Introduzione

Malattia di Crohn

La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino (Video). L'infiammazione può colpire ogni parte dell’apparato gastrointestinale, dalla bocca all'ano ma, più comunemente, interessa l'ultimo tratto dell’intestino tenue (ileite) e/o il colon (ileocolite o colite). Colpisce tutto lo spessore della parete intestinale e può causare ferite e aderenze con altri tratti di intestino e/o con gli organi vicini. Se non è curata adeguatamente può alterare in maniera irreversibile le aree colpite (Video).

Si stima che in Italia vi siano circa 150.000 persone che soffrono di malattie infiammatorie croniche intestinali: di queste, circa il 30-40% ha la malattia di Crohn, che compare, in genere, tra i 20 e i 30 anni di età o dopo i 65 anni. Non è rara neppure tra i bambini e gli adolescenti. La malattia è più diffusa nei paesi ad alto sviluppo industriale, come il Nord Europa e il Nord America, mentre è rara nei paesi in via di sviluppo.

I disturbi (sintomi) più comuni causati dalla malattia sono:

  • diarrea cronica, spesso notturna
  • dolore addominale
  • stanchezza e debolezza (spossatezza)
  • dimagrimento
  • presenza di sangue e muco nelle feci (meno frequente che nella colite ulcerosa)

È una malattia che persiste nel tempo (cronica) ed è caratterizzata da periodi in cui si manifestano disturbi (sintomi) più o meno intensi (fase di riacutizzazione) alternati ad altri in cui i disturbi sono assenti o molto lievi (fase di remissione). La frequenza delle riacutizzazioni e la durata dei periodi di remissione sono influenzati dalla cura della malattia che, in genere, è prescritta dai centri specializzati per le malattie infiammatorie croniche dell’intestino.

Le persone malate, sottoponendosi a visite e controlli regolari, mantengono una buona qualità di vita lavorativa e sociale (leggi la Bufala).

Sintomi

I disturbi (sintomi) più comuni della malattia di Crohn variano da persona a persona e in base alla parte di intestino colpita. I più comuni sono:

  • diarrea cronica (di durata superiore alle 6 settimane), anche notturna
  • crampi e dolore addominale, che in genere peggiorano dopo mangiato
  • debolezza, stanchezza (spossatezza), malessere generale
  • perdita dell’appetito
  • perdita di peso non voluta, causata dal cattivo assorbimento da parte dell’intestino delle sostanze nutritive contenute negli alimenti e/o dalla riduzione della quantità di cibo mangiato a causa del peggioramento dei disturbi (sintomi) dopo i pasti
  • presenza di sangue e muco nelle feci (non frequente)
  • febbricola
  • ritardo della crescita nei bambini, causato dal malassorbimento delle sostanze nutritive
  • fistole e/o ascessi nella zona intorno all'ano (perianali). Possono essere la prima manifestazione della malattia di Crohn e sono presenti, nella fase iniziale, nel 10% dei malati. La loro comparsa richiede una accurata valutazione del medico e una cura specifica

Alcune persone hanno solo alcuni di questi disturbi (sintomi) e in forma lieve; altre soffrono di forme più gravi. La malattia è caratterizzata da periodi più o meno lunghi in cui non sono presenti disturbi (remissione) alternati a fasi in cui divengono intensi (riacutizzazione).

Sintomi meno comuni che, in genere, sono causati dalla comparsa di complicazioni locali o generali sono:

  • febbre superiore ai 38 gradi
  • nausea
  • vomito
  • gonfiore e dolori delle articolazioni (artrite)
  • infiammazione e irritazione degli occhi (uveite)
  • manifestazioni cutanee con noduli rossi e gonfiori nella parte inferiore delle gambe (eritema nodoso) o ulcere cutanee (pioderma gangrenoso) ripetute nel tempo (ricorrenti)
  • tagli nella bocca (afte del cavo orale)

In caso di diarrea, dolore addominale che dura nel tempo, dimagrimento, presenza di sangue nelle feci è consigliabile rivolgersi al proprio medico di famiglia.

