Introduzione

Fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale è una malattia del cuore che provoca aritmia e, spesso, accelerazione del battito.

La frequenza del battito del cuore, in condizioni di riposo, è regolare ed è generalmente compresa fra le 60 e le 100 pulsazioni al minuto. In presenza di fibrillazione atriale, invece, il battito diviene irregolare e può superare le 100 pulsazioni al minuto. Ciò può causare disturbi (sintomi) che includono vertigini, difficoltà a respirare, affaticamento e complicazioni gravi.

La fibrillazione atriale può essere percepita con palpitazioni, vale a dire con la sensazione che il cuore batta con forza, sfarfalli o pulsi in modo irregolare per qualche secondo, per pochi minuti o, più raramente, in modo persistente.

A volte, la fibrillazione atriale non provoca alcun disturbo (sintomo) e, quindi, si può essere del tutto ignari dell'avere un battito cardiaco irregolare.

È comunque bene recarsi dal medico se la frequenza del battito cardiaco dovesse cambiare improvvisamente, in particolare quando risulti al di sotto dei 60 o sopra i 100 battiti al minuto e quando siano presenti altri sintomi quali vertigini e difficoltà a respirare.

Il cuore ha un suo sistema elettrico interno attraverso cui viaggiano gli impulsi che fanno contrarre le fibre muscolari. Il segnale elettrico nasce in un gruppo di cellule (il nodo seno-atriale) che si trova nell'atrio destro e determina la frequenza regolare del battito cardiaco. Da qui il segnale elettrico si propaga al resto dell'atrio destro e al vicino atrio sinistro. Dagli atri il segnale passa ai ventricoli attraverso il nodo atrio-ventricolare, che si trova al confine tra atri e ventricoli.

Nella fibrillazione atriale l'impulso del battito cardiaco non parte più dal nodo seno-atriale ma dalle aree che circondano lo sbocco delle vene polmonari nell'atrio sinistro. Le pareti degli atri fibrillano e non si contraggono in modo simultaneo. Gli atri pulsano ad alta frequenza in maniera completamente caotica; la situazione si complica quando anche i ventricoli si contraggono ad elevata frequenza. La complicazione più temibile della fibrillazione atriale è l'ictus tromboembolico che si verifica come conseguenza della ridotta contrazione atriale, il sangue ristagna in atrio sinistro e può coagulare formando trombi che, immessi nel circolo sanguigno, possono fermarsi a livello di una arteria del cervello ostruendola.

La fibrillazione atriale può essere definita in vari modi, a seconda della gravità della manifestazione:

  • fibrillazione atriale parossistica, gli episodi si presentano a intermittenza e, di solito, si interrompono entro 48 ore senza alcun trattamento
  • fibrillazione atriale persistente, ogni episodio dura più di sette giorni
  • fibrillazione atriale persistente durevole, la fibrillazione atriale è continua da un anno o più
  • fibrillazione atriale permanente, la fibrillazione atriale è sempre presente

La fibrillazione atriale si manifesta principalmente negli anziani. Considerando il progressivo invecchiamento della popolazione italiana, rappresenta una condizione destinata a diffondersi e ad aumentare a cui va posta, quindi, particolare attenzione in sanità pubblica.

La fibrillazione atriale si verifica con maggiore probabilità in presenza di altre malattie quali l'ipertensione arteriosa (pressione alta), l’arteriosclerosi coronarica, le valvulopatie cardiache. Nella maggior parte dei casi non è una malattia grave ma può creare delle complicazioni e richiedere una cura. A lungo andare, i pazienti con fibrillazione atriale permanente possono andare incontro ad insufficienza cardiaca. Per tale motivo conviene sempre tentare di ripristinare il ritmo sinusale normale. Una condizione simile alla fibrillazione atriale è il cosiddetto flutter atriale. Consiste nella contrazione degli atrii ad alta frequenza ma in modo ritmico. È meno comune della fibrillazione atriale ma condivide con essa gli stessi disturbi (sintomi), le cause e le possibili complicazioni. Circa un terzo delle persone con flutter atriale ha anche la fibrillazione atriale (Video).

