Introduzione

Mieloma multiplo

Il mieloma multiplo o, semplicemente, mieloma, è un tumore che si sviluppa da alcune cellule del sangue che si trovano nel midollo osseo. Il midollo osseo è il tessuto spugnoso, presente nella parte centrale di alcune ossa, che ha il compito di produrre le cellule del sangue.

Nel mieloma sono alterate le plasmacellule, cellule specializzate nella produzione degli anticorpi o gammaglobuline. L'eccessiva riproduzione delle plasmacellule determina l'espansione del midollo osseo fino a provocare il rigonfiamento e, talvolta, la frattura delle ossa stesse e un aumento degli anticorpi nel sangue.

Il mieloma si presenta spesso in molte zone del corpo e per questo si chiama multiplo.

Le aree più comunemente colpite sono:

  • colonna vertebrale
  • cranio
  • bacino
  • costole

Può accadere che nelle fasi iniziali il mieloma non causi alcun sintomo. In questi casi la diagnosi avviene in occasione di analisi del sangue, o delle urine, effettuate per altri motivi da cui emerge un aumento anomalo della quantità di gammaglobuline.

Quando sono presenti, i sintomi includono:

  • dolore fisso o sensazione di ossa molli in zone particolari del corpo
  • fragilità ossea, con facilità alla frattura dell'osso
  • stanchezza, debolezza e fiato corto causati dalla anemia
  • infezioni ripetute
  • lividi e sanguinamenti, come sangue dal naso, dalle gengive o mestruazioni abbondanti

I sintomi sopra descritti sono comuni anche ad altre malattie ma se dovessero manifestarsi, è comunque consigliabile rivolgersi al proprio medico. Se dovesse sospettare la presenza di un mieloma, il medico potrebbe prescrivere specifiche analisi del sangue e delle urine in grado di identificare le proteine anomale prodotte dalle cellule di mieloma. Se i risultati delle analisi dovessero essere alterati, il medico richiederà una visita dall'ematologo, lo specialista delle malattie del sangue, per ulteriori accertamenti e per le cure più adatte.

Il mieloma multiplo è un tipo di tumore poco comune. Ogni anno in Italia il numero di nuovi casi è di 6,6 ogni 100.000 persone negli uomini e di 4,5 ogni 100.000 persone nelle donne.

Non si conosce ancora la causa della malattia, sebbene si manifesti più comunemente in:

  • persone con un numero eccessivo di gammaglobuline nel sangue (gammopatia monoclonale di significato incerto, MGUS)
  • uomini
  • adulti sopra i 60 anni, la maggioranza dei casi è diagnosticata verso i 70 anni di età, mentre sono rari i casi al di sotto dei 40 anni
  • persone di colore, la frequenza del mieloma è circa il doppio nelle persone di pelle nera rispetto a quelle di pelle bianca e alla popolazione asiatica

Per il mieloma esistono diversi schemi di chemioterapia che utilizzano diverse combinazioni di farmaci (melfalan, prednisone, ciclofosfamide, vincristina, doxorubicina), ad essi si aggiungono nuovi medicinali quali: talidomide, lenalidomide, bortezomib, pomalidomide. Talvolta si può ricorrere alla radioterapia localizzata e più raramente alla chirurgia.

Per trattare il danno osseo possono essere impiegati i bifosfonati.

Nei casi più avanzati è possibile ricorrere al trapianto di cellule staminali.

La prospettiva di vita per il mieloma multiplo migliora costantemente con il tempo e la ricerca in questo campo sta mostrando dei progressi.

Sintomi

Nelle fasi iniziali di sviluppo, il mieloma multiplo non sempre causa sintomi o complicazioni e, per questo, in alcuni casi è diagnosticato in occasione di analisi eseguite per altre ragioni.

Quando, invece, i sintomi sono presenti, includono:

