, legami tra malattia e comportamenti legati allo stile di vita. Inoltre, altri fattori di rischio non modificabili, vale a dire su cui non è possibile intervenire, sono l'età avanzata e l'essere di sesso maschile.

Diagnosi

Sebbene la leucemia mieloide cronica sia spesso riscontrata durante esami periodici di controllo (esami di routine) effettuati per verificare la presenza, o meno, di altre malattie o anomalie, per una corretta diagnosi è importante rivolgersi al medico di base o allo specialista che, dopo una attenta valutazione dei segni e dei sintomi della malattia, prescriverà gli esami più adatti. In genere, in caso di sospetto, si inizia con un'analisi del sangue, l'emocromo completo, che con un semplice prelievo consente di osservare il numero e la forma di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. Se i risultati evidenziano delle anomalie, si esegue un secondo esame del sangue di conferma o un prelievo di midollo.

Biopsia del midollo osseo

Per confermare la presenza di leucemia mieloide cronica e, eventualmente, determinarne il tipo, il medico specialista nelle malattie del sangue, l'ematologo, richiede il prelievo di una piccola quantità (campione) di midollo osseo. La procedura, generalmente effettuata in anestesia locale, non richiede il ricovero e consiste nell'inserimento di un ago in un osso (di norma del bacino) per prelevare un frammento di midollo osseo da analizzare al microscopio.

Ulteriori accertamenti

Esistono altri esami in grado di fornire ulteriori informazioni sullo stato di avanzamento e sull'estensione della malattia che possono favorire l'orientamento verso la scelta terapeutica più appropriata.

  • test citogenetici, comportano l'identificazione del patrimonio genetico delle cellule cancerose. Ci sono specifiche variazioni genetiche che possono verificarsi in fase di malattia e la possibilità di individuarle può avere un impatto importante sulla scelta delle cure (terapia)
  • reazione a catena della polimerasi (PCR), il test di PCR si esegue su una piccola quantità (campione) di sangue ed è importante sia per la diagnosi, sia per monitorare la risposta alle cure (terapie). L'esame del sangue è ripetuto ogni tre mesi per almeno due anni dopo l'inizio della terapia e, una volta raggiunta la scomparsa (remissione) della malattia, con meno frequenza
  • raggi X ed ecografia, in alcuni casi, a conferma della diagnosi o per escludere eventuali complicazioni, il medico può decidere di eseguire una radiografia al torace e/o un'ecografia per valutare lo stato di milza e fegato

Terapia

Appena l'accertamento (diagnosi) di leucemia mieloide cronica è confermato, per rallentare la progressione della malattia è prescritto un farmaco chiamato imatinib. Se tale cura, efficace nel 90% dei malati con il cromosoma Philadelphia, risulta adeguata sarà proseguita per tutta la vita.
Lo scopo della cura è tentare di riportare l'emocromo nei valori normali entro tre mesi, eliminare le cellule leucemiche contenenti il cromosoma Philadelphia dal midollo osseo entro un anno e ottenere la remissione della malattia, ovvero renderla rilevabile solo tramite un test molecolare molto sensibile, entro 18 mesi.

In ogni caso, la scelta della cura dipende dalla fase della malattia, dall'età e dalle condizioni generali del malato. La terapia standard non funziona necessariamente in tutte le persone e a volte comporta più effetti indesiderati (effetti collaterali) di quanto si pensi. Per tale motivo si conducono studi clinici allo scopo di individuare modi più efficaci di cura, basandosi sulle informazioni più aggiornate al momento disponibili.

Cura della leucemia mieloide cronica - Stadio iniziale

Da circa dieci anni la cura standard per la leucemia mieloide cronica è rappresentata dalla somministrazione dei cosiddetti “farmaci intelligenti”, ovvero farmaci in grado di agire in modo molto selettivo. Queste molecole sono in grado di riconoscere alcune proteine che si trovano sulla parete delle cellule tumorali, o al loro interno, ovvero di bloccare i meccanismi con i quali la cellula tumorale si riproduce. Poiché queste proteine sono presenti solo in piccola parte anche sulle cellule sane, ne risulta che l'azione dei farmaci è mirata verso le cellule tumorali.