Cause

Le cause della malattia di Crohn non sono conosciute. Si ritiene che la malattia sia dovuta ad una anomala risposta del sistema di difesa dell’organismo (sistema immunitario) contro i germi “buoni” che normalmente sono presenti nell'intestino (flora batterica). La reazione è scatenata da fattori ambientali nelle persone geneticamente predisposte.

Alla comparsa della malattia contribuirebbe, quindi, l’influenza reciproca fra i seguenti fattori:

  • predisposizione genetica
  • alterazioni della reazione del sistema di difesa dell’organismo a livello intestinale
  • fattori ambientali come la dieta, infezioni intestinali avute in passato e l’abitudine al fumo, capaci di influenzare direttamente la risposta immunitaria e/o la flora batterica intestinale

Non vi sono prove scientifiche che la malattia possa essere causata da un particolare tipo di alimentazione, anche se compare più frequentemente nei paesi industrializzati caratterizzati da una dieta cosiddetta “occidentale” (ad alto contenuto di proteine, grassi e zuccheri raffinati). Alcuni cambiamenti nella dieta, suggeriti dal medico o dal nutrizionista, possono contribuire a migliorare o a tenere sotto controllo i disturbi (sintomi).

Predisposizione genetica

La predisposizione genetica sembra avere un ruolo importante nella comparsa della malattia di Crohn. Sono state identificate oltre 200 mutazioni genetiche più frequenti nelle persone malate rispetto alla popolazione generale. Inoltre, la malattia spesso si verifica in più componenti della stessa famiglia (familiarità) o all’interno di determinate etnie. Non è ereditaria, quindi non si trasmette direttamente dai genitori ai figli, e non è contagiosa.

Sistema immunitario

Normalmente, il sistema di difesa dell’organismo (sistema immunitario) ha la funzione di difendere il corpo dalle infezioni batteriche e virali. Nell’apparato digerente sono presenti numerosi tipi di batteri “buoni” (flora batterica intestinale) coinvolti nel processo di digestione degli alimenti. Il sistema immunitario delle persone sane li riconosce e, normalmente, non li attacca. Negli individui colpiti da malattia di Crohn, invece, il sistema immunitario intestinale non riconosce i batteri “buoni” e scatena una reazione infiammatoria per eliminarli. Si ritiene, allo stato attuale delle conoscenze, che questo sia il meccanismo alla base dell’infiammazione presente nella parete intestinale delle persone con la malattia di Crohn. Si pensa che a determinare la reazione anomala del sistema immunitario in individui geneticamente predisposti, sia un evento scatenante di tipo ambientale non ancora individuato.

Diagnosi

La malattia di Crohn si manifesta con disturbi (sintomi) comuni ad altre malattie. Il suo accertamento (diagnosi) è complesso e può richiedere oltre a visite mediche anche una serie di esami clinici (Video).

Valutazione iniziale del medico di famiglia

Il primo passo per accertare la presenza, o meno, della malattia consiste nella visita medica e nella valutazione iniziale dei disturbi eseguita dal medico curante. Durante la visita il medico in particolare:

  • valuta i disturbi (sintomi) e la loro eventuale presenza durante la notte
  • si informa su eventuali viaggi all’estero in cui si potrebbe aver contratto la diarrea del viaggiatore e chiede se si stanno utilizzando farmaci che potrebbero provocare diarrea
  • valuta la presenza di eventuali fattori di rischio, ad esempio, familiari già colpiti da malattie infiammatorie croniche dell'intestino (morbo di Crohn o colite ulcerosa), abitudine al fumo, passata rimozione chirurgica dell’appendice (appendicectomia), recente gastroenterite
  • valuta lo stato generale di salute, lo stato di nutrizione e, attraverso l’esame dell’addome e l’ispezione della zona perianale con esplorazione rettale, verifica la presenza di segni sospetti di malattia di Crohn.

A completamento della visita, il medico può prescrivere delle analisi di laboratorio.