  • dolore alle ossa, riguarda più spesso la schiena, le costole e i fianchi. Spesso, è cupo, profondo e persistente e peggiora con il movimento
  • fratture ossee e compressione del midollo spinale, il mieloma multiplo può indebolire le ossa e renderle maggiormente soggette a fratture. Colonna vertebrale e costole sono a maggior rischio di fratture. Quando la frattura interessa la colonna vertebrale può verificarsi il collasso di alcune sue sezioni con comparsa di dolore e, talvolta, di compressione del midollo spinale, ovvero il fascio di nervi che corre giù lungo la schiena
  • anemia, il mieloma multiplo può influenzare la produzione di cellule del sangue da parte del midollo osseo, provocando anemia, ossia una diminuzione dei globuli rossi. L'anemia può verificarsi anche come effetto indesiderato dei farmaci anti-mieloma. La persona anemica potrebbe sentirsi molto stanca e debole e avvertire una sensazione di mancanza di respiro
  • infezioni ricorrenti, le persone con mieloma possono frequentemente andare incontro a infezioni perché la malattia interferisce con il sistema di difesa dell'organismo (sistema immunitario)
  • aumento del livello di calcio nel sangue (ipercalcemia), causato dall'elevato rilascio di calcio da parte delle ossa colpite dal linfoma. I sintomi provocati dalla ipercalcemia comprendono: sete insaziabile, malessere, necessità di urinare frequentemente, stitichezza, confusione e sonnolenza
  • insolito sanguinamento, occasionalmente può comparire una emorragia dalle gengive, dal naso, cicli mestruali abbondanti e comparsa di lividi sulla pelle. La spiegazione di questo sintomo risiede nel blocco della produzione di piastrine (cellule del sangue che hanno il compito di evitare le perdite di sangue) indotta dalle cellule del mieloma
  • aumentata densità del sangue, in alcune persone il sangue può diventare più denso del normale (si parla di iperviscosità del sangue) e, come conseguenza, possono comparire visione offuscata, mal di testa, vertigini, sanguinamenti dalle gengive o dal naso, e fiato corto
  • disturbi renali, nelle persone con mieloma si può verificare un danno renale a causa della produzione di proteine anomale da parte delle cellule tumorali, della ipercalcemia o dei farmaci usati per curare il mieloma. In presenza di un danno renale, i reni possono funzionare male o addirittura bloccarsi del tutto. I sintomi in tal caso comprendono:
    • perdita di peso e di appetito
    • caviglie, piedi e mani gonfie
    • stanchezza e mancanza di energia
    • fiato corto
    • prurito della pelle
    • malessere generalizzato

Cause

Il mieloma multiplo origina dalla trasformazione tumorale di un tipo di cellule del midollo osseo, chiamate plasmacellule. Di solito, le plasmacellule sono prodotte in maniera controllata ma in caso di mieloma si riproducono in numero eccessivo e riempiono il midollo osseo, interferendo con la produzione degli altri tipi di cellule del sangue quali i globuli rossi e i globuli bianchi.

Il motivo per cui ciò accada è sconosciuto ma è noto che sia associato a una condizione chiamata gammopatia monoclonale di significato incerto (MGUS) e che alcuni fattori aumentino il rischio di sviluppare il mieloma.

Gammopatia monoclonale di significato incerto (MGUS)

In quasi tutti i casi il mieloma multiplo si verifica in persone con MGUS.

L'MGUS consiste nella presenza di elevati livelli nel sangue di proteine anomale chiamate immunoglobuline.

La MGUS non causa sintomi e non richiede alcuna cura. Tuttavia, ogni anno circa 1 persona su 100 con MGUS sviluppa il mieloma multiplo. Non si conosce alcun modo per prevenirlo o ritardarlo ma si raccomanda alle persone con MGUS di sottoporsi a controlli ambulatoriali periodici presso un centro specializzato di ematologia.

Altri fattori

Altri fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare il mieloma multiplo includono:

  • età, il rischio aumenta con il passare del tempo; la maggioranza dei casi, infatti, è diagnosticata all’età di circa 70 anni, mentre al di sotto dei 40 anni i casi sono rari
  • genere, gli uomini hanno una probabilità maggiore delle donne di sviluppare il mieloma
  • etnia, il mieloma è due volte più frequente nella popolazione di etnia afroamericana rispetto ai caucasici

È stato suggerito il ruolo, ancora incerto, di altri fattori come:

  • familiari con MGUS
  • familiari con mieloma multiplo
  • ridotto funzionamento del sistema immunitario (ad esempio, a causa dell'assunzione di farmaci o di infezione da HIV)
  • sovrappeso o obesità
  • radiazioni o alcune sostanze chimiche

Diagnosi

La diagnosi del mieloma multiplo è difficile a causa della sua rarità e dell'iniziale assenza di sintomi.

Il medico potrebbe sospettare il mieloma sulla base dei sintomi presenti e dello stato di salute generale della persona. Quando ciò accade, di solito prescrive una visita dall'ematologo per completare le indagini con ulteriori test e lastre.