Sintomi

Specialmente nelle persone anziane, la fibrillazione atriale può non essere percepita; l'aritmia è scoperta solo in caso di esami di controllo o di accertamenti eseguiti per altre malattie. Di norma, è praticata la cardioversione elettrica (erogazione di impulsi elettrici al fine di ripristinare il battito regolare), in alternativa si può tentare la cardioversione farmacologica.

Il disturbo (sintomo) più caratteristico della fibrillazione atriale è rappresentato dalle palpitazioni, vale a dire dalla sensazione che il cuore batta forte, sfarfalli o, semplicemente, batta in modo irregolare per pochi secondi, per qualche minuto o, talvolta, in modo più persistente.

Altri possibili disturbi includono: stanchezza e capacità fisiche ridotte; affanno; sensazioni di svenimento o di stordimento; dolore al petto.

Il battito anormale della fibrillazione atriale riduce prestazioni ed efficienza del cuore. Questo può portare ad un abbassamento della pressione arteriosa (ipotensione) e allo scompenso cardiaco. È consigliabile consultare subito il proprio medico qualora si percepisca un repentino cambiamento nel battito del cuore o si sentano dolori al petto.

La conferma della presenza della fibrillazione atriale è possibile solo mediante l'elettrocardiogramma (ECG) che registra il ritmo e l'attività elettrica del cuore.

Cause

Al momento non si conoscono le cause effettive della fibrillazione atriale, ma i risultati degli studi hanno mostrato come essa diventi più comune con l'avanzare dell'età. Inoltre, la sua frequenza è maggiore nelle persone che hanno altre malattie dell'apparato cardiovascolare quali:

Può essere associata anche a:

Fattori scatenanti

Alcune situazioni possono scatenare episodi di fibrillazione atriale, fra queste l’abuso di alcol, il sovrappeso, il consumo smodato di caffeina, tè, caffè o bevande energetiche, il consumo di droghe, specialmente anfetamine o cocaina, l’abitudine al fumo.

Diagnosi

Controllare il battito cardiaco può essere un buon indicatore per scoprire la fibrillazione atriale ma, per poterla accertare (diagnosticare) è comunque necessaria una visita medica.

Per controllare correttamente le pulsazioni, è necessario:

  • riposare in posizione seduta per cinque minuti evitando di fumare o di consumare caffeina prima di effettuare la misurazione
  • stendere il braccio sinistro con il palmo della mano rivolto in su ed il gomito lievemente piegato
  • poggiare con fermezza i polpastrelli del dito indice e medio della mano destra sul polso sinistro, verso la parte esterna (lato del pollice)
  • contare il numero di battiti in un minuto con l’aiuto della lancetta dei secondi dell'orologio, o di un cronometro

In alcuni casi se la frequenza cardiaca è alta, e la pressione è bassa il polso può diventare filiforme e quindi può essere difficile controllare la frequenza cardiaca dal polso radiale.

A riposo, la normale frequenza cardiaca dovrebbe essere fra i 60 e i 100 battiti al minuto. In presenza di fibrillazione atriale il battito può arrivare ben al di sopra di questi valori e l'intervallo tra un battito e l'altro e l'intensità degli stessi sono irregolari.

Quando rivolgersi al medico

Occorre rivolgersi al medico se:

  • si nota un cambiamento improvviso nelle pulsazioni
  • il battito è consistentemente minore di 60 o maggiore di 100 (in particolare se si è in presenza di altri sintomi quali affanno e stanchezza)

In caso di dolore al petto è necessario rivolgersi al medico urgentemente.

Se sospetta la presenza di una fibrillazione atriale, il medico esegue un elettrocardiogramma (ECG) e prescrive una visita cardiologica per ulteriori accertamenti.

I cardiologi specializzati nella valutazione dei disturbi elettrici del cuore sono gli elettrofisiologi. Essi possono suggerire ed eseguire l'ablazione transcatetere, una procedura per trattare la fibrillazione atriale.

