Introduzione

Leucemia mieloide acuta

La leucemia mieloide acuta (LMA) è un tumore del sangue che prende origine dal midollo osseo; è definita acuta perché progredisce rapidamente. È la forma di leucemia acuta più frequente negli adulti.

Colpisce in particolare le cellule immature, dette “blasti”, che sono sul punto di dare origine ad un tipo di globuli bianchi, i granulociti. Di conseguenza, il loro numero nel sangue e nel midollo osseo cresce in maniera eccessiva.

Come si sviluppa la leucemia mieloide acuta

In condizioni normali le cellule del sangue sono presenti nel midollo osseo sotto forma di "precursori" e, attraverso un percorso di maturazione, si trasformano in globuli bianchi (tra cui i linfociti), globuli rossi o in piastrine. Se questo ciclo di crescita è alterato e i precursori (tranne quelli dei linfociti) vanno incontro a una trasformazione di tipo tumorale, si verifica la LMA. Non è chiaro esattamente perché ciò accada e, nella maggior parte dei casi, non c’è una causa specifica o identificabile.

Diffusione della leucemia mieloide acuta

In base ai dati della Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM), in Italia si possono stimare poco più di 2.000 nuovi casi di leucemia mieloide acuta ogni anno: 1.200 tra gli uomini e 900 tra le donne. La malattia è quindi più comune negli uomini che nelle donne e negli adulti con più di 60 anni. È poco frequente prima dei 45 anni e in Italia rappresenta il 13% delle leucemie tra i bambini di età compresa tra 0 e 14 anni.

Lo stadio della malattia

Per quanto riguarda la leucemia mieloide acuta non esiste un sistema di stadiazione standard. La scelta della cura dipende dall'essere già stati sottoposti o meno a terapia

  • malattia non curata precedentemente: la malattia è appena stata accertata (diagnosticata) e l'unica cura effettuata è stata mirata a risolvere i disturbi (sintomi) presenti (febbre, dolori alle ossa o articolazioni, ecc.). L'emocromo completo risulta alterato, i blasti rappresentano almeno il 20% delle cellule del midollo osseo
  • malattia in remissione (attenuazione o scomparsa dei sintomi): è stata effettuata la terapia, l'emocromo completo è normale e anche il numero delle cellule del midollo osseo è tornato nella norma. Non vi sono segni o sintomi tipici della leucemia
  • malattia recidivante/refrattaria: la malattia si ripresenta (recidiva) dopo un periodo di tempo in cui i disturbi erano scomparsi o attenuati (remissione); la leucemia mieloide acuta è considerata refrattaria quando dopo la cura non si verifica una fase di remissione

Sintomi

I disturbi (sintomi) della leucemia mieloide acuta si sviluppano nell'arco di poche settimane e peggiorano con l’aumentare del numero di blasti nel sangue. Pallore, stanchezza, affanno, sudorazione eccessiva, febbre, perdita di peso, infezioni frequenti, facilità alla formazione di lividi e al sanguinamento dal naso o dalle gengive, macchioline rosse o viola sulla pelle (petecchie), dolori ossei e articolari, senso di pienezza o disagio addominale causato dall'ingrossamento di milza e fegato, sono i disturbi più comuni. In rari casi, le cellule colpite possono diffondersi al sistema nervoso centrale causando anche disturbi neurologici.

Quando consultare un medico

Anche se qualcuno, o addirittura tutti, i sintomi elencati sopra sono presenti, è molto improbabile che la leucemia mieloide acuta ne sia la causa. Tuttavia, è bene consultare il medico di famiglia al più presto, perché qualunque sia la condizione che causa questi sintomi deve essere prontamente indagata e trattata.

Cause

La leucemia mieloide acuta è causata da un cambiamento (mutazione) del DNA delle cellule staminali del midollo osseo che producono globuli rossi, piastrine o globuli bianchi.

