Introduzione

Rene policistico

Il rene policistico, o malattia renale policistica (PKD), è una malattia genetica che interessa circa 2.7 persone su 10.000 abitanti (prevalenza di malattia).

La sua diffusione nella popolazione, non superando il limite di 5 persone colpite su 10.000 abitanti, è compatibile con la definizione di malattia rara adottata dall’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) e dalla Food and Drug Administration (FDA), l’autorità americana per il controllo su farmaci e cibi.

La malattia si caratterizza per la formazione, in entrambi i reni, di numerose sacche piene di liquido (cisti) che aumentano gradualmente sia per numero sia per dimensioni. Spesso sono presenti cisti anche nel fegato e nel pancreas. La presenza di cisti multiple in espansione con il tempo comporta la distruzione di parti più o meno estese di tessuto renale sano, fino a compromettere il normale funzionamento dei reni in circa la metà delle persone malate.

Il livello di gravità della malattia, l’età in cui si manifesta e il suo sviluppo possono variare molto. In generale, l’evoluzione della malattia avviene in alcune decine di anni e porta ad insufficienza renale durante, o oltre, la sesta decade di vita (50-70 anni di età).

La presenza di un’alta pressione sanguigna (ipertensione arteriosa) accompagna spesso questo processo.

A seconda del gene coinvolto, la malattia renale policistica, si distingue in due tipologie:

  • malattia renale policistica autosomica dominante, dall’inglese Autosomal Dominant Polycistic Kidney Disease (ADPKD). È causata da mutazioni dei geni PKD1 (85% dei casi in cui sono presenti più persone colpite nella stessa famiglia) o PKD2 (15% dei casi con familiarità) e costituisce la malattia cistica più frequente. Anche se presente sin dalla nascita, si sviluppa lentamente causando disturbi in età adulta (in genere a partire dai 30 anni). La malattia può portare all'insufficienza renale e alla necessità di trapianto di rene
  • malattia renale policistica autosomica recessiva, dall’inglese Autosomal Recessive Polycistic Kidney Disease (ARPKD). È causata da mutazioni del gene PKHD1 (dall’inglese Polycystic Kidney and Hepatic Disease 1, che significa rene policistico e malattia epatica di tipo 1). Ogni essere umano ha due copie del gene PKHD1; una copia ereditata dal padre e una dalla madre, entrambi portatori sani. Questa tipologia di malattia si manifesta solo nel caso in cui entrambi i genitori trasmettano al figlio una copia del gene PKHD1 difettoso. Si tratta di una malattia rara che colpisce reni e fegato. È una forma più aggressiva che, talvolta, si manifesta già nei primi mesi di vita con pressione arteriosa alta (ipertensione), difficoltà respiratoria (dovuta ai polmoni piccoli) e di alimentazione a causa del grande ingombro dei reni nell’addome. In questi casi, sia il rene che il fegato possono non funzionare più e può essere necessario ricorrere alla dialisi e al trapianto renale e/o epatico. Precedentemente accertata (diagnosticata) alla nascita o nei primi anni di vita, oggi l’ARPKD è spesso scoperta in fase prenatale (tramite ecografia morfologica eseguita intorno alla ventesima settimana di gravidanza). Ciò è possibile quando il nascituro sviluppa le prime cisti renali già nell'utero materno

Sintomi

Nella forma più rara della malattia renale policistica (autosomica recessiva, vale a dire che per trasmetterla sono necessarie due copie del gene difettoso, una proveniente dalla madre e una dal padre), le cisti diventano così grandi da causare un rigonfiamento addominale. I neonati gravemente colpiti da tale malattia possono morire subito dopo la nascita. In questi casi, infatti, l’insufficienza renale può svilupparsi nel feto determinando un'alterata maturazione dei polmoni. Anche il fegato è interessato e, tra i 5 e i 10 anni di età, il bambino con rene policistico tende a sviluppare un aumento della pressione nei vasi sanguigni che collegano l’intestino al fegato (sistema portale). Possono, infine, comparire insufficienza epatica e malattia renale cronica.

Nella forma più comune di rene policistico (autosomica dominante, vale a dire trasmessa anche da una sola copia del gene difettoso, di provenienza materna o paterna), le cisti si sviluppano lentamente sia per numero che per dimensioni. Poiché i disturbi possono manifestarsi anche intorno ai 30-40 anni di vita non tutti coloro che soffrono di rene policistico ne sono subito consapevoli.