Elettrocardiogramma (ECG)

L'ECG è l’esame che registra il ritmo e l'attività elettrica del cuore. Normalmente si esegue in ospedale o in ambulatorio, richiede solo pochi minuti e non è doloroso; durante il suo svolgimento delle piccole ventose metalliche chiamate elettrodi, connesse con dei cavi al dispositivo per l'ECG, sono posizionate su braccia, gambe e torace. Ogni volta che il cuore batte, produce segnali elettrici, il dispositivo per ECG registra questi segnali sulla carta.

Se si verifica un episodio di fibrillazione atriale durante un ECG, vengono registrati segnali elettrici anomali. Questa rilevazione accerta (diagnostica) la fibrillazione atriale e permette di escludere altre malattie.

Poiché può essere difficile cogliere l'episodio di fibrillazione atriale, il medico può richiedere di indossare un piccolo apparecchio ECG portatile (cosiddetto “Holter”) durante il normale svolgimento delle attività quotidiane. Questo strumento tiene traccia del battito continuativamente per 24 ore, o dalla sua accensione al verificarsi della fibrillazione atriale fornendo così la possibilità di valutare il ritmo cardiaco per un periodo prolungato. Generalmente, si richiede al paziente di tenere un diario con orario e attività svolte in modo da poter descrivere eventuali disturbi (sintomi) che si verifichino durante le ore di registrazione dell'attività cardiaca.

L'holter cardiaco, può essere collocato in una tasca, fissato alla cintura o ad una apposita tracolla posta intorno alle spalle.

Ulteriori esami

Altri accertamenti per la fibrillazione atriale includono:

  • ecocardiogramma, è una scansione ad ultrasuoni che produce un'immagine in movimento del cuore. Tramite l'ecocardiogramma è possibile identificare aree di scarsa circolazione sanguigna, valvole cardiache anormali e alterazioni nel funzionamento del muscolo cardiaco
  • radiografia toracica, serve per identificare vari tipi di problemi polmonari che potrebbero aver causato la fibrillazione atriale
  • analisi del sangue, possono evidenziare cause che determinano aumento della frequenza cardiaca come anemia, disturbi delle funzioni renali, o ipertiroidismo

Terapia

La terapia per la fibrillazione atriale include l'assunzione di farmaci per ridurre e/o normalizzare la frequenza del cuore e ridurre il rischio di ictus; le procedure per ripristinare il normale ritmo cardiaco sono, oltre agli antiaritmici, la cardioversione, l'ablazione transcatetere, l'impianto di un pacemaker.

È possibile essere seguiti dal proprio medico curante o da uno specialista (cardiologo). Il piano di cura è stilato assieme al malato che deve cooperare con i medici per trovare il trattamento più appropriato alle sue esigenze.

I fattori da prendere in considerazione sono:

  • età
  • condizioni generali di salute
  • tipo di fibrillazione atriale
  • sintomi
  • presenza di una causa scatenante che necessita di trattamento
  • comorbidità (presenza di più patologie)

Il primo passo consiste nel trovare la causa della fibrillazione atriale. Se è individuata può essere sufficiente intervenire solo su di essa. Ad esempio, in caso di ipertiroidismo i farmaci impiegati per la cura di questo disturbo dovrebbero essere in grado di risolvere anche la fibrillazione atriale.

Se invece non si riesce ad identificare la causa di fondo, le opzioni di cura sono:

  • farmaci anticoagulanti che riducano il rischio di ictus
  • farmaci antiaritmici che tengano sotto controllo la fibrillazione atriale e potenzialmente possano ripristinare e mantenere il ritmo sinusale
  • cardioversione elettrica (trattamento che preveda l'uso di impulsi elettrici)
  • ablazione transcatetere

Farmaci

Esistono diversi farmaci antiaritmici che possono controllare la fibrillazione atriale:

  • ripristinando il normale battito cardiaco
  • controllando la frequenza del battito

La scelta del farmaco antiaritmico dipende dal tipo di fibrillazione atriale, dalle altre malattie preesistenti, dagli effetti collaterali del farmaco prescelto e da quanto la fibrillazione migliori dopo la somministrazione.