Analisi del sangue

Il medico prescrive le analisi del sangue necessarie a verificare la presenza di infiammazione, di infezioni in corso, di anemia dovuta a malassorbimento o a perdite di sangue intestinali. Gli esami di sangue comprendono:

Esame delle feci

L'esame delle feci è eseguito per:

  • ricerca di batteri, miceti e virus capaci di determinare una infezione intestinale (esame colturale delle feci)
  • ricerca di parassiti (esame parassitologico delle feci)
  • ricerca di sangue non visibile ad occhio nudo (ricerca sangue occulto)
  • valutazione della presenza e del grado di infiammazione intestinale (test della calprotectina fecale)

In seguito ai risultati delle analisi del sangue e delle feci, il medico curante può indirizzare il malato allo specialista delle malattie dell’apparato digerente (gastroenterologo) per l'ulteriore accertamento della malattia (diagnosi) e/o prescrivere ulteriori indagini di approfondimento come la colonscopia, la gastroduodenoscopia, l’enteroscopia con videocapsula, la risonanza magnetica enterica (entero-RM) e l’entero-tomografia computerizzata (entero-TC), l’ecografia delle anse intestinali, il clisma del tenue o tenue seriato.

Colonscopia

La colonscopia è un'indagine utilizzata per esaminare l'interno del colon e la parte terminale dell'ileo (ileo-colonscopia) attraverso l'introduzione di un tubo lungo e flessibile, chiamato endoscopio, attraverso l'ano e il retto. Si tratta di un esame essenziale per accertare (diagnosticare) la malattia di Crohn poiché permette, attraverso il prelievo di piccoli frammenti di tessuto (biopsie) da analizzare al microscopio, di valutare lo stato della mucosa intestinale.

L'endoscopio è dotato, ad una estremità, di una telecamera, che invia ad uno schermo le immagini che mostrano il livello e l'estensione dell'infiammazione delle pareti del colon e dell'ileo terminale. L'endoscopio è equipaggiato con degli strumenti chirurgici che servono a prelevare frammenti di tessuto da varie parti dell’intestino (biopsia).

L'esame e la biopsia possono essere fastidiosi ma, in generale, non sono dolorosi; spesso si svolgono sotto sedazione. I campioni di tessuto prelevati sono esaminati al microscopio per verificare se siano presenti le alterazioni del tessuto intestinale tipiche della malattia di Crohn: presenza di ulcere ed infiltrazioni di globuli bianchi.

Esofagogastroduodenoscopia

Viene prescritta nel sospetto di lesioni infiammatorie che interessino il tratto più alto dell'apparato digerente. Permette di valutare l'interessamento dell'esofago, stomaco o duodeno.

Enteroscopia con videocapsula

Si tratta di un nuovo tipo di esame che si effettua tramite l’ingestione di una capsula grande come una pasticca di antibiotico. La capsula passa all'interno dell'intestino e consente la visualizzazione dell’intestino tenue mediante la trasmissione di immagini a un dispositivo portatile. La capsula è successivamente eliminata con le feci. L'esame non permette di effettuare prelievi di tessuto dalle pareti intestinali (biopsie) ed è preceduto da un'indagine radiologica per escludere la presenza di restringimenti nell'intestino tenue.

Risonanza magnetica enterica (entero-RM) e entero-tomografia computerizzata (entero-TC)

Permettono di valutare lo stato dell'intestino tenue in persone con sospetto di malattia di Crohn. Sono esami sensibili, utili per determinare lo stadio della malattia e i tratti intestinali coinvolti, nonché eventuali complicazioni come fistole ed ascessi.

Per effettuarli è necessario ingerire un liquido di contrasto (enterografia); in alternativa, il mezzo di contrasto può essere somministrato attraverso un tubo flessibile che dal naso arriva fino all’intestino tenue (enteroclisi). L'agente di contrasto consente di visualizzare più chiaramente l'interno dell'intestino durante la risonanza magnetica o la entero-TC.

Si preferisce, quando possibile, la entero-RM perché rispetto alla TC non espone la persona a radiazioni ionizzanti.

Ecografia delle anse intestinali

L'ecografia delle anse intestinali permette di valutare la parete dell'intestino in maniera non invasiva e priva di radiazioni. È utile per verificare la presenza di lesioni intestinali caratteristiche della malattia di Crohn e di eventuali complicazioni come la presenza di restringimenti, di fistole e/o di ascessi. Questo tipo di ecografia deve essere eseguita in centri specializzati.