La mutazione fa sì che le cellule staminali producano un numero eccessivo di globuli bianchi ancora immaturi (blasti) che non possiedono ancora le proprietà necessarie per combattere le infezioni. Poiché il numero di blasti aumenta, la quantità di globuli rossi e di piastrine diminuisce causando molti dei sintomi tipici della leucemia. Non è ancora possibile stabilire cosa esattamente provochi questa mutazione, anche se diversi fattori di rischio sono stati identificati. Alcuni di essi, infatti, possono aumentare la possibilità di sviluppare la leucemia mieloide acuta.

Fattori di rischio

Esposizione a radiazioni, l'esposizione alle radiazioni è un fattore di rischio noto, sebbene sia necessaria una quantità di radiazioni molto elevata. Ad esempio, l’incidenza di leucemia mieloide acuta in persone sopravvissute alle esplosioni della bomba atomica avvenute in Giappone nel 1945 è stata molto alta. Anche chi è stato sottoposto a una radioterapia estesa per una precedente malattia tumorale ha un rischio maggiore di contrarre la leucemia mieloide acuta.

Fumo e Benzene, l'esposizione al benzene, contenuto nella benzina, in alcuni pesticidi e utilizzato nelle raffinerie e nell'industria della gomma, è un fattore di rischio per lo sviluppo della leucemia mieloide acuta. Il benzene è contenuto anche nelle sigarette, ciò potrebbe spiegare il motivo per cui i fumatori hanno un rischio maggiore di contrarre la malattia rispetto ai non fumatori.

Precedenti terapie oncologiche, la radioterapia e alcuni farmaci utilizzati per curare tumori precedenti, non correlati alla leucemia, possono aumentare il rischio di sviluppare la malattia anche a distanza di molti anni: in questo caso, si parla di leucemia secondaria.

Malattie del sangue, alcune persone colpite da malattie del sangue, come mielodisplasia, mielofibrosi o policitemia vera (PV) hanno un rischio maggiore di ammalarsi di leucemia mieloide acuta.

Malattie genetiche, si ritiene che una percentuale di casi di LMA sia causata da anomalie genetiche come la sindrome di Down e l’anemia di Fanconi.

Altri fattori di rischio

Sono state condotte ricerche per determinare se fattori ambientali come abitare nei pressi di una centrale nucleare o in prossimità di una linea elettrica o, ancora, vaccinazioni effettuate in età pediatrica possano rappresentare fattori scatenanti per la leucemia mieloide acuta. Allo stato attuale, non esistono prove certe sul maggior rischio di sviluppare la malattia determinato dai fattori citati.

Diagnosi

Una visita medica completa è il punto di partenza obbligato per l’accertamento (diagnosi) della presenza di leucemia mieloide acuta. Il medico, infatti, valuta i disturbi che la persona riferisce e i segni clinici che riscontra durante la visita e decide quali esami del sangue prescrivere.
Un elevato numero di globuli bianchi anormali o una bassa percentuale di globuli rossi nel campione di sangue analizzato potrebbero indicare la presenza di leucemia. In tal caso, è urgente il parere di un medico specialista, l'ematologo, per accertarne le cause.

Biopsia del midollo osseo

Per accertare la leucemia mieloide acuta, l'ematologo può chiedere il prelievo di una piccola quantità (un campione) di midollo osseo tramite un'indagine denominata biopsia. Il prelievo si esegue, dopo aver praticato una anestesia locale, inserendo un ago in un osso piatto (di norma del bacino), e prelevando un frammento di midollo da analizzare al microscopio per accertare la presenza di cellule atipiche. In questo modo è possibile stabilire anche il tipo di leucemia e scegliere la cura migliore.

Ulteriori accertamenti

Esistono altri esami in grado di fornire ulteriori informazioni sullo stato di avanzamento e sull'estensione della malattia, che possono, inoltre, favorire la scelta della cura più adatta.

