Introduzione

Leucemia linfatica cronica

La leucemia linfatica cronica (LLC), detta anche leucemia linfocitica cronica, è caratterizzata dalla presenza di cellule tumorali nel sangue e nel midollo osseo. Ha una progressione lenta nel tempo ed è la forma di leucemia più frequente negli adulti, soprattutto nella popolazione di 60 anni e oltre.

Effetti della leucemia linfatica cronica

I linfociti sono cellule del sistema immunitario che sorvegliano l'organismo e attivano le difese nei confronti di microorganismi o cellule tumorali. Si distinguono in B o T in base al tipo di risposta che sono in grado di determinare.
Nella leucemia linfatica cronica uno di questi linfociti (per lo più un linfocita B) subisce una trasformazione maligna e produce un clone linfocitario, vale a dire un gran numero di cellule uguali tra loro che non rispondono più agli stimoli fisiologici e diventano immortali. Continuano così a riprodursi e ad accumularsi nel sangue, nel midollo osseo, negli organi linfatici (linfonodi e milza) e, talvolta, anche in altri organi.

Diffusione nella popolazione

La leucemia linfatica cronica è la leucemia più comune nel mondo occidentale ed è tipica nell'anziano. L'età media in cui è accertata (diagnosticata) è attorno ai 65 anni e solo nel 15% dei casi è scoperta prima dei 60 anni. Colpisce ogni anno circa 5 persone su 100.000 e il numero di nuovi casi (incidenza) aumenta con l'aumentare dell'età. In Italia le stime parlano di circa 1.600 nuovi casi ogni anno tra gli uomini e 1.150 tra le donne.

Lo stadio della malattia

La leucemia linfatica cronica è una malattia dall'andamento variabile. In alcune persone può restare stabile per più di dieci anni mentre in altre può crescere rapidamente. Conoscerne la fase è importante per scegliere la cura più indicata (Video).

Per la leucemia linfatica cronica esistono diversi sistemi di stadiazione, che in altre parole consentono di assegnare uno stadio alla malattia in base a criteri definiti. I più comuni sono:

  • la stadiazione secondo Ray, che divide la malattia in 5 stadi, da 0 a IV
  • la stadiazione secondo Binet, che divide la malattia in 3 stadi, da A a C

Tali sistemi di classificazione sono molto diffusi e utili nella pratica clinica, ma hanno il limite di non tenere conto dei nuovi parametri biologici che oggi il medico utilizza per definire l'evoluzione della malattia e scegliere la terapia.
La malattia è definita refrattaria quando non risponde alle cure.

Anche se, normalmente, la leucemia linfatica cronica non può essere guarita, le cure consentono di tenerla sotto controllo per molti anni. La probabilità di riuscita dipende dallo stadio (se è circoscritta o se è diffusa ad altri organi) nonché dall'età e dalle condizioni generali di salute della persona malata al momento della diagnosi.

Sintomi

In genere, nella fase iniziale la leucemia linfatica cronica (LLC) non provoca disturbi (sintomi) evidenti e, in oltre la metà dei pazienti, è scoperta casualmente nel corso di accertamenti eseguiti per altre ragioni o perché compare un linfonodo ingrossato a livello del collo, delle ascelle o dell'inguine. Infatti, in circa due casi su tre, l'accertamento (diagnosi) avviene in uno stadio in cui ancora non sono presenti disturbi (sintomi). Quando compaiono, quelli più frequenti sono l'adenopatia generalizzata (i linfonodi appaiono di consistenza elastica e non sono dolorosi al tatto) e l'ingrossamento di milza (splenomegalia) e fegato (epatomegalia).

I disturbi (sintomi) che si sviluppano in seguito sono simili a quelli di altre malattie del sangue e possono includere stanchezza persistente, infezioni frequenti, inspiegabile perdita di peso, senso di sazietà precoce mentre si mangia e, meno comunemente, gonfiore non doloroso dei linfonodi del collo, delle ascelle e dell'inguine.

A volte, la leucemia linfatica cronica può anche generare un ingrossamento della milza tale da esercitare pressione sullo stomaco e provocare così mancanza di appetito o i segni di un'indigestione. Altri disturbi (sintomi) più evidenti possono includere grave affaticamento, pallore, dolori ossei, palpitazioni, sudorazioni notturne, febbre e facilità alla formazione di lividi.

Se qualcuno o addirittura tutti i disturbi elencati dovessero essere presenti, è bene consultare il medico di famiglia al più presto perché, pur essendo molto improbabile che sia la leucemia linfatica cronica a determinarli, bisogna indagarne le cause e curarle.

Cause

Le cause della leucemia linfatica cronica non sono chiare. Al momento, non esistono prove che dimostrino una relazione tra la malattia e l'esposizione a radiazioni, sostanze chimiche, infezioni o alimentazione. La leucemia linfatica cronica non è trasmissibile e non è possibile determinare regole precise per prevenirla.

