Introduzione

Embolia

Si definisce embolia l'ostruzione di un'arteria dovuta a un grumo di diversa natura oppure a una bolla d'aria (embolia gassosa). All'embolia gassosa sono particolarmente esposti i subacquei e i piloti che volano in cabine non pressurizzate. Se l'arteria ostruita fornisce sangue e ossigeno ad organi vitali, essi possono perdere in parte, o del tutto, la loro funzione.

Le due più gravi e frequenti embolie sono:

  • embolia cerebrale, che consiste nell'interruzione del flusso sanguigno al cervello
  • embolia polmonare, che si verifica quando viene ostruita una delle arterie che porta sangue ai polmoni

L'embolia dovuta a grumi di natura diversa è definita:

  • lipidica, se dipende da grasso non solubile in acqua (non idrosolubile) tendente a formare un tappo che chiude l'arteria
  • da colesterolo, se è causata dal distacco di materiale dalla placca ateriosclerotica presente all'interno di un vaso sanguigno
  • da liquido amniotico, se è causata, in gravidanza, dall'ingresso del liquido amniotico nel flusso sanguigno della madre
  • settica, se dipende dall'accumulo di germi insieme a parti di sangue o di tessuto cicatriziale
  • tumorale, causata da cellule cancerose che si accumulano nei vasi sanguigni
  • tromboembolica, quando un grumo (trombo) si stacca dalla parete di un vaso sanguigno e viaggia nel sangue fino ad ostruire vasi più importanti

Il rischio di essere colpiti da embolia aumenta in caso di:

  • sovrappeso o obesità indice di massa corporea uguale o superiore a 30 unità
  • età avanzata, superiore a sessanta anni, con percentuali prossime al raddoppio per ogni dieci anni di età in più
  • malattie cardiache
  • pressione arteriosa elevata (ipertensione arteriosa)
  • trombosi alle vene profonde delle gambe (DVT) e vene varicose
  • fratture o interventi chirurgici, soprattutto nelle settimane immediatamente successive
  • abitudine al fumo
  • gravidanza
  • scarsa o nessuna attività fisica

Nel caso di alterazioni nei vasi sanguigni (vascolari), il fattore V di Leiden, vale a dire la mutazione del fattore V (ipercoagulabilità), può aumentare la probabilità di sviluppare coaguli di sangue, soprattutto a livello venoso (trombofilia).

Sintomi

L'embolia può risolversi spontaneamente o, nei casi più gravi, causare ischemia cerebrale e/o infarto dei tessuti o degli organi che non vengono più raggiunti dal flusso sanguigno bloccato dall'embolo. I disturbi (sintomi) causati dall'embolia variano in base ai differenti tipi di embolo, al grado di ostruzione nei vasi sanguigni, alla velocità con la quale l'embolo entra in circolo.

Nel caso di infarto e ictus, i disturbi (sintomi) principali sono:

  • battito del cuore irregolare (aritmia cardiaca)
  • pallore
  • debolezza o insensibilità del braccio sinistro
  • difficoltà o, addirittura, l'incapacità di parlare

Nell'embolia cerebrale gli effetti sono diversi a seconda della parte del cervello colpita.

Nell'embolia polmonare i disturbi includono:

  • forti dolori al petto di intensità crescente o improvvisi
  • respiro corto e spezzato, colpi di tosse
  • eccessiva sudorazione
  • svenimento

La trombosi delle vene profonde (DVT) non produce disturbi (sintomi) specifici, può essere accompagnata da:

  • malessere
  • rigonfiamento e ipersensibilità alle gambe
  • dolore acuto nella zona colpita
  • arrossamento della pelle, in particolar modo al polpaccio
  • aumento della temperatura cutanea a livello locale

Se non curata rapidamente, la trombosi delle vene profonde (DVT) può rapidamente causare un'embolia polmonare con evidenti, gravi conseguenze.