I disturbi, che si manifestano lentamente durante l'età adulta, possono comprendere:

  • dolore al fianco o addominale o lombare, il dolore può essere temporaneo o persistente
  • dolore a uno o entrambi i reni, a causa del loro ingrandimento, che comprime le parti anatomiche circostanti
  • aumento delle dimensioni dell'addome, che appare gonfio e teso a causa dei reni molto voluminosi che occupano spazio nella cavità addominale
  • ipertensione arteriosa
  • intensi crampi dolorosi (coliche), a causa della presenza di calcoli renali
  • infezioni potenzialmente gravi alle vie urinarie superiori (infezione delle cisti)
  • febbre, nel caso di rottura delle cisti
  • disturbi legati allo sviluppo di insufficienza renale, come debolezza, malessere generale, mancanza di forze (astenia), nausea, mal di testa, anemia, alterazione del metabolismo di calcio (Ca), fosforo (P) e vitamina D, aumento del rischio di fratture ossee e calcificazioni nei vasi sanguigni con aumentato rischio cardiovascolare
  • presenza di sangue nelle urine (macroematuria), non sempre evidente ad occhio nudo (microematuria)
  • aumento delle proteine nelle urine (proteinuria)

In aggiunta ai disturbi provocati dall’aumento di volume dei reni e all’instaurarsi di insufficienza renale, le persone con rene policistico possono manifestare disturbi collegati ad alterazioni in altri organi quali:

  • cisti epatiche e pancreatiche
  • aneurismi cerebrali
  • ernie addominali
  • lesioni alle valvole cardiache

Cause

Il rene policistico è una malattia causata per il 90% da un difetto genetico ereditario che interrompe il normale sviluppo di alcune cellule nei reni provocando la crescita di numerose cisti.

Nell’altro 10% dei casi la malattia si manifesta in persone che non hanno familiari già colpiti. Ciò potrebbe accadere per mancata scoperta della malattia, per morte prima dell’accertamento oppure per nuove mutazioni in uno dei geni.

Per sviluppare il rene policistico è sufficiente ereditare una copia alterata di un gene da uno solo o da entrambi i genitori affetti. Tali anomalie genetiche possono derivare da due geni diversi ereditati:

  • geni dominanti (PKD1 nell’85% dei casi o PKD2 nel 15%), determinano la malattia renale policistica autosomica dominante (ADPKD). È la forma più diffusa e comune e riguarda circa il 90% dei casi. Un bambino ha il 50% di probabilità, indipendentemente dal sesso, di sviluppare tale malattia se uno dei suoi genitori ha il gene PKD1 o PKD2 difettoso. Un'ulteriore mutazione nella seconda copia del gene può far crescere le cisti più velocemente aumentando la gravità della malattia. La velocità con cui le cisti crescono, causando la riduzione del funzionamento dei reni, può variare. Le persone che soffrono di questa malattia non avvertono disturbi se non in età adulta (tra i 30 e i 40 anni)
  • geni recessivi (PKHD1), determinano la malattia renale policistica autosomica recessiva (ARPKD). Si tratta di rari casi in cui la malattia si sviluppa in forma grave sin dall’infanzia. Può essere ereditata solo se entrambi i genitori sono portatori del gene difettoso PKHD1

Diagnosi

In caso di rene policistico, sia la palpazione della due aree corrispondenti ai reni, sia la storia dello stato di salute dei familiari (storia familiare) rappresentano due validi strumenti di indagine. Conoscere la storia familiare di una persona, infatti, può sicuramente aiutare a accertare rapidamente (diagnosi precoce) la malattia anche in assenza di manifestazioni cliniche (sintomi) evidenti.

In una persona con una storia familiare positiva di ADPKD, l'aumento di volume dei reni o del fegato riscontrato durante una visita medica è altamente indicativo. Anche la presenza di altri disturbi quali pressione arteriosa alta, prolasso della valvola mitrale o ernia della parete addominale, è indicativa della malattia da rene policistico.

Per accertare la malattia, oltre alla visita medica, di norma si eseguono i seguenti esami:

  • ecografia dei reni, in grado di mostrare l'eventuale aumento di volume dei reni e la presenza di cisti contenti liquido
  • tomografia computerizzata (TC), per valutare più dettagliatamente la condizione dei reni
  • risonanza magnetica per immagini (RMI) dei reni

La scelta fra questi 3 tipi di esami è legata all’età della persona. La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica per immagini (RMI) dei reni riescono a vedere cisti di piccole dimensioni (2-3mm di diametro) e sono preferibili nelle persone giovani (in particolare la RMI dei reni per la mancanza di esposizione alle radiazioni). I giovani, infatti, di solito hanno un numero inferiore di cisti, oltre che di dimensioni più piccole. Nelle persone di età compresa tra 16 e 40 anni con altri familiari colpiti, un numero di cisti superiore a dieci è sufficiente per confermare la malattia renale policistica autosomica dominante (ADPKD); un numero di cisti inferiore a cinque è sufficiente a escluderla. Nei rari casi in cui la persona abbia un numero di cisti intermedio (5-10 cisti), non sufficiente per confermare la malattia, un approfondimento con test genetico può dare informazioni ulteriori.