Gli antiaritmici, che tendono a normalizzare il battito cardiaco, appartengono a varie classi ed esplicano la loro azione attraverso meccanismi differenti.
Gli antiaritmici di classe I agiscono sui canali del sodio (cioè i canali che regolano l’entrata e l’uscita degli ioni sodio). Appartengono a questa classe la chinidina e la procainamide (classe IA) la lidocaina (IB) e la flecainide e il propafenone (IC).

Gli antiaritmici di classe II sono principi attivi ad azione β-bloccante, cioè capaci di bloccare dei recettori, i recettori β-adrenergici (ad esempio il propanololo).

Gli antiaritmici di classe III agiscono attraverso il blocco dei canali del potassio, cioè i canali che regolano l'entrata e l'uscita del potassio dalle cellule cardiache (ad esempio il l'amiodarone) mentre quelli di classe IV esercitano la loro attività attraverso il blocco dei canali del calcio (ad esempio il verapamil).

Importanti sono anche altri farmaci come l'adenosina che agisce direttamente sul nodo atrioventricolare che crea e conduce un impulso elettrico dagli atri ai ventricoli determinando la contrazione adatta ad inviare sangue tutto l'organismo e i glicosidi digitalici (che agiscono aumentando il livelli di sodio nelle cellule cardiache e sono utilizzati nella fibrillazione e nel flutter atriale per ridurre la frequenza cardiaca).

Il rischio di ictus

Il modo in cui il cuore batte in caso di fibrillazione atriale implica il rischio di formazione di coaguli di sangue nelle camere cardiache. Se questi entrano nel flusso sanguigno, possono essere causa di ictus.

Il medico valuta il rischio e cerca di ridurre al minimo la probabilità che ciò possa verificarsi. In particolare, prende in considerazione l'età e la precedente comparsa (pregressi) di:

A seconda dell'entità del rischio di ictus, possono essere prescritti dei farmaci anticoagulanti: i TAO, Terapia Anticoagulante Orale, (warfarin e altri anti-vitamina K), che inibiscono la sintesi epatica dei fattori di coagulazione mediante l'inibizione dell'assorbimento della vitamina K; questi farmaci sono molto efficaci, ma il profilo di efficacia può essere influenzato dall'interazione con altri farmaci o con alimenti ricchi di vitamina K); richiedono monitoraggio frequente dell'anticoagulazione; i NAO, nuovi anticoagulanti orali (rivaroxaban, apixaban, dabigatran), inibitori diretti della trombina, che consentono di mantenere il sangue scoagulato senza la necessità di controlli frequenti sull'anticoagulazione, ma presentano controindicazioni importanti, come l’età anziana, l'insufficienza renale, le patologie valvolari di grado severo.
In questi casi è necessario valutare il pericolo che possano verificarsi emorragie sia prima di prendere il medicinale, sia durante la sua assunzione.

L'aspirina non è raccomandata nella prevenzione di ictus causati da fibrillazione atriale.

La cardioversione elettrica, in genere praticata nelle strutture ospedaliere, può essere raccomandata in alcuni casi di fibrillazione atriale. Essa comporta l'applicazione di stimoli elettrici controllati, nel tentativo di ripristinare il normale ritmo cardiaco.

Se la fibrillazione atriale si protrae da più di due giorni, la cardioversione può aumentare il rischio di formazione di coaguli. In questo caso, sono somministrati anticoagulanti per tre o quattro settimane prima di effettuarla e, in seguito, per almeno altre quattro settimane per ridurre al minimo il rischio di ictus.

Oppure, senza aspettare le tre-quattro settimane di anticoagulazione si esegue un esame ecocardiografico transesofageo che escluda la presenza di trombosi atriali o intra-auricolare (appendice che rappresenta un prolungamento dell'atrio) e se l’esame è negativo si può procedere rapidamente alla cardioversione elettrica.