L'embolia dovuta a liquido amniotico o cellule fetali che, durante la gravidanza, entrano nel flusso sanguigno della madre, è rara ma estremamente grave. È molto difficile da accertare (diagnosticare) e al minimo sospetto è necessario intervenire subito, poiché lo sviluppo di tali embolie è improvviso e decisamente rapido.

I disturbi che possono comparire includono:

  • respiro corto, spezzato
  • edema polmonare
  • abbassamento improvviso della pressione arteriosa
  • difficoltà del cuore a pompare sangue (collasso cardiovascolare)
  • presenza di coaguli intravascolari
  • stato mentale alterato
  • brividi

Successivamente, se non immediatamente curato, questo tipo di embolia causa:

  • battito cardiaco irregolare (aritmia) o troppo veloce (tachicardia), nella madre
  • battito cardiaco troppo lento (bradicardia), nel feto
  • sanguinamento dal collo dell'utero

I disturbi (sintomi) presenti nelle altre tipologie di embolia sono sostanzialmente simili a quelli descritti sopra.

Cause

L'embolia è sempre originata dalla presenza di un grumo estraneo, non presente comunemente nel sangue. Tale sostanza, di qualunque natura, è denominata embolo.
Il sangue, per sua natura, contiene agenti coagulanti necessari ad evitare l'eccessivo sanguinamento in caso di ferite. In determinate condizioni, legate alla presenza di elevati fattori di rischio, è possibile che il coagulo di sangue si addensi troppo formando un “tappo” in grado di bloccare il flusso di sangue ai vari organi.

I grumi di sangue nelle vene profonde degli arti inferiori (DTV) possono causare embolie polmonari. La formazione di tali trombi può essere dovuta, oltre a interventi chirurgici, alla eccessiva immobilità degli arti inferiori durante lunghi viaggi in automobile o in aereo – per cui si consiglia sempre di “sgranchirsi” le gambe a intervalli regolari – a lunghi periodi trascorsi a letto (allettamento).

L'embolia lipidica non idrosolubile, è causata da obesità o ateriosclerosi, fratture o interventi chirurgici sulle ossa che possono liberare piccole parti di tessuto grasso nel flusso sanguigno. Se l'organismo non riesce ad espellerle naturalmente, possono “incollarsi” tra loro, provocando la chiusura di un vaso. Stesso risultato può essere provocato da gravi ustioni.

L'embolia gassosa si determina quando un subacqueo dopo essersi immerso si dirige verso la superficie dell'acqua troppo velocemente, senza fare le cosiddette, necessarie, soste di compensazione. In tal caso, il cambiamento rapido di pressione può provocare la formazione di bolle di azoto all'interno del sangue, fino a causare un'embolia polmonare.

Le cellule tumorali o le particelle di tessuto cicatriziale possono, in alcuni casi, provocare embolia. Si tratta, tuttavia, di una causa decisamente più rara rispetto a quelle evidenziate finora.

L'ereditarietà anche figura tra i fattori di rischio: se si hanno familiari già colpiti da trombosi venosa profonda (DVT) o da embolia polmonare, la probabilità di andare incontro alla formazione di grumi nel sangue aumenta.

Diagnosi

Per accertare (diagnosticare) l'embolia il medico si informa sui disturbi comparsi, sullo stato di salute presente e passato (anamnesi passata e recente), prescrive l'esecuzione di alcuni esami strumentali e di alcune indagini di laboratorio e effettua la visita medica. Per quanto riguarda l'anamnesi, il medico chiede se la persona ha già sofferto in passato di una trombosi venosa profonda, se ha elevati fattori di rischio come, ad esempio, il colesterolo alto (ipercolesterolemia), l'abitudine al fumo, malattie cardiovascolari, se è stata sottoposta a interventi chirurgici. L'anamnesi dettagliata assieme alla corretta valutazione dei disturbi (sintomi), può far sospettare la presenza di una embolia.

Per confermare la presenza di una trombosi, e per riconoscere i segni di una trombosi venosa profonda (DVT) avuta in passato, sono importanti alcuni esami sulla funzionalità degli arti inferiori, il controllo della pressione arteriosa e la verifica della corretta funzionalità di cuore e polmoni.