Analisi del sangue

Le analisi del sangue consentono di esaminare i livelli di alcune sostanze e processi che includono:

  • velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES), o viscosità del sangue (PV). In caso di mieloma multiplo questi valori risultano, di solito, più alti
  • misurazione del tipo e della quantità di anticorpi anomali, prodotti dalle plasmacellule tumorali
  • ematocrito con formula, conteggio dei differenti tipi di cellule del sangue. L'ematologo controlla se c’è un numero ridotto di globuli rossi e piastrine
  • indicatori della funzionalità del fegato e dei reni
  • livello del calcio nel sangue

Analisi delle urine

Serve a valutare la presenza di proteine anomale, prodotte dalle plasmacellule tumorali, conosciute con il nome di catene leggere monoclonali o proteine di Bence Jones. Queste proteine, nel passare dal sangue alle urine, possono danneggiare i reni. Una analisi delle urine delle 24 ore servirà a misurare la quantità di proteine prodotte e a verificare il funzionamento dei reni.

Raggi X e altri tipi di indagini

  • radiografia a raggi X, utile per cercare la presenza di eventuali danni a ossa lunghe (braccia e gambe), cranio, colonna vertebrale e bacino
  • tomografia computerizzata (TAC)
  • risonanza magnetica (RM)
  • biopsia del midollo osseo, esame necessario per diagnosticare la presenza del mieloma multiplo. Consiste nel prelievo mediante un ago di un piccolo campione di midollo osseo, solitamente dalle ossa del bacino, per cercare la presenza di plasmacellule tumorali

Terapia

Il gruppo di medici guidato dall'ematologo indica, tra le diverse possibilità disponibili, quella che ritiene essere la miglior cura e condivide la scelta con la persona con mieloma, alla quale spetta la decisione finale. È consigliabile, quindi, preparare una lista di domande da rivolgere ai medici per iscritto e informarsi bene sui vantaggi e gli svantaggi di ciascuna cura prima di recarsi in ospedale per ricevere la terapia.

La cura del mieloma si propone due principali obiettivi:

  • mantenere sotto controllo la malattia
  • prevenire e curare i disturbi causati dal mieloma, come l'anemia e il dolore alle ossa

La terapia è in grado di tenere sotto controllo il tumore e di migliorare la qualità di vita della persona con mieloma ma non è in grado di guarirla definitivamente. Ciò implica che saranno necessarie ulteriori cure al ripresentarsi del tumore.

Tuttavia, se il mieloma non causa sintomi non è necessaria una cura immediata ma si dovranno eseguire controlli periodici per riconoscere immediatamente eventuali segnali della sua progressione (leggi la Bufala).

Se, invece, il mieloma ha bisogno di essere curato, le terapie più comunemente usate comprendono:

  • trattamento iniziale non-intensivo, per le persone anziane o non in buona salute (è il più comune)
  • trattamento iniziale intensivo, per le persone più giovani o in buona salute (considerato troppo tossico per anziani o persone non in salute). Questa terapia prevede l'impiego di farmaci a dosi elevate seguito da trapianto di cellule staminali midollari. I farmaci combinati sono costituiti da un farmaco chemioterapico, un farmaco steroideo e, o talidomide o bortezomib
    Entrambi i trattamenti consistono nel dover assumere una combinazione di farmaci anti-mieloma
  • chemioterapia, i farmaci chemioterapici sono in grado di eliminare le cellule di mieloma. I tipi più comunemente usati per curare il mieloma sono il melfalan e la ciclofosfamide. Per lo più i farmaci sono in forma di pasticche, sono ragionevolmente ben tollerati e gli effetti collaterali sono lievi. Possibili effetti collaterali sono:
    • aumento del rischio di contrarre infezioni
    • malessere
    • vomito
    • perdita di capelli
  • steroidi, i farmaci steroidei (cortisonici) aiutano a eliminare le cellule di mieloma e aumentano l'efficacia della chemioterapia. I due tipi più comuni per curare il mieloma sono il desametasone e il prednisolone. Gli steroidi si prendono per bocca (via orale) dopo mangiato. I possibili effetti indesiderati possono essere bruciori di stomaco, sensazione di stomaco pieno, aumento di appetito, cambiamenti di umore e problemi ad addormentarsi
  • talidomide, medicinale che può aiutare a eliminare le cellule di mieloma. La cura consiste nel prendere una pasticca al giorno, di solito la sera poiché induce sonnolenza. Gli effetti indesiderati possono essere: La talidomide non può essere presa in gravidanza perché può causare difetti al feto. Pertanto, le donne in età fertile durante la cura devono usare un metodo di contraccezione affidabile. Inoltre, poiché durante l'impiego di talidomide c’è il rischio di sviluppare coaguli di sangue, oltre alla terapia anti-mieloma è necessario prendere un farmaco che ne prevenga la formazione. Se compaiono sintomi, come dolore o gonfiore in una delle due gambe o dolore toracico e difficoltà a respirare (apnea), bisogna immediatamente contattare l'ematologo
  • bortezomib, può aiutare a eliminare le cellule di mieloma, provocando l'accumulo di proteine al loro interno. Il farmaco è somministrato per iniezione, di solito sotto cute. Possibili effetti indesiderati sono:
    • stanchezza
    • nausea
    • diarrea
    • intorpidimento o formicolio alle mani e ai piedi (neuropatia periferica)
  • trapianto di cellule staminali, dopo una iniziale cura ambulatoriale la persona che ha ricevuto una terapia intensiva potrà essere curata in ospedale con una dose ancora più elevata di chemioterapici al fine di eliminare il più grande numero possibile di cellule di mieloma. Tuttavia, le alte dosi di farmaco usate danneggiano anche il midollo osseo sano, tanto da rendere necessario un trapianto di cellule staminali per ristabilirne la funzionalità. Nella maggior parte dei casi, le cellule staminali sono prelevate direttamente dalla persona con mieloma prima del trattamento (si parla di trapianto autologo). In casi rari, sono prelevate da un fratello o sorella o anche da un donatore non imparentato (si parla di trapianto allogenico).

