Introduzione

Insufficienza renale

L'insufficienza renale è una condizione che si verifica quando i reni non funzionano più come dovrebbero.

Il compito principale dei reni è filtrare il sangue affinché i prodotti di scarto del metabolismo e i liquidi in eccesso possano essere eliminati con l'urina. I reni, quindi, svolgono un’importante funzione di depurazione e di regolazione della quantità di acqua e di sali presenti nell'organismo. Contribuiscono anche ad altre importanti funzioni quali il controllo della pressione arteriosa, la formazione del sangue (ematopoiesi) e il metabolismo osseo.

Quando i reni non funzionano correttamente le sostanze di scarto tendono ad accumularsi nel sangue provocando uno stato di intossicazione e di squilibrio che possono causare altri importanti problemi di salute.

L’insufficienza renale può essere acuta o cronica. La prima, è caratterizzata da una perdita rapida della capacità dei reni di funzionare correttamente dovuta, spesso, a fattori temporanei. Se curata rapidamente, può guarire.

La seconda, vale a dire l’insufficienza renale cronica (IRC), progredisce lentamente e causa danni permanenti. Se l’accertamento (diagnosi) avviene nelle fasi iniziali, le cure possono rallentare e anche prevenire il peggioramento della malattia. Quando l’IRC ha raggiunto il suo stadio più avanzato è necessario intervenire con il trapianto di rene o, nell'impossibilità o nell'attesa di quest’ultimo, con l’emodialisi.

Sintomi

Insufficienza renale cronica

Nelle fasi iniziali dell’insufficienza renale cronica (IRC), di solito, non compaiono disturbi (sintomi) evidenti perché l’organismo è in grado di compensare la perdita di funzionamento del rene. In questa fase solo un esame del sangue o delle urine può mettere in evidenza un possibile problema renale.

Quando la malattia raggiunge uno stadio avanzato, invece, possono manifestarsi disturbi (sintomi) che includono:

  • stanchezza
  • difficoltà di concentrazione
  • perdita di peso e minor appetito
  • disturbi del sonno
  • contratture e crampi muscolari
  • gonfiore a livello di caviglie, piedi o mani, a causa della ritenzione idrica (edema)
  • affanno, se i liquidi si accumulano nei polmoni (edema polmonare)
  • pelle secca e prurito
  • necessità di urinare più spesso, soprattutto la notte
  • presenza di sangue nelle urine
  • malessere generale e mal di testa
  • disfunzione erettile, nell'uomo

Insufficienza renale acuta

L’insufficienza renale acuta, nelle fasi iniziali, può non causare disturbi (sintomi) evidenti. A volte può verificarsi una diminuzione della produzione di urine, fenomeno che può costituire un segnale di allarme.

L’evoluzione della malattia è molto rapida e possono comparire disturbi come:

  • nausea e vomito
  • disidratazione
  • stato confusionale
  • aumento della pressione arteriosa (ipertensione)
  • dolore addominale
  • mal di schiena
  • sonnolenza
  • affanno (da edema)
  • dolore o senso di oppressione al petto (da edema)
  • gonfiore a livello degli arti inferiori (da edema)

Cause

Le cause dell’insufficienza renale sono diverse a seconda che si tratti di insufficienza renale cronica o acuta.

Insufficienza renale cronica (IRC)

L’insufficienza renale cronica (IRC) è solitamente causata da altre condizioni o malattie che con il tempo danneggiano i reni e ne alterano il funzionamento.

Le più comuni cause di IRC sono:

  • diabete
  • pressione arteriosa alta (ipertensione)
  • infiammazione del rene, che danneggia le sue unità filtranti (glomerulonefrite)
  • infiammazione del rene che danneggia i tubuli renali e i tessuti circostanti (nefrite tubulo-interstiziale); può essere causata anche dall'utilizzo abituale di alcuni medicinali come analgesici ed antinfiammatori e dall'esposizione a sostanze tossiche
  • infezione renale (pielonefrite), spesso dovuta alla risalita di batteri dalla vescica
  • rene policistico, malattia genetica che comporta lo sviluppo di cisti nei reni
  • ostruzione delle vie urinarie ripetuta o prolungata nel tempo (ad esempio, per aumento di volume della prostata, presenza di calcoli renali o tumori)
  • risalita di urina dalla vescica verso il rene (reflusso vescico-ureterale)