Possono anche essere richiesti ulteriori e specifici controlli quali:

  • esame delle urine, per valutare la funzionalità renale e l’eventuale presenza di sangue e proteine nelle urine
  • esami del sangue, per misurare la concentrazione di eritropoietina (EPO) prodotta dai reni. L’insufficienza renale, in caso di rene policistico, determina un abbassamento di produzione EPO con conseguente anemia
  • test genetici specifici, generalmente effettuati quando i genitori hanno già un figlio malato di rene policistico o per valutare la probabilità di avere ulteriori figli con questa malattia

L’accertamento ritardato (diagnosi tardiva) e la mancata cura di particolari disturbi possono complicare il quadro clinico della persona.

Il rene policistico non deve essere confuso con le cisti renali semplici e complesse. Le cisti renali semplici sono formazioni di natura benigna che si riscontrano occasionalmente nel corso di esami radiologici. Tendono ad aumentare di frequenza con il progredire dell’età.

Terapia

Ad oggi non esistono ancora cure (terapie) specifiche in grado di arrestare la progressione della malattia da rene policistico. Esistono tuttavia alcuni trattamenti utili a rallentarne la progressione. Quando il funzionamento dei reni inizia a diminuire, la terapia ha lo scopo di rallentare la comparsa di insufficienza renale. È importante precisare che la malattia non porta necessariamente all’insufficienza renale grave.

Raccomandazioni generali includono:

  • mantenimento del peso ottimale
  • regolare attività fisica
  • non fumare
  • limitare l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
  • bere molto, per prevenire la formazione di calcoli
  • limitare l’assunzione di sale a 5 g al giorno

Terapie specifiche possono essere impiegate per:

  • dolore nell'area dei reni, può essere trattato con l’assunzione di farmaci antidolorifici e, in caso di dolore cronico, con antidepressivi
  • pressione alta e infezioni renali/urinarie, possono essere tenute sotto controllo tramite l’assunzione di farmaci specifici, così da rallentare l’insorgenza dell’insufficienza renale e del danno ai vasi sanguigni

Nuovi farmaci

Sono stati effettuati numerosi studi su nuovi farmaci capaci di ridurre la crescita delle cisti renali e rallentare l’evoluzione verso l’insufficienza renale. Alcuni di questi farmaci sono stati approvati per l’uso clinico (ad esempio un antagonista della vasopressina). La scelta del loro impiego richiede un’attenta valutazione dello stato di salute della persona e una stima dell’evoluzione nel tempo della malattia. Il loro utilizzo deve essere iniziato e monitorato sotto la supervisione di medici esperti nella gestione della ADPKD e pienamente consapevoli dei rischi della terapia.

Nei casi di insufficienza renale grave, il trattamento prevede la dialisi o il trapianto di rene.

Prevenzione

La consulenza genetica aiuta a valutare il rischio che una coppia, affetta o portatrice di una forma di malattia renale policistica, abbia un figlio con la stessa malattia. Sicuramente è consigliabile che le persone con familiari malati di rene policistico, si sottopongano preventivamente a specifici controlli medici.

Bisogna tenere presente che nelle persone più giovani le cisti potrebbero non essere ancora evidenti all'ecografia; pertanto, è opportuno effettuare un particolare test genetico, per scoprire se il gene PKD per la policistina sia mutato o meno.

Per fronteggiare al meglio i futuri danni renali è bene effettuare, una volta l'anno, controlli che includono:

  • ecografia renale
  • misurazione della pressione sanguigna
  • esami del sangue
  • controllo delle funzioni renali

Ulteriori comportamenti preventivi consistono nel:

  • evitare di praticare sport di contatto (come rugby o boxe), per limitare il rischio di rompere le cisti renali creando un'emorragia interna
  • consultare un medico prima di assumere determinati farmaci, potrebbero infatti avere effetti collaterali sui reni

Complicazioni

In caso di rene policistico, il progressivo aumento di numero e volume delle cisti, non solo a livello renale, è associato ad alcune importanti complicazioni quali:

Vivere con

La malattia renale policistica è sicuramente una malattia invalidante che, oltre a comportare una serie di disturbi (come presenza di sangue nelle urine, coliche renali, infezioni, disturbi causati dall’ingombro delle cisti, ecc.), può anche condurre alla necessità della dialisi e del trapianto di rene.

Tutto questo può portare la persona malata a ridimensionare le proprie attività lavorative e a non fare figli per la paura di trasmettergli la malattia. È quindi molto importante consultarsi con un genetista che potrà dare tutte le informazioni necessarie perché la scelta di una possibile procreazione, diversa da persona a persona, non venga scoraggiata in partenza. La scelta deve essere informata, consapevole, così da non ostacolare comunque il desiderio di una coppia di avere un figlio.

Bibliografia

Humanitas Research Hospital. Rene policistico 

NHS. Autosomal dominant polycystic kidney disease (Inglese) 

National Institute of Health (NIH). National Center for Advancing Translational Sciences. Autosomal dominant polycystic kidney disease (Inglese)

Prossimo aggiornamento: 28 Gennaio 2023

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