L'angiografia polmonare è l'esame più importante per accertare (diagnosticare) eventuali ostruzioni a livello del circolo sanguigno polmonare. Si effettua inserendo una cannula attraverso il braccio, facendola avanzare fino ai vasi sanguigni polmonari e iniettando del liquido di contrasto. Tramite un tipo di radiografia chiamata radioscopia, si osserva il flusso sanguigno nei polmoni; se viene scoperto un coagulo, può essere rimosso direttamente tramite la cannula o, in alternativa, attraverso la inoculazione di un farmaco specifico per farlo dissolvere.

La scansione tomografica computerizzata (CT scan) consente di accertare sia la DVT degli arti inferiori che l'embolia polmonare. Consiste nell'introduzione in vena di un liquido di contrasto e nell'osservazione del flusso sanguigno attraverso uno scanner che consente di osservare approfonditamente ogni angolazione. Il CT Scan è il migliore esame per evidenziare la maggior parte delle embolie polmonari; in determinati casi, può essere associato all'angiografia polmonare, in modo da effettuare un'unica iniezione endovenosa del mezzo di contrasto.

L'esame a ultrasuoni permette di osservare l'eventuale presenza di coaguli in persone colpite sia da DVT, sia da embolia polmonare permettendo al medico di predisporre un'adeguata terapia anche in casi di urgenza. Utilizza onde sonore ad alta frequenza, il cui eco produce immagini visive dell'interno delle vene. Il test ad ultrasuoni non è invasivo e non comporta rischi particolari: si applica del gel sulle gambe e, tramite uno scanner, si inviano ultrasuoni attraverso la superficie cutanea. Un computer collegato allo scanner traduce l'eco in immagini, permettendo al medico di stabilire se il sangue scorre regolarmente o se vi siano emboli presenti. Di contro, poiché le onde sonore viaggiano meno bene attraverso l'aria presente all'interno del corpo, l'esame non è particolarmente indicato per le embolie di tipo gassoso.

La scintigrafia ventilo-perfusoria permette di visualizzare i polmoni per verificare se il flusso di sangue (e di ossigeno) al loro interno sia corretto. Rappresenta un valido e consolidato metodo utilizzato nei casi di sospetta embolia polmonare. L'esame si è dimostrato estremamente sicuro e sono state descritte poche reazioni allergiche. Richiede l'iniezione in vena di un mezzo di contrasto radioattivo in grado di evidenziare l'area interessata da un eventuale coagulo. Le immagini del flusso attraverso i polmoni si associano a quelle della ventilazione che possono essere ottenute con diversi traccianti. Se viene evidenziata una zona di minor ventilazione e di minor flusso sanguigno è possibile iniziare una terapia anticoagulante a lungo termine per la dissoluzione del coagulo.

L'ecocardiogramma è estremamente utile per accertare l'embolia e definire la terapia, in particolar modo in situazioni di emergenza, poiché almeno un quarto delle persone colpite da embolia polmonare presenta una dilatazione del ventricolo destro del cuore (VD). L'ecocardiografia risulta anche utile ad escludere un'embolia polmonare in persone in stato di shock o di pressione arteriosa bassa (ipotensione).

La determinazione nel sangue del D-dimero permette di evidenziare la presenza di emboli nei polmoni e di trombosi venosa profonda (DVT). Elevati valori di questo prodotto della degradazione della fibrina sono un valido supporto per accertare l'embolia.

Il livello di ossigeno e anidride carbonica nel sangue polmonare costituisce un altro valore di riferimento: un basso livello di ossigeno può essere indicativo di embolia.

ECG, radiografia e risonanza magnetica del torace costituiscono ulteriori esami, complementari a quelli già descritti, per accertare l'embolia.

I risultati degli esami descritti forniscono informazioni di diversa natura. I valori evidenziati, devono, dunque, essere sempre valutati con attenzione dal medico.