Insufficienza renale acuta

Le cause dell’insufficienza renale acuta possono essere divise in tre grandi categorie:

  • condizioni che riducono il flusso di sangue diretto ai reni (dette anche cause pre-renali). Sono le più frequenti e comprendono:
    • emorragia grave
    • disidratazione grave
    • incapacità del fegato di svolgere adeguatamente la propria funzione (insufficienza epatica)
    • incapacità del cuore di svolgere adeguatamente la propria funzione (insufficienza cardiaca)
    • infarto
    • infiammazione grave di tutto l’organismo causata da una infezione (sepsi)
    • reazione allergica grave (anafilassi)
    • ustioni gravi
    • assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o di alcuni medicinali per diminuire la pressione arteriosa (ipotensivi), in persone sensibili
  • condizioni o eventi che provocano un danno acuto e diretto ai reni (dette anche cause renali):
    • infiammazione del rene che danneggia le sue unità filtranti (glomerulonefrite)
    • formazione di coaguli o di depositi di colesterolo, che ostacolano il flusso sanguigno all'interno dei reni
    • infezioni
    • alcuni farmaci (ad esempio, chemioterapici) e mezzi di contrasto, in persone sensibili
    • intossicazioni (ad esempio, da alcol, cocaina, metalli pesanti)
    Rientrano in questa categoria anche alcune condizioni più specifiche quali:
    • distruzione dei globuli rossi e formazione di trombi piastrinici che ostruiscono i vasi sanguigni all'interno dei reni (sindrome emolitico-uremica)
    • tumore del sangue che provoca l’accumulo di alcune proteine nei reni (mieloma multiplo)
    • disturbi del sistema immunitario che causano glomerulonefrite (lupus)
    • infiammazione dei vasi sanguigni che può interessare i vasi renali e causare glomerulonefrite (vasculite)
    • malattia cronica rara di tipo autoimmune che può danneggiare i vasi sanguigni all'interno dei reni (sclerodermia)
    • malattia rara del sangue che provoca la formazione di trombi piastrinici che possono ostruire i vasi sanguigni all'interno dei reni (porpora trombotica trombocitopenica)
  • condizioni o eventi che impediscono il normale deflusso di urina (dette anche cause post-renali):

Diagnosi

Per verificare se i reni funzionano correttamente è necessario eseguire alcuni semplici esami del sangue e delle urine.

È importante sottolineare che nella maggior parte dei casi l’insufficienza renale non produce disturbi (sintomi) evidenti fino ad uno stadio avanzato. Eseguire un semplice esame di controllo (di routine) può essere, pertanto, molto importante per individuare la malattia in uno stadio iniziale, quando è maggiore la probabilità di rallentarne o anche bloccarne lo sviluppo.

Controlli periodici regolari del funzionamento dei reni andrebbero sempre eseguiti se sono presenti uno, o più, fattori che aumentano la probabilità di sviluppare la malattia. Essi includono:

  • pressione arteriosa alta (ipertensione)
  • diabete
  • malattie cardiovascolari
  • calcoli renali (calcolosi renale)
  • ingrossamento della prostata (iperplasia prostatica benigna)
  • disturbi del sistema immunitario (ad esempio, lupus e sclerodermia)
  • familiari con malattie renali (familiarità)
  • uso prolungato di farmaci potenzialmente tossici per i reni (nefrotossici), come litio o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

I primi esami da eseguire per accertare (diagnosticare) l’insufficienza renale consistono in:

  • dosaggio della creatinina nel sangue (creatininemia), da cui si deriva la velocità stimata di filtrazione glomerulare (VFG o, in inglese, estimated glomerula filtration rate, eGFR )
  • esame delle urine, per verificare la presenza di sangue (ematuria) o di proteine (proteinuria o albuminuria se la proteina misurata è, in particolare, l’albumina). La presenza di proteine nelle urine non è normale e può essere un indizio di danno renale
  • dosaggio dell’urea (azotemia) e dell’acido urico (uricemia) nel sangue, prodotti di scarto del metabolismo i cui livelli tendono ad aumentare in caso di ridotto funzionamento dei reni

Se l’insufficienza renale è accertata (diagnosticata), è bene rivolgersi ad uno specialista nefrologo che valuterà le cause del danno renale e gestirà le fasi successive di approfondimento e cura in accordo con il medico curante.