  • imatinib, è un inibitore della tirosina chinasi, proteina che aiuta a stimolare la crescita delle cellule tumorali, ed è il capostipite di questi farmaci. L'imatinib ha letteralmente rivoluzionato la cura della malattia e la sopravvivenza dei malati: si prende per bocca (via orale) una volta al giorno e, in genere, riesce a tenere sotto controllo la malattia evitando la progressione verso la fase blastica. La cura con imatinib deve essere seguita per tutta la vita ma, di solito, è ben tollerata perché gli effetti indesiderati sono molto lievi rispetto a quelli dei farmaci tradizionali. Tali effetti possono includere nausea, vomito, gonfiore a viso e gambe, crampi muscolari, diarrea, irritazione della pelle con comparsa di bollicine o rigonfiamenti che provocano prurito o dolore (rash cutaneo). In alcuni casi (dal 10% al 40% delle persone) l'efficacia di imatinib diminuisce con il tempo e diventa necessario passare ad una terapia alternativa con farmaci di seconda generazione che agiscano contro lo stesso bersaglio
  • nilotinib e dasatinib, sebbene inizialmente fosse possibile prescrivere questi farmaci solo come seconda scelta nelle persone che non rispondevano all'imatinib, dal 2011 nilotinib e dasatinib si possono usare anche come trattamento di prima linea, in altre parole possono essere impiegati come prima scelta terapeutica dopo l'accertamento (diagnosi) della leucemia mieloide cronica poiché è stato dimostrato che agiscono più rapidamente rispetto all'imatinib nel ridurre il livello della malattia. Altre molecole capaci di bloccare il gene BCR-ABL sono già disponibili in altri Paesi e sono in fase di studio e approvazione anche in Italia. Tra gli effetti indesiderati di questi due farmaci possono manifestarsi vomito, dolori addominali, dolori articolari, pelle secca, perdita di appetito, caduta dei capelli, insonnia, sudorazione notturna, vertigini, formicolio e intorpidimento. È necessario interrompere temporaneamente la cura se tali effetti diventano particolarmente fastidiosi, per riprenderla dopo una pausa, eventualmente riducendo la dose somministrata

Cura della leucemia mieloide cronica - Stadio avanzato

  • chemioterapia, prima dell'avvento dei farmaci mirati, le prospettive di cura o di controllo della malattia per una persona colpita da leucemia mieloide cronica erano molto più scarse. Inizialmente, la cura privilegiata era la chemioterapia tradizionale a basse dosi, ma il suo utilizzo si è progressivamente ridotto con l'introduzione dell'interferone (rimasto per anni la terapia di prima scelta a partire dagli anni Ottanta) e, più tardi, dell'imatinib. Oggi, la chemioterapia è utilizzata quando gli inibitori di BCR-ABL non funzionano o come parte della procedura che precede il trapianto di cellule staminali. La somministrazione in compresse, nella fase iniziale, può causare debolezza, comparsa di bolle e macchie sulla pelle (rush cutaneo) e una maggiore vulnerabilità alle infezioni. Tuttavia, se la malattia avanza è necessaria la sua somministrazione per via endovenosa che ha degli effetti secondari più importanti, quali nausea, vomito, astenia, caduta dei capelli, infertilità. Essi, comunque, cessano con l'interruzione della terapia
  • radioterapia, in genere, la radioterapia non è utilizzata per la cura della leucemia mieloide cronica. Tuttavia, in alcuni casi è utile per ridurre il dolore alle ossa o la dimensione di organi, come la milza, ingrossati a causa della malattia
  • chirurgia, la chirurgia riveste un ruolo simile a quello della radioterapia perché viene usata in casi estremi per rimuovere la milza quando non sia possibile ridurne le dimensioni con la terapia farmacologica o con la radioterapia
  • trapianto di cellule staminali e di midollo osseo, il trapianto di midollo osseo ha lo scopo di sostituire il midollo osseo malato con quello sano. Dopo la somministrazione di dosi molto elevate di chemioterapici e l'eventuale radioterapia, entrambe effettuate allo scopo di eliminare le cellule tumorali e distruggere il midollo osseo, è possibile procedere al trapianto di cellule staminali emopoietiche, vale a dire capaci di generare le cellule del sangue. La scelta di eseguire il trapianto dipende dal malato (è adatto alle persone giovani), dalle caratteristiche della malattia, dalla presenza di fattori che possono influenzare l'andamento della malattia (fattori prognostici) e dalla disponibilità di un potenziale donatore. Le cellule staminali possono essere prelevate dal sangue o dal midollo osseo dello stesso malato (trapianto autologo) o di un donatore (trapianto allogenico). Il trapianto autologo è raro in questo tipo di leucemia a causa del rischio di trapiantare anche cellule malate assieme a quelle sane e si ricorre, quindi, più spesso al trapianto allogenico. Le cellule staminali trapiantate vanno a sostituire quelle del midollo osseo originale, danneggiate dalla chemioterapia, e cominciano a formare nuove cellule del sangue normali. Il trapianto può mettere a dura prova il corpo e può causare effetti indesiderati significativi e complicazioni importanti. In genere, il risultato migliore si ottiene se il donatore ha lo stesso tipo di tessuto del ricevente e il candidato migliore per la donazione, normalmente, è un fratello o una sorella. Il trapianto di cellule staminali può essere effettuato da solo o in associazione con quello di midollo osseo