  • test genetici, possono essere effettuati su campioni di sangue e midollo osseo per identificare la struttura genetica delle cellule tumorali. Esistono molte varianti genetiche specifiche della leucemia mieloide acuta (LMA) e individuarne il tipo esatto può aiutare a definire la cura più appropriata. Ad esempio, è noto che i malati colpiti da leucemia promielocitica acuta, una forma specifica di LMA, rispondono bene a un farmaco chiamato acido trans-retinoico (ATRA)
  • diagnostica per immagini, per verificare lo stato di salute e determinare la presenza di infezioni o di altri segni della leucemia, prima di decidere quale sia la cura più indicata, sarà richiesto di sottoporsi a raggi X, TAC, PET, ecografia o risonanza magnetica
  • esame del liquor (fluido che circonda e protegge il midollo vertebrale), si esegue per accertare se la malattia abbia raggiunto anche il sistema nervoso centrale. Il campione é prelevato in anestesia locale mediante una puntura lombare (rachicentesi). In caso siano presenti cellule cancerose nel sistema nervoso, potrebbe essere necessario iniettare la chemioterapia direttamente nel liquido cerebrospinale

Terapia

Dato il carattere acuto e aggressivo della leucemia mieloide acuta, la cura (terapia) deve essere iniziata subito dopo averla diagnosticata.
La leucemia mieloide acuta è una malattia complessa e, di solito, è curata in centri specializzati di ematologia da squadre di esperti appartenenti a diverse discipline.

La scelta della terapia dipende dallo stadio della malattia, dall'età e dalle condizioni generali del malato e si suddivide in due fasi:

  • terapia per ottenere la remissione (terapia di induzione), ha lo scopo di eliminare il maggior numero possibile di blasti presenti nel sangue e nel midollo osseo fino alla scomparsa dei segni della malattia
  • terapia di consolidamento, una volta che i segni della malattia sono scomparsi (remissione) si passa alla fase della terapia di mantenimento che ha l’obiettivo di eliminare tutte le cellule tumorali residue. La chemioterapia può durare diversi anni per mantenere la fase di remissione

La fase di induzione non sempre ha successo e, in alcuni casi, deve essere ripetuta prima di passare a quella di consolidamento. Le cure attualmente disponibili per la leucemia mieloide acuta sono:

  • chemioterapia, è la cura di prima scelta per il trattamento della leucemia mieloide acuta e distrugge le cellule tumorali attraverso la somministrazione di farmaci da prendere per bocca in forma di compresse, oppure da iniettare per via endovenosa o intramuscolare. Si definisce trattamento sistemico, perché il farmaco entra nella circolazione sanguigna, si diffonde e in questo modo può raggiungere e distruggere le cellule tumorali in ogni parte dell'organismo. Se somministrato per “via intratecale”, il medicinale è iniettato direttamente nel fluido che circonda il cervello e il midollo spinale inserendo un ago sottile nello spazio spinale, compreso a livello della colonna vertebrale lombare (si trova nella parte inferiore della schiena). Esistono vari farmaci chemioterapici potenzialmente utili per la cura della leucemia mieloide acuta. Tra questi, ad esempio, la citarabina, la daunorubicina, l'idarubicina, il mitoxantrone, l'azacitidina, la decitabina, la clofarabina
  • radioterapia, consiste nell’applicazione di un particolare tipo di radiazioni, denominate “radiazioni gamma”, per distruggere le cellule tumorali. Vi è un motivo fondamentale per sottoporre un paziente affetto da leucemia mieloide acuta a radioterapia: preparare il corpo per un trapianto di midollo o di cellule staminali
  • trapianto di midollo, consiste nella sostituzione del midollo osseo malato con quello sano di un donatore. La procedura ha inizio con la somministrazione di dosi molto elevate di chemioterapici, con o senza radioterapia, allo scopo di uccidere le cellule tumorali e distruggere il midollo osseo. Il midollo osseo sano viene prelevato da un donatore compatibile e trasferito al malato attraverso un ago introdotto in vena (infusione endovenosa). In tal modo va a sostituire il midollo distrutto dalla chemioterapia. Il donatore può essere un fratello/sorella gemella, un fratello/sorella, un figlio/a, un genitore o una persona non consanguinea. Quando il trapianto è eseguito con midollo osseo prelevato da un donatore si definisce allogenico
    Nel trapianto cosiddetto autologo, invece, il midollo osseo è prelevato dal malato, è trattato con farmaci per eliminare tutte le cellule tumorali ed è congelato fino al momento in cui sarà reimpiantato nel malato stesso che, nel frattempo, è sottoposto a una chemioterapia ad alte dosi, a volte associata a radioterapia, per distruggere tutto il midollo osseo residuo. A questo punto si procede al reimpianto del midollo osseo conservato, e opportunamente scongelato, per infusione endovenosa
  • trapianto di cellule staminali, un tipo particolare di trapianto autologo utilizza le cellule staminali periferiche del malato. Il sangue è fatto passare attraverso un'apposita macchina che separa le cellule staminali dalle altre cellule del sangue. Questa procedura, che prende il nome di leucoferesi, dura 3-4 ore. Le cellule staminali periferiche così ottenute sono poi trattate, conservate e utilizzate come già descritto per il midollo osseo. Il trapianto di cellule staminali può essere effettuato da solo o in associazione con quello di midollo osseo
  • azacitidina, costituisce una possibile cura alternativa per gli adulti malati di leucemia mieloide acuta che non possano sottoporsi al trapianto di cellule staminali. È un farmaco chemioterapico somministrato mediante una iniezione sotto la pelle (sottocutanea). Esso interferisce con la crescita delle cellule tumorali distruggendole e aiuta anche il midollo osseo a produrre cellule del sangue sane
    Nel corso della cura si fa ricorso anche a terapie di supporto (trasfusioni di globuli rossi e di concentrati di piastrine o somministrazione di antibiotici e antifungini) allo scopo di contrastare l'anemia, le emorragie e le infezioni. Queste terapie spesso rappresentano l'unica forma di cura nei pazienti particolarmente anziani e fragili.
  • sperimentazioni cliniche, è importante ricordare che la ricerca per la cura della leucemia mieloide acuta non si ferma e oggi sono in fase di sperimentazione nuove categorie di farmaci come gli inibitori della tirosin-chinasi, gli inibitori della farnesil-transferasi, gli inibitori di mTOR (una proteina coinvolta nella crescita e proliferazione delle cellule) o i modulatori della resistenza ai farmaci (la cosiddetta multidrug resistance).
    Il medico curante potrebbe suggerire ai propri malati di prendere parte ad una sperimentazione clinica, sebbene il farmaco offerto potrebbe non essere ancora in possesso dell’autorizzazione all'immissione in commercio in Italia e non essere disponibile normalmente. In tal caso, è da considerare che non ci sono garanzie circa la maggiore efficacia del trattamento offerto rispetto alle cure attualmente disponibili. Sarà il medico a spiegare i benefici e i rischi della terapia proposta

Complicazioni

Immunodeficienza

Una delle possibili complicazioni che potrebbero verificarsi nei malati colpiti da leucemia mieloide acuta è l’indebolimento del sistema immunitario (immunodeficienza) e, quindi, un maggiore rischio di contrarre delle infezioni. Può accadere sia per la mancanza di globuli bianchi sani, sia a causa dei farmaci utilizzati per la cura. Ciò comporta la necessità di seguire con attenzione le prescrizioni mediche, assumere regolarmente delle dosi di antibiotico per prevenire le infezioni batteriche, mantenere una buona igiene dentale e personale, evitare il contatto con persone che abbiano malattie infettive in corso anche se in passato si è già stati colpiti dalle stesse malattie (ad esempio morbillo o varicella). Inoltre, è importante riferire al proprio medico eventuali sintomi quali febbre alta, mal di testa, dolori muscolari, diarrea e stanchezza quando essi permangano nel tempo.