Il medico per valutare la struttura e le dimensioni dei reni e delle vie urinarie potrebbe prescrivere anche delle indagini strumentali che includono:

  • ecografia
  • tomografia assiale computerizzata (TAC)
  • risonanza magnetica (RM)
  • biopsia renale, esame che si svolge in anestesia locale utilizzando un ago sottile per prelevare un piccolo frammento di tessuto renale da esaminare in laboratorio

I medici impegnati nella gestione della persona con insufficienza renale cronica potranno trovare utile la linea guida dell’Istituto Superiore di Sanità Identificazione, prevenzione e gestione della Malattia Renale Cronica nell'adulto redatta con il supporto della Società Italiana di Nefrologia.

In caso di insufficienza renale acuta, l’accertamento (diagnosi) si basa essenzialmente su:

  • dosaggio della creatinina nel sangue, poiché i suoi valori aumentano molto rapidamente nell'arco di pochi giorni o poche ore
  • valutazione della quantità di urine prodotte, valore che, invece, tenderà a diminuire

Nel caso di insufficienza renale acuta è necessario effettuare ulteriori indagini per comprendere cosa abbia determinato la malattia. Si tratta di una fase molto importante per impostare la terapia più adeguata. Una ecografia consente, ad esempio, di verificare la presenza di eventuali occlusioni delle vie urinarie che potrebbero aver interrotto la normale eliminazione dell’urina causando il blocco renale.

Terapia

Insufficienza renale cronica

A tutt'oggi non esiste una cura (terapia) per guarire dall'insufficienza renale cronica. Una corretta terapia, tuttavia, può rallentarne o anche impedirne il peggioramento limitando i disagi per la persona colpita.

La terapia dipende dal grado dell’insufficienza renale e dalla condizione originaria che l’ha provocata. I trattamenti principali consistono in:

  • adozione di uno stile di vita salutare, che comprenda, ad esempio, smettere di fumare, seguire una dieta adeguata, fare esercizio fisico, perdere peso se si è obesi o in sovrappeso, evitare l’uso di alcuni farmaci da banco, come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), che possono aggravare il danno renale
  • assunzione di farmaci specifici prescritti dal medico, sia per curare la malattia che ha causato il danno renale, sia per curare e/o prevenire le complicazioni che potrebbero seguire ad un ridotto funzionamento dei reni
  • emodialisi, procedimento utilizzato nelle fasi più avanzate di insufficienza renale per sostituire le funzioni che i reni non sono più in grado di svolgere
  • trapianto di rene

La dieta ha un ruolo fondamentale per il mantenimento nel tempo della funzionalità renale residua. Deve essere prescritta da uno specialista caso per caso in base allo stato di salute e alla causa che ha determinato l’insufficienza renale (ad esempio, diabete o pressione arteriosa alta) e si fonda su alcuni principi fondamentali che prevedono di limitare l’assunzione di:

  • sale
  • proteine
  • cibi ad alto contenuto di potassio (ad esempio, banane (leggi la Bufala), patate, funghi, legumi, frutta secca, cacao)
  • alimenti ad alto contenuto di fosfato (carne rossa, latticini, uova e pesce)
  • alcol

Per evitare la comparsa di complicazioni, i farmaci più comunemente prescritti sono:

  • farmaci contro l’ipertensione (antipertensivi), le persone con malattia renale cronica dovrebbero sempre tenere sotto controllo la pressione arteriosa
  • medicinali per ridurre il livello di colesterolo (ad esempio, statine), gli individui con malattia renale cronica hanno una maggiore probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari. Controllare il livello di colesterolo e assumere statine contribuisce a ridurre tale rischio
  • farmaci per curare l’anemia, la progressione dell’insufficienza renale spesso si accompagna ad una graduale riduzione del numero di globuli rossi nel sangue (anemia) e, di conseguenza, a senso di affaticamento, debolezza e palpitazioni. Farmaci quali eritropoietina e supplementi contenenti ferro possono essere prescritti per stimolare la produzione di globuli rossi e contrastare i disturbi (sintomi) associati all'anemia
  • medicinali contro la ritenzione idrica, l’insufficienza renale può provocare l’accumulo di liquidi in diverse parti del corpo causando gonfiori (edemi) a livello di caviglie, piedi o mani. Può essere consigliato, quindi, ridurre il consumo giornaliero di sale e di liquidi e possono essere prescritti farmaci diuretici che aiutano a mantenere in equilibrio il contenuto di acqua e sali nel corpo
  • farmaci per proteggere le ossa, in presenza di insufficienza renale il livello dei fosfati nel sangue può aumentare causando fragilità ossea per diminuzione della quantità di calcio. È consigliabile, quindi, limitare nella dieta la quantità di alimenti ad alto contenuto di fosfato come carne rossa, latticini, uova e pesce. Se ciò non è sufficiente possono essere prescritti farmaci, detti anche chelanti del fosforo, in grado di legare i fosfati, e dei supplementi per aumentare i livelli di vitamina D

Insufficienza renale acuta

Nella cura dell'insufficienza renale acuta è fondamentale l'identificazione della causa che l’ha provocata e la sua eliminazione. La terapia, inoltre, prevede la cura dei disturbi (sintomi) e delle complicazioni presenti.

Di norma, anche a causa della sua rapida evoluzione, l’insufficienza renale acuta richiede il ricovero ospedaliero.

I trattamenti per prevenire/ridurre le complicazioni includono:

  • controllo del bilancio dei liquidi, possono essere necessari interventi per aumentare l’apporto di liquidi (in caso di disidratazione) o per diminuirlo (in caso di edema)
  • controllo del livello degli elettroliti nel sangue, in particolare calcio e potassio
  • sospensione dell’uso di farmaci potenzialmente tossici per il rene, sotto controllo medico
  • emodialisi, procedimento necessario in alcuni casi per sostituire temporaneamente la funzione renale compromessa

Durante il trattamento sarà continuamente monitorato il livello di una sostanza, la creatinina, nel sangue al fine di valutare il miglioramento o il peggioramento del funzionamento dei reni nel tempo.

La maggior parte dei casi di insufficienza renale acuta guarisce completamente. In alcuni casi, tuttavia, si verifica un danno permanente che causa l’insufficienza renale cronica.

Prevenzione

Benché a volte non sia possibile prevenire l'insufficienza renale cronica, seguendo alcune semplici indicazioni si può ridurre il rischio di svilupparla. Essa, infatti, compare spesso come complicazione, o conseguenza, di altre malattie quali, ad esempio:

Le persone che soffrono di tali malattie, quindi, dovrebbero tenere sotto controllo il loro stato di salute, eseguendo controlli medici periodici e prendendo i farmaci prescritti. È importante, inoltre, che eseguano almeno una volta l'anno gli esami del sangue e delle urine necessari a valutare la funzionalità renale.

Verifiche periodiche del funzionamento dei reni sono consigliate anche a coloro che:

  • hanno familiari con malattie renali ereditarie
  • sono in cura continuativa con farmaci potenzialmente nefrotossici, come litio, omeoprazolo o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

Ad essi, in particolare, e a tutte le persone, in generale, è inoltre consigliato di:

  • smettere di fumare, il fumo aumenta il rischio di malattie cardiovascolari, incluso infarto o ictus, condizioni che sono associate a un più alto rischio di malattia renale
  • seguire una dieta sana e bilanciata, limitando la quantità di sale, zucchero e grassi saturi. In questo modo si contribuisce a mantenere la pressione arteriosa e il livello di colesterolo del sangue nella norma e, quindi, a salvaguardare la salute dei reni
  • ridurre il consumo di alcolici, quantità eccessive possono causare un aumento della pressione arteriosa e del livello di colesterolo nel sangue
  • praticare regolarmente attività fisica, l'esercizio fisico costante contribuisce ad abbassare la pressione arteriosa e riduce il rischio di sviluppare malattie renali
  • limitare l’uso di farmaci antidolorifici, l’insufficienza renale può essere causata da dosi eccessive, o prolungate nel tempo, di antinfiammatori non steroidei (FANS) come aspirina e ibuprofene

Complicazioni

Quando i reni non funzionano correttamente tutto il corpo ne risente e possono comparire numerose complicazioni. Le più importanti includono:

Insufficienza renale cronica

  • ritenzione idrica, che potrebbe causare gonfiori (edemi) a livello di braccia e gambe, aumento della pressione arteriosa o accumulo di fluidi nei polmoni (edema polmonare)
  • aumento dei livelli di potassio nel sangue (iperkaliemia), condizione che potrebbe compromettere il funzionamento del cuore
  • riduzione delle difese immunitarie, con conseguente aumento del rischio di infezioni
  • fragilità ossea, con un più alto rischio di fratture ossee
  • malattie cardiovascolari
  • anemia
  • diminuzione del desiderio sessuale, disfunzione erettile e ridotta fertilità
  • disturbi del sistema nervoso centrale, con possibili difficoltà di concentrazione, mutamenti di personalità o convulsioni
  • infiammazione della membrana che avvolge il cuore (pericardite)
  • complicazioni in gravidanza, con rischi sia per la madre, sia per il nascituro
  • danni maggiori ed irreversibili a carico dei reni, tali da richiedere la dialisi o il trapianto di rene

Insufficienza renale acuta

  • ritenzione idrica con accumulo di liquidi anche nei polmoni (edema polmonare)
  • infiammazione della membrana che avvolge il cuore (pericardite)
  • scompenso degli elettroliti, con conseguente debolezza muscolare e aumento dei livelli di potassio nel sangue (iperkaliemia)
  • scompenso del metabolismo (acidosi metabolica) che può causare nausea, vomito, sonnolenza e affanno
  • danni renali irreversibili, tali da richiedere la dialisi o il trapianto di rene

Vivere con

La maggior parte delle persone con l’insufficienza renale cronica possono vivere una vita normale. Sebbene la malattia non sia reversibile, non è detto che debba necessariamente peggiorare. Avere cura di sé stessi, seguire la terapia consigliata dal medico e seguire uno stile di vita adeguato è fondamentale per rallentare, o anche bloccare, l'evoluzione della malattia.

Gli aspetti principali di cui tener conto sono:

  • prendere con regolarità i farmaci prescritti dal medico
  • rivolgersi al proprio nefrologo in caso di dubbi sulla terapia prescritta, o di comparsa di effetti collaterali
  • consultarsi con il proprio medico prima di prendere altri farmaci, anche da banco come antidolorifici e/o supplementi nutrizionali, poiché alcuni potrebbero danneggiare ulteriormente i reni e/o interferire con i farmaci prescritti
  • seguire una dieta sana e bilanciata, ricca di frutta e verdura e con pasti ad alto contenuto di amidi e a basso contenuto di proteine e sale. La dieta è da considerarsi parte integrante della cura, deve essere personalizzata e prescritta da uno specialista
  • consumare alcolici in maniera moderata
  • svolgere un’attività fisica, l'esercizio costante è particolarmente benefico per chi soffre di insufficienza renale cronica in qualunque stadio: aumenta le energie e mantiene in forma, irrobustisce le ossa, aiuta il riposo notturno e allontana il rischio di cadere in depressione. Si può iniziare una attività sportiva anche se si è in dialisi, purché in modo graduale e seguendo i consigli del proprio specialista
  • proteggersi dalle infezioni, la malattia renale rende più suscettibili alle infezioni ed è consigliabile sottoporsi periodicamente alla vaccinazione anti-influenzale e, una volta (una tantum), a quella contro la polmonite
  • eseguire regolarmente i controlli periodici prescritti, incontrare lo specialista di fiducia a intervalli regolari permetterà di tenere sotto controllo la salute dei reni e aiuterà a chiarire eventuali dubbi sui disturbi (sintomi) e sulla terapia in corso. Indipendentemente dai controlli programmati, se i disturbi dovessero peggiorare o ne dovessero comparire di nuovi è opportuno contattare subito il proprio medico di riferimento
  • informarsi, conoscere la malattia e raccontare le proprie esperienze a persone che hanno lo stesso problema aiuta ad affrontare le difficoltà e dona serenità

Bibliografia

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Mayo Clinic. Chronic kidney disease (Inglese)

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NephroMEET - La rete delle conoscenze nefrologiche. Best practice e procedure

Ministero della Salute. Trapianti

Ministero della Salute. Documento di indirizzo per la malattia renale cronica

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