Terapia

Embolia gassosa

La terapia da effettuare in caso di embolia gassosa, dovuta al formarsi di bolle di azoto nel sangue a causa di una decompressione troppo rapida, è quella della camera iperbarica che consiste nel posizionare la persona all'interno di una camera in cui viene pompato ossigeno puro ad una pressione fino a tre volte superiore al normale. In questo modo, l'ossigeno riempie i polmoni (li satura) e riduce il volume della bolla gassosa fino a farla sciogliere completamente.

In base alla gravità dell'embolia, le sedute variano dai trenta ai novanta minuti; la dose totale di somministrazione di ossigeno tiene conto di uno schema terapeutico che risponde ai seguenti parametri:

  • pressione parziale di O in bar o mmHg
  • durata del tempo di respirazione di O₂ alla pressione massima
  • durata delle sedute
  • frequenza delle sedute
  • numero totale delle sedute
  • eventuale ripetizione delle sedute nel tempo, in caso di recidiva o cronicità

Embolia polmonare

In caso di embolia polmonare, in attesa di effettuare gli accertamenti e di avere i risultati degli esami, il primo intervento da eseguire consiste nella somministrazione di un anticoagulante per via endovenosa. In questo modo si impedisce alle ostruzioni di crescere ulteriormente e si previene la formazione di nuovi coaguli. Se i risultati degli esami effettuati confermano che si tratta di embolia polmonare, la terapia anticoagulante va ripetuta per almeno cinque giorni, e proseguita con l'assunzione di anticoagulanti orali per i successivi tre mesi.

Nel trattamento anticoagulante per via endovenosa i farmaci più utilizzati sono a base di eparina.

Se l'embolia polmonare è accertata durante l'esecuzione dell’esame angiografico, l'embolo può essere disintegrato e/o asportato direttamente.

Trombosi venosa profonda

Per evitare che le trombosi venose profonde possano causare un'embolia si impiegano terapie specifiche. Una volta accertata (diagnosticata) la trombosi si utilizza la terapia farmacologica anticoagulante e si applica un bendaggio elastico contenitivo per prevenire flebiti e insufficienza venosa cronica. In casi molto particolari, se la trombosi si ripresenta o se non è possibile eseguire il trattamento anticoagulante, viene applicato un particolare filtro alla vena cava, utile anche per prevenire l'eventuale distacco di particelle dal coagulo.

Prevenzione

Per prevenire il rischio di essere colpiti da trombosi venosa profonda alle gambe (DVT) e, di conseguenza, da embolia polmonare, è necessario consultare il proprio medico di fiducia per concordare controlli periodici e, se il medico lo ritiene, seguire terapie specifiche. Tali indicazioni, oltre all'utilizzo continuativo di calze elastiche contenitive, sono ancora più importanti nel caso in cui si sia già stati colpiti da DVT o embolia.

Fattori di rischio per la comparsa della DVT e dell'embolia sono:

  • immobilità dovuta a lunghi viaggi, soprattutto in automobile e aereo
  • ricoveri ospedalieri con lungo allettamento

In viaggio

Quando si viaggia è opportuno, se possibile, fermarsi periodicamente e sgranchirsi le gambe camminando per alcuni minuti avanti e indietro.
Se si affrontano lunghi viaggi, oltre a consultare il medico per tempo, è bene indossare calze elastiche contenitive. Queste pratiche di prevenzione sono obbligatorie nei casi in cui si sia già stati colpiti da DVT.

Alla scrivania

Quando si passano molte ore seduti alla scrivania per lavoro è utile alzarsi ogni tanto per camminare. Se non è possibile, è importante cambiare spesso la posizione delle gambe anche mentre si sta seduti, flettere e distendere le caviglie ogni 15-30 minuti per aiutare lo scorrimento del sangue nei polpacci.