Clisma del tenue o tenue seriato

È un esame, oggi quasi in disuso grazie allo sviluppo delle nuove tecniche di diagnostica per immagini, utilizzato per esaminare le anse dell'intestino tenue non visualizzabili con la colonscopia (può raggiungerne solo gli ultimi 20 centimetri).

L'indagine consiste nell'introdurre nell'intestino tenue un liquido contenente un mezzo di contrasto, chiamato bario, attraverso un tubo flessibile che passa per il naso e la gola. Il bario riveste le pareti dell’intestino tenue rendendole chiaramente visibili ai raggi X. Attraverso una serie di radiografie fatte in successione, si evidenziano le aree di restringimento (stenosi) e di infiammazione causate dalla malattia di Crohn.

Dopo l'esame è consigliabile bere molto per eliminare il bario attraverso le feci che, per alcuni giorni, potranno essere di colore bianco.

Terapia

Attualmente non esistono cure in grado di guarire definitivamente la malattia di Crohn; la cura (terapia) ha lo scopo di mantenere il più a lungo possibile i periodi senza disturbi (remissione) e alleviarli quando sono presenti, migliorare la qualità della vita ed evitare (prevenire) che si verifichino complicazioni.

Nei bambini ha anche l'obiettivo di favorire la crescita e lo sviluppo normale dell'organismo.

La cura deve essere adattata ad ogni individuo poiché la malattia si manifesta in modo variabile da persona a persona e cambia nel corso del tempo, in base all’estensione, alla localizzazione e al tipo di lesioni, da un lato, e all'attività e alla gravità della malattia, dall'altro.

La persona malata, di solito, è seguita da una squadra (équipe) di specialisti in più discipline (gastroenterologi, internisti, nutrizionisti, oculisti, reumatologi, dermatologi, chirurghi ed infermieri specializzati) per gestire tutti gli aspetti della malattia e le sue eventuali complicazioni.

Controllo dei disturbi (sintomi)

Quando la malattia è in fase attiva può provocare disturbi (sintomi) da moderati a gravi. In assenza di complicazioni locali può essere prescritta una terapia farmacologica. La chirurgia, in genere, non è la cura di prima scelta.

Cura iniziale

Lo scopo della cura è quello di ridurre l’infiammazione e favorire la comparsa di lunghi periodi senza disturbi. Prima di qualsiasi prescrizione di farmaci è sempre raccomandata la sospensione del fumo. Tra i medicinali che il medico potrebbe prescrivere:

  • farmaci anti-infiammatori, come la mesalazina (5-ASA) o la sulfosalazopirina che agiscono direttamente sulla mucosa intestinale durante il passaggio dei residui di cibo digerito nell'intestino
  • corticosteroidi, (come il prednisone o il prednisolone) da prendere per bocca (via orale) o da somministrare per via endovenosa. I corticosteroidi hanno una potente azione anti-infiammatoria a livello di tutto l'organismo, sopprimendo e modulando la risposta immunitaria, ma hanno numerosi effetti collaterali quali l'aumento di peso, il gonfiore del viso, l'aumento della vulnerabilità alle infezioni, l’indebolimento delle ossa (osteopenia e osteoporosi). Per tale motivo il dosaggio del farmaco è progressivamente ridotto quando i disturbi cominciano a migliorare
  • dieta liquida, nei bambini in alcuni casi la cura iniziale consiste una dieta liquida, conosciuta come dieta elementare, per ridurre l'infiammazione mettendo a riposo l'intestino

Farmaci immunosoppressori e biologici

Sono disponibili altri tipi di farmaci, chiamati immunosoppressori, utilizzabili quando la malattia, dopo un periodo di benessere, si ripresenta (riacutizzazione) o quando i disturbi (sintomi) ricompaiono dopo la diminuzione delle dosi dei farmaci corticosteroidi.