L’assunzione di anticoagulanti può essere sospesa dopo un mese da una cardioversione eseguita con successo. In alcuni casi, però, può essere necessario continuare a prenderli se il rischio di una nuova fibrillazione atriale è alto, in presenza di alto rischio di ictus e in caso di un'anamnesi positiva per episodi ricorrenti di fibrillazione.

Ablazione transcatetere

L'ablazione transcatetere è una procedura mirata a distruggere selettivamente la parte di cuore malata e a interrompere i circuiti elettrici anomali. È presa in considerazione nei casi in cui i farmaci non siano efficaci o non vengano tollerati.

Il catetere (sonda sottile e morbida) è guidato attraverso una vena fino al cuore, dove viene registrata l’attività elettrica. Una volta rintracciata la fonte dell’anomalia, una fonte di energia, ad esempio onde radio ad alta frequenza che generano calore, è utilizzata tramite il catetere ablatore per distruggere il tessuto.

Questa procedura può durare circa due, tre ore e, di solito, è praticata in anestesia generale.

La ripresa dopo l'ablazione transcatetere di norma è rapida e, in genere, si può tornare a svolgere le normali attività quotidiane sin dal giorno dopo. Per le due settimane successive, però, è sconsigliato sollevare pesi e mettersi alla guida di veicoli.

Prevenzione

Seguire uno stile di vita sano e attuare i cambiamenti necessari a ridurre il rischio che possano manifestarsi malattie cardiovascolari può aiutare a prevenire la fibrillazione atriale.

Si consiglia dunque di:

  • seguire un'alimentazione varia e bilanciata, ricca di verdura e frutta, cereali integrali, pesce, legumi, e povera di grassi saturi, colesterolo, sale e zuccheri
  • non fumare
  • praticare regolarmente attività fisica: esiste una relazione inversa fra movimento ed episodi di fibrillazione atriale: è stato evidenziato che durante l’estate, quando le persone si muovono di più, gli episodi di fibrillazione atriale sono meno frequenti; pertanto in questi pazienti si suggerisce di dedicare del tempo a svolgere attività fisica moderata
  • mantenere un peso ottimale

Se già si hanno problemi di cuore o fattori di rischio per fibrillazione atriale, è bene consultare il proprio medico per gestire al meglio la situazione.

Oltre all'adozione dei suggerimenti sopra indicati, che sono d'aiuto nel controllo della malattia, il medico può anche consigliare di:

  • tenere sotto controllo colesterolo e trigliceridi con cambiamenti alimentari specifici e farmaci (se necessari)
  • limitare o abolire il consumo di alcolici
  • controllare il livello di zuccheri nel sangue, in caso di diabete
  • seguire scrupolosamente le cure prescritte

Vivere con

Le persone con fibrillazione atriale - anche permanente - possono vivere una vita normale e attiva. In caso di fibrillazione atriale, le cure mediche sono molto importanti.

È necessario presentarsi a tutti i controlli medici. Tenere una lista dei farmaci che si stanno prendendo, così da poterla mostrare in qualsiasi visita medica o ambulatoriale. È molto importante che il medico sappia esattamente quali medicinali si stiano usando.

Seguire scrupolosamente le indicazioni del medico nell'assunzione dei farmaci. È necessario essere estremamente cauti con i medicinali da banco, gli integratori alimentari e i farmaci per raffreddore e allergie. Alcuni di questi prodotti, infatti, contengono stimolanti che possono scatenare episodi di aritmie cardiache. Inoltre, alcuni farmaci da banco possono avere interazioni pericolose con i farmaci per il ritmo cardiaco. È opportuno avvertire subito il medico se i farmaci stanno causando effetti indesiderati (effetti collaterali), se i disturbi peggiorano o se ne sono comparsi di nuovi.

Se si stanno prendendo farmaci anticoagulanti sono necessari controlli scrupolosi. Ad esempio, effettuare analisi cliniche di routine per controllarne l'efficacia. Inoltre, è bene consultarsi col medico sulla alimentazione da seguire. Alcuni cibi possono interferire con alcuni farmaci.

Altri fattori di cui parlare con il medico sono l'attività fisica, il controllo del peso e il consumo di alcolici.

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