Trattamento della ricomparsa del tumore

Dopo la cura, la persona è sottoposta a controlli periodici (analisi del sangue e/o esami strumentali) allo scopo di individuare immediatamente i primi segnali della ricaduta, ossia della ricomparsa della malattia.

La terapia per le ricadute di solito è simile a quella già effettuata, sebbene sia preferibile il trattamento non-intensivo rispetto a quello intensivo. Oltre ai farmaci già usati, possono esserne impiegati di nuovi come lenalidomide, pomalidomide o altri farmaci chemioterapici.

C’è anche la possibilità che l'ematologo chieda alla persona con mieloma se è disposta a partecipare a un trial clinico per la sperimentazione di nuovi farmaci.

Lenalidomide e pomalidomide

Lenalidomide e pomalidomide sono simili alla talidomide. Entrambi devono essere presi per via orale e possono avere effetti indesiderati, quali:

  • aumento del rischio di contrarre infezioni, come risultato di un basso numero di globuli bianchi
  • anemia, causata da un basso numero di globuli rossi
  • lividi e sanguinamento, a causa di un basso numero di piastrine

Questi farmaci possono anche aumentare il rischio di sviluppare coaguli di sangue o altri effetti secondari tipici della talidomide.

È necessario informare sempre l'ematologo curante se compare qualsiasi problema o sintomo insolito mentre si sta prendendo la lenalidomide o la pomalidomide.

Trattamento dei sintomi e delle complicazioni del mieloma

Le terapie per ridurre i disturbi o le complicazioni causati dal mieloma includono:

  • antidolorifici, per ridurre il dolore osseo
  • radioterapia, per alleviare il dolore alle ossa o ridurre il numero di cellule tumorali all'interno dell'osso
  • bisfosfonati, per aiutare a prevenire il danno dell'osso e ridurre il livello del calcio nel sangue
  • trasfusione di sangue o trattamento con eritropoietina, per aumentare il numero dei globuli rossi e curare l'anemia
  • chirurgia, per riparare o rafforzare le ossa danneggiate, o per curare la compressione del midollo spinale, ossia il fascio di nervi che corre giù lungo la schiena
  • dialisi, in caso di danno renale
  • plasmaferesi, per rimuove l'eccesso di immunoglobuline dal sangue e ridurre la viscosità

Ciascuna di queste terapie potrebbe causare effetti indesiderati e complicazioni. È, quindi, necessario discuterne prima con l'ematologo per conoscere i rischi potenziali e i benefici.

Trial clinici e ricerca

La ricerca sta lavorando per trovare nuove cure per il mieloma multiplo e nuovi modi per migliorare le terapie già in uso. Per aiutare la ricerca, l'ematologo potrebbe proporre di partecipare a un trial clinico. Di solito, il trial clinico è volto a paragonare un nuovo farmaco con uno esistente per vedere se il nuovo è più o meno efficace. È importante, però, ricordare che una terapia a base di un farmaco in sperimentazione non ne garantisce l'efficacia e che la partecipazione deve essere unicamente su base volontaria.

Bibliografia

NHS. Multiple myeloma (Inglese) 

Prossimo aggiornamento: 07 Febbraio 2024

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