I medicinali immunosoppressori (azatioprina o mercaptopurina) riducono la reazione del sistema di difesa dell’organismo (risposta immunitaria) inducendo la morte di gran parte dei globuli bianchi responsabili dell'infiammazione. Possono essere combinati con la terapia farmacologica iniziale. La cura con immunosoppressori, però, ha dei limiti che consistono nel lungo tempo richiesto (alcuni mesi) prima che siano efficaci e nella necessità di proseguire la cura per lunghi periodi. Gli effetti collaterali più comuni sono nausea e vomito, malessere, pancreatite e problemi epatici. Non sono adatti a tutti e richiedono controlli frequenti tramite analisi di laboratorio. Un altro medicinale immunosoppressore disponibile è il metotressato che causa la morte dei globuli bianchi tramite un meccanismo diverso.

A differenza dell'azatioprina e della mercaptopurina, il metotressato non deve essere preso nei sei mesi prima del concepimento (sia nell'uomo che nella donna) perché può causare malformazioni nel feto e deve essere evitato durante la gravidanza e l'allattamento.

Se si ha intenzione di avere dei figli, in gravidanza e, poi, in allattamento è importante consultare il medico curante per concordare la cura più adatta. Non esistono controindicazioni alla gravidanza nelle donne con la malattia di Crohn, ma è preferibile che abbia luogo in un periodo in cui la malattia non causa disturbi (fase di remissione).

Per i malati che non hanno avuto benefici dalla cura con cortisonici e/o immunosoppressori sono disponibili nuovi farmaci anti-infiammatori detti biologici, come l'infliximab (attualmente in "fascia H", quindi disponibile solo a livello ospedaliero) o l'adalimumab. Si tratta di anticorpi monoclonali che agiscono bloccando il cosiddetto fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-α), una molecola coinvolta nei meccanismi che scatenano il processo infiammatorio della malattia di Crohn. I farmaci biologici hanno dimostrato una grande efficacia aiutando molti malati ad avere periodi in cui la malattia non si manifesta (remissione). Non in tutte le persone, però, la cura è efficace e in alcune tende a perdere efficacia nel tempo. Gli effetti indesiderati includono:

  • reazioni allergiche, quali prurito, gonfiore delle labbra e delle mani, problemi nella deglutizione, febbre alta e dolori articolari. Le reazioni allergiche possono manifestarsi al momento della somministrazione del farmaco o anche dopo 10-12 giorni (febbre e dolori articolari). Sono più frequenti quando si riprende la cura dopo una lunga sospensione. In caso di reazione allergica è necessario consultare immediatamente un medico
  • infezioni virali e/o batteriche delle vie aeree e dell’apparato urinario
  • manifestazioni cutanee come psoriasi ed eczema

Chirurgia

La terapia chirurgica è indicata qualora la cura farmacologica si dimostri inefficace e in caso si verifichino complicazioni locali. Non cura la malattia di Crohn che, quindi, può ripresentarsi. Quando ciò avviene, in genere, ad essere coinvolti sono i tessuti circostanti l'area eliminata chirurgicamente. Per questo motivo la chirurgia non rappresenta, di solito, la prima cura ad essere effettuata. Tuttavia, la rimozione chirurgica del tratto intestinale infiammato è suggerita come prima scelta nei giovani se la malattia è poco estesa e non è presente una infiammazione attiva.

L'intervento chirurgico consiste nel rimuovere il tratto di intestino infiammato e ristabilire la continuità intestinale unendo le parti sane (anastomosi) che si trovano sopra e sotto quella eliminata. In relazione al tratto interessato dall'infiammazione (intestino tenue o colon) e all'estensione della malattia, il chirurgo individua ed illustra al malato il tipo di intervento chirurgico più adatto al suo caso.

Mantenimento del periodo privo di disturbi (remissione)

La remissione è una fase della malattia in cui non sono presenti disturbi (sintomi) o sono molto leggeri. Durante i periodi di remissione il medico valuta se continuare a prescrivere, o meno, una cura di mantenimento. È importante eseguire regolari controlli e consultare il medico se i disturbi (sintomi), come la diarrea, si ripresentano.