Fattori di rischio

Come molti tumori, anche la leucemia linfatica cronica può essere provocata da fattori ambientali che interagiscono con caratteristiche genetiche dell'individuo. Non sono stati identificati fattori di rischio modificabili dall'individuo, ma diversi studi hanno dimostrato che fattori genetici o familiari possono predisporre allo sviluppo della malattia.

Nei parenti di primo grado dei malati di leucemia linfatica cronica la frequenza è maggiore rispetto a quella osservata nella popolazione normale.

Diagnosi

Sebbene la leucemia linfatica cronica sia spesso scoperta durante esami periodici di controllo (esami di routine) effettuati per altri motivi, per avere la conferma della sua presenza è importante rivolgersi al medico di base o allo specialista che, dopo una attenta valutazione dei segni e dei disturbi (sintomi) della malattia, prescriverà gli esami più adatti per accertarla (diagnosticarla).

Sono stati identificati due diversi tipi di leucemia linfatica cronica:

  • a progressione molto lenta, tanto che a volte trascorrono anni prima che il malato abbia bisogno di una cura
  • a crescita rapida, forma più grave della malattia

Per distinguere i due tipi di leucemia linfatica cronica sono necessari esami specifici che valutino il livello di alcune proteine come ZAP-70 e CD38, che sono presenti in concentrazioni più elevate nella forma a crescita veloce.

Esami del sangue

In caso di sospetto di leucemia linfatica cronica si inizia con un esame del sangue, l'emocromo completo. Consente, prelevando una piccola quantità di sangue da una vena del braccio, di osservare il numero e la forma di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. Un numero particolarmente elevato di globuli bianchi (linfociti) può essere un segno di leucemia linfatica cronica e, di solito, è sufficiente un esame dettagliato di tali cellule per confermare la diagnosi.

Raggi X e diagnostica per immagini

In alcuni casi, per escludere la presenza di eventuali complicazioni o per verificare se i trattamenti abbiano avuto effetto, il medico può prescrivere una radiografia al torace, un'ecografia, una TAC (tomografia assiale computerizzata), una risonanza magnetica. Questo tipo di esami è utile anche per determinare quanto la malattia sia diffusa, valutare lo stato di linfonodi e milza, identificare altre possibili cause dei disturbi manifestati.

Biopsia del midollo osseo

Per confermare la diagnosi di leucemia linfatica cronica e verificare la presenza di cellule cancerose, l'ematologo può prescrivere il prelievo di un campione di midollo osseo. Si tratta di una procedura effettuata, di solito, in anestesia locale senza bisogno di ricovero. Si esegue inserendo un ago in un osso piatto (di norma del bacino) e aspirando un frammento di midollo osseo da analizzare al microscopio.

Biopsia del linfonodo

In alcuni casi, la rimozione e il successivo esame di una ghiandola linfatica gonfia (linfonodo) può aiutare a accertare (diagnosticare) la leucemia linfatica cronica. La ghiandola é prelevata con un piccolo intervento effettuato in anestesia locale o generale. Normalmente non è richiesto il ricovero.

Test genetici

I campioni di sangue e di midollo osseo possono anche essere utili per verificare la presenza di geni insoliti nelle cellule tumorali. Tale operazione può aiutare i medici a decidere se, e a che distanza di tempo, sia opportuno iniziare una cura e quale sia la più indicata. Alcune terapie previste per la leucemia linfatica cronica, infatti, non agiscono come dovrebbero nei malati che hanno mutazioni genetiche nelle cellule cancerose.

Terapia

La scelta della cura per la leucemia linfatica cronica dipende in gran parte dalle condizioni del malato al momento della diagnosi.
La leucemia linfatica cronica è una malattia a crescita lenta, pertanto, una volta stabilito lo stadio in cui si trova non è detto che debba essere subito sottoposto a una terapia. In un primo momento, infatti, specialmente se la malattia è stata scoperta in una fase molto iniziale, potrebbero essere sufficienti solo dei controlli periodici. Se, invece, la malattia è più avanzata, la cura più utilizzata e che più aiuta a mantenerla sotto controllo, anche per diversi anni, è la chemioterapia.
A volte, dopo una apparente scomparsa, a distanza di diversi mesi o qualche anno la malattia riappare e, in questo caso, deve essere nuovamente curata.

Monitoraggio della fase iniziale

Considerata l'assenza di sintomi e il lento progredire della leucemia linfatica cronica, e tenuto conto del fatto che la terapia potrebbe causare effetti indesiderati (effetti collaterali) significativi, una cura nelle fasi iniziali non porterebbe alcun beneficio; visite mediche ed esami del sangue eseguiti regolarmente sono