Allettamento

In caso di immobilità forzata dovuta ad allettamento, è bene sollevare le gambe con cuscini o altri supporti, in modo da far defluire meglio il sangue. In queste situazioni, bere molti liquidi aiuta a mantenere la corretta fluidità del sangue, evitando la formazione di coaguli.

Fare molta attività fisica, come lunghe passeggiate o la corsa, aiuta a mantenere la circolazione sanguigna delle gambe efficiente e svolge una azione di prevenzione per la DVT e per l'embolia polmonare.

Anche un periodico controllo del sistema cardiocircolatorio (ECG, controllo della pressione arteriosa), soprattutto con l'avanzare dell'età, è efficace nella prevenzione di embolie vascolari che possono portare a infarto e ictus.

Per quanto riguarda l'embolia gassosa, che può colpire chi si dedica a immersioni subacquee, la prevenzione consiste innanzitutto nell'apprendimento delle tecniche di decompressione da effettuare durante la riemersione e dalla loro corretta messa in pratica.

Complicazioni

Le due principali complicazioni della trombosi venosa profonda (DVT) sono l'embolia polmonare e la sindrome post-trombotica.

La sindrome post-trombotica è statisticamente la più frequente tra le persone che hanno sviluppato una trombosi venosa profonda (DVT), variando tra il 20% e il 40%. Tuttavia, è meno pericolosa dell'embolia polmonare e, senz'altro, più semplice da curare. Il problema maggiore riguarda il flusso sanguigno nei polpacci che risulta alterato e difficoltoso: gli emboli precedenti, infatti, possono avere deviato tale flusso verso altre vene, causando un aumento di pressione. Le conseguenze sono dolore, rigonfiamento, eruzione cutanea, ulcere nei casi più gravi.

L'embolia polmonare è la complicazione più grave da affrontare anche perché, se non è accertata (diagnosticata) e curata rapidamente, può rivelarsi mortale. Il problema principale per il suo accertamento si verifica quando l'embolo è molto piccolo e risulta difficile da scoprire perché non produce disturbi (sintomi) riconoscibili. Diversamente, quando aumenta di dimensioni, l'embolo causa dolori al petto, mancanza di respiro e, infine, collasso dei polmoni e conseguente arresto cardiaco, principale causa di mortalità per questa malattia.

Le percentuali di persone con DVT non curata che sviluppano un'embolia polmonare sono decisamente alte, variando tra l'8% e il 10%, anche se inferiori rispetto a quelle della sindrome post-trombotica.

Per quanto riguarda le altre possibili forme di embolia (amniotica, tissutale, cancerosa, lipidica), quella amniotica, anche se rara, provoca le complicazioni più gravi. Se non è rapidamente scoperta e curata può causare l'edema polmonare. Le altre forme di embolia sono meno frequenti e le loro complicazioni possono derivare solamente da cure inadeguate.

Vivere con

Normalmente l'embolia di qualunque tipo, in particolar modo l'embolia polmonare, è curata con farmaci o con la chirurgia in ospedale. La terapia poi prosegue a casa per almeno sei mesi con la somministrazione di medicinali specifici.

È estremamente importante seguire scrupolosamente le indicazioni del medico, in particolar modo:

  • prendere regolarmente i medicinali prescritti
  • effettuare gli esami del sangue, ogni qual volta il medico curante lo ritenga necessario
  • evitare di prendere altri medicinali senza prima aver consultato il medico, curare i postumi dell'embolia con l'aspirina insieme ad altri medicinali può rendere più fluido il sangue aumentando, però, il rischio di sanguinamento gastrico o cerebrale
  • concordare con il medico una alimentazione equilibrata, evitando alimenti ricchi di grassi saturi e di colesterolo, in particolar modo in presenza di embolia lipidica o arteriosclerotica
  • limitare drasticamente il consumo di alcolici e caffè, seguendo attentamente le indicazioni del medico

In genere, tutti i medicinali utilizzati per la cura farmacologica dell'embolia hanno come effetto naturale una maggiore fluidificazione del sangue.