Cambiamenti negli stili di vita (dieta e fumo)

Non esiste una dieta consigliata alle persone colpite da malattia di Crohn. Molti individui, però, notano un aggravamento dei disturbi (sintomi) quando mangiano determinati alimenti. Può essere utile scrivere un diario annotando i cibi consumati e gli eventuali disturbi comparsi. Molti malati trovano benefici nel limitare il consumo di latte e latticini, di cibi ad alto contenuto di grassi e di fibra, di cibi piccanti, di alcol e caffeina.

Il fumo è un fattore di rischio accertato per la comparsa della malattia di Crohn. Inoltre, influenza negativamente l'evoluzione della malattia. Smettere di fumare costituisce, quindi, la prima cura da seguire.

Complicazioni

Le persone colpite da malattia di Crohn possono andare incontro a diverse complicazioni intestinali ed extra intestinali. Le più comuni sono:

Restringimenti intestinali (stenosi)

L'infiammazione cronica e di lunga durata può causare la formazione di tessuto cicatriziale all'interno dell'intestino e il suo restringimento in alcuni tratti. Quando l'intestino diventa troppo stretto per permettere il passaggio del suo contenuto, si verifica l'ostruzione o blocco intestinale. I segnali sono costituiti dall'assenza di evacuazione delle feci associata o meno alla mancata emissione di gas intestinale, da dolori, crampi e dolore addominale, da vomito ripetuto. Se questi disturbi (sintomi) sono trascurati esiste il rischio di perforazione dell'intestino. Se si sospetta una ostruzione intestinale, è necessario chiamare il 118 o recarsi immediatamente al pronto soccorso.

Le stenosi intestinali sono curate attraverso una procedura chirurgica, chiamata stricturoplastica, che consiste nell'esecuzione di una plastica finalizzata ad allargare la parete intestinale, o mediante la rimozione chirurgica del tratto ristretto. In alcuni casi si procede alla dilatazione della stenosi tramite un palloncino inserito durante la colonscopia.

Fistole

Nel tratto infiammato dell'intestino si possono sviluppare delle comunicazioni anomale, denominate fistole, dovute all'approfondimento di ferite (ulcere) che perforano la parete intestinale creando una comunicazione con le anse intestinali adiacenti, con la parete addominale o con la parete di organi vicini (fistole enteroenteriche, enterocutanee, enterovescicali, enterovaginali). Le ulcere possono anche determinare la comparsa di ascessi all'interno dell'addome (intraddominali).

La presenza di fistole enterocutanee, enterovaginali ed enterovescicali e di ascessi intraddominali rappresentano una indicazione all'intervento chirurgico.

Nel caso di malattia perianale è spesso necessaria la combinazione di cure mediche e chirurgiche.

Complicazioni extra-intestinali

Possono essere rappresentate da:

  • osteoporosi, indebolimento delle ossa causato dal malassorbimento intestinale o dalle cure con corticosteroidi
  • anemia sideropenica (da carenza di ferro), causata dal malassorbimento o dal sanguinamento del tratto digerente. Può manifestarsi con disturbi (sintomi) come stanchezza, mancanza di fiato, colorito pallido
  • anemia da carenza di vitamina B12 o di folati, determinata dal malassorbimento di queste sostanze nell'apparato digerente
  • uveite (infiammazione degli occhi)
  • gonfiori e dolori delle articolazioni (artrite)
  • calcoli renali, come conseguenza del malassorbimento intestinale
  • calcoli della cistifellea, legati ad un difetto di assorbimento degli acidi biliari
  • eritema nodoso, comparsa di noduli cutanei con arrossamento e gonfiore sulla parte inferiore delle gambe
  • pioderma gangrenoso, rara complicazione che provoca la comparsa di ulcere cutanee ricoperte di materiale emorragico e muco purulento. Si verifica più frequentemente a carico della cute degli arti inferiori
  • ritardo della crescita, può verificarsi nei bambini come conseguenza del malassorbimento delle sostanze nutritive presenti negli alimenti causato dall'infiammazione dell'intestino

Tumori del colon e del retto

Se l’infiammazione è localizzata nel colon-retto, si può avere un rischio leggermente superiore di sviluppare un tumore del colon e del retto rispetto alla popolazione generale. Se il medico ritiene che si rientri nelle categorie a rischio, è necessario sottoporsi con cadenze regolari a colonscopia e biopsia intestinale.

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