Emorragia

Un'altra complicazione possibile è la facilità al sanguinamento e alla formazione di lividi a causa dei bassi livelli di piastrine nel sangue. In alcuni casi l'emorragia può essere grave e, a seconda del sito in cui si verifica, può essere definita intracranica (all'interno della testa), polmonare o gastrointestinale.
I disturbi (sintomi) causati dall'emorragia intracranica includono forte mal di testa, torcicollo, vomito, confusione e disorientamento. Quelli più comuni dell'emorragia polmonare consistono in tosse con sanguinamento dal naso e dalla bocca, difficoltà respiratoria e cianosi (colorito bluastro delle mucose). L'emorragia gastrointestinale, invece, si presenta più comunemente con vomito contenente sangue e feci molto scure. Tutti e tre i tipi di emorragie sono delle emergenze e richiedono cure urgenti.

Infertilità

Diversi farmaci utilizzati per curare la leucemia mieloide acuta possono causare infertilità, spesso temporanea, più di rado permanente. le persone più a rischio di infertilità sono quelle che ricevono dosi elevate di chemio o radioterapia per essere preparate al trapianto di midollo o di cellule staminali. Tuttavia, è possibile premunirsi dal rischio di infertilità conservando campioni di sperma o embrioni che poi possono essere reimpiantati a fine terapia.

Aspetti psicologici della leucemia mieloide acuta

Ricevere la conferma di essere malati di leucemia mieloide acuta può essere molto doloroso. Parlare con un consulente o uno psicologo può aiutare a combattere i sentimenti di depressione e di ansia e a fronteggiare meglio la situazione aumentando la probabilità di guarigione.

Vivere con

Affrontare la malattia

Apprendere di essere malati di cancro può essere molto difficile da accettare sia praticamente che emotivamente. Nello specifico, nel caso della leucemia mieloide acuta è ancora più difficile perché spesso ci si ammala improvvisamente e c’è poco tempo per informarsi e affrontare la situazione consapevolmente prima di iniziare la cura.

Come cambia l’aspetto fisico

Gli effetti che si verificano sul corpo nel corso della terapia, quali stanchezza e perdita dei capelli, sono comuni e sono dovuti principalmente alla cura stessa. A fine trattamento scompaiono anche se, in alcuni casi, i capelli potrebbero ricrescere in modo leggermente diverso da prima. Altre modificazioni dipendono dal tipo di cura ricevuta. Ad esempio, se si è stati sottoposti a radioterapia totale, tutta la pelle potrebbe diventare più sensibile ai raggi solari e avere, quindi, bisogno di una maggiore protezione; in alcuni casi, si potrebbero osservare variazioni permanenti, in più o in meno, del peso.

Affrontare la leucemia mieloide acuta nella pratica

Così come l’accertamento della malattia (diagnosi) va affrontata dal punto di vista emotivo, altrettanto si deve fare per gestire gli aspetti pratici della vita, dalle questioni economiche a quelle familiari, fino a quelle strettamente personali. A chi si comunica la diagnosi ricevuta? Come si spiega? Non è necessario affrontare e risolvere tutto da soli e tutto in una volta, e un colloquio con il medico o l'infermiere specializzato può essere d’aiuto.

Tornare alla normalità dopo la terapia

Non sempre è semplice tornare alla normalità a fine cura. Ci si può sentire scoraggiati e demotivati e aver bisogno di tempo per recuperare il ritmo quotidiano che si aveva prima della malattia. Andare in vacanza, concentrarsi sul lavoro o fare programmi per il futuro sono solo alcuni dei modi possibili per recuperare una vita normale in modo progressivo. Quello che più conta, però, è cercare di riprendere le proprie attività solo quando davvero ci si senta pronti.

Bibliografia

Cancer Research UK. Living with acute myeloid leukaemia (AML) (Inglese)

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