I disturbi (sintomi) specifici legati al sanguinamento nel sistema digerente possono essere:

  • vomito di colore rossastro
  • feci di colore rossastro o con grumi nerastri
  • dolori addominali

I disturbi collegati al sanguinamento cerebrale includono:

  • forti nevralgie frontali o parietali
  • allucinazioni o abbassamento della vista
  • perdita improvvisa della mobilità degli arti inferiori e superiori
  • perdita di memoria
  • stato confusionale

Il sanguinamento innaturale in seguito a una ferita indica una eccessiva fluidificazione del sangue dovuta ai farmaci. In questi casi, è opportuno interrompere la terapia e consultare il medico nel più breve tempo possibile.

Le persone già colpite da trombosi venosa profonda (DVT) o embolia polmonare sono soggette ad un alto rischio che tali malattie possano ripresentarsi (recidiva). Pertanto, è bene che oltre a sottoporsi agli esami periodici effettuino sempre un auto-controllo che consiste nel fare attenzione a:

  • rigonfiamenti nei polpacci
  • dolori nei polpacci
  • aumento di temperatura o arrossamenti cutanei locali

All'occorrenza, anche nel dubbio, è consigliabile consultare il medico appena possibile.

Stili di vita

Gran parte dei problemi di salute possono essere evitati, o limitati, seguendo uno stile di vita rispondente alle specifiche caratteristiche metaboliche, fisiche e di salute di ogni persona.

Gli studi evidenziano come la possibilità di essere colpiti da trombosi venosa profonda (DVT) sia decisamente maggiore in persone che svolgono lavori sedentari come, ad esempio:

  • impiegati seduti per diverso tempo alla scrivania
  • autisti di mezzi pubblici come autobus di linea, treni, aerei
  • autotrasportatori professionali
  • commessi viaggiatori e rappresentanti di commercio
  • insegnanti

Il corretto stile di vita riguarda anche i movimenti che è possibile eseguire con le gambe durante l'orario di lavoro:

  • allungare e flettere le caviglie ogni 15-30 minuti
  • alzarsi dalla scrivania almeno una volta ogni ora e camminare

Gli autisti e i guidatori professionali dovrebbero effettuare una sosta ogni qual volta sia possibile, per stendere e sgranchire le gambe facendo pochi passi. Altrettanto dovrebbero fare le persone che effettuano viaggi lunghi in auto o in aereo.

È consigliabile per tutti passeggiare per almeno mezz'ora, tutti i giorni; coloro che ne hanno la possibilità, dopo aver consultato il proprio medico ed averne ricevuto il via libera, possono praticare una corsa leggera iniziando gradualmente fino ad arrivare a mezz'ora/un'ora al giorno, senza forzare.

Per prevenire l'embolia lipidica e quella da colesterolo e arteriosclerosi, è molto importante adottare una sana alimentazione, con pochi grassi di origine animale (grassi saturi), colesterolo, sale e ricca, invece, di verdura e frutta, pesce, legumi e cereali, possibilmente integrali. È consigliabile anche limitare il consumo di carni rosse, insaccati e formaggi.

L'embolia amniotica, così come quelle tumorali, tissutali e conseguenza di gravi ustioni, invece, per loro natura, non sono evitabili con stili di vita particolari; l'unica prevenzione consiste nel rapido intervento del medico al minimo dubbio.

Le embolie conseguenti a fratture, interventi chirurgici, lunghi allettamenti possono essere prevenute eseguendo regolarmente facili esercizi, anche a letto, e tenendo le gambe leggermente sollevate a letto o in poltrona.

Per evitare le embolie gassose - cui possono essere soggetti tuffatori, pescatori in apnea e, in genere, tutti coloro che effettuano attività subacquee e, in misura minore, i piloti di velivoli non pressurizzati - l'unica accortezza è quella di seguire correttamente tutte le procedure di decompressione, rispettando modalità e tempi di emersione. I piloti devono effettuare decolli e atterraggi rispettando le regole di volo, evitando cabrate e picchiate particolarmente impegnative e repentine.

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