Complicazioni

In alcuni dei pazienti affetti da leucemia mieloide cronica, una delle possibili complicazioni che potrebbe verificarsi è l'indebolimento (immunodeficienza) del sistema di difesa dell'organismo (sistema immunitario) e, di conseguenza, un maggiore rischio di infezioni. Ciò può accadere sia per la mancanza di globuli bianchi sani, sia a causa dei farmaci utilizzati per la cura. Per questo è necessario seguire con attenzione le indicazioni terapeutiche, assumere regolarmente dosi di antibiotico per prevenire infezioni batteriche, mantenere una buona igiene dentale e personale, evitare il contatto con persone malate, anche se colpite da malattie infettive già contratte in precedenza, come il morbillo o la varicella. Inoltre, è importante riferire al proprio medico eventuali disturbi che dovessero verificarsi quali, ad esempio, febbre alta, mal di testa, dolorabilità muscolare, diarrea e stanchezza, se sono persistenti.
Sebbene sia fondamentale continuare a uscire regolarmente, sia per fare esercizio fisico, sia per il proprio benessere psicologico, è sostanziale evitare luoghi affollati e mezzi pubblici nelle ore di punta. Inoltre, è bene assicurarsi che tutte le vaccinazioni siano state eseguite e aggiornate.

Aspetti psicologici della leucemia mieloide cronica

Venire a conoscenza di essere malati di leucemia mieloide cronica può essere molto doloroso e difficile, tanto più se la malattia è in uno stadio che ancora non provoca disturbi. Dover aspettare anni per conoscerne l'evoluzione e gli effetti può causare stress, ansia e depressione. Parlare con un consulente o uno psicologo può aiutare a combattere questi sentimenti e a fronteggiare meglio la situazione aumentando così la probabilità di guarigione.

Vivere con

Affrontare la diagnosi

Può essere molto difficile scoprire di essere malati di leucemia mieloide cronica, sia dal punto di vista pratico che emotivo. Tuttavia, la malattia generalmente ha una progressione molto lenta e può essere curata e mantenuta efficacemente sotto controllo molto a lungo con terapie a base di farmaci biologici.

Come cambia l'aspetto fisico

Alcuni farmaci utilizzati per la terapia della leucemia mieloide cronica possono causare cambiamenti fisici difficili da affrontare e che possono in qualche modo anche influenzare la percezione di sé e il rapporto con gli altri. Tuttavia, gli effetti indesiderati più comuni, come l'eventuale stanchezza, l'irritazione cutanea, o il dolore alla bocca sono curabili con l'aiuto di terapie complementari.

Affrontare la leucemia mieloide cronica nella pratica

Oltre ad affrontare l'aspetto emotivo legato alla consapevolezza di essere malati, devono essere gestiti anche gli aspetti pratici della vita, dalle questioni economiche a quelle familiari, fino a quelle strettamente personali, a partire dalla comunicazione della diagnosi ricevuta. Non è necessario affrontare e risolvere tutto da soli e tutto in una volta, un colloquio con il medico o l'infermiere specializzato può essere d'aiuto.

Bibliografia

Cancer Research UK. Living with Chronic Myeloid Leukaemia (CML)   

NHS Choices. Chronic Myeloid Leukaemia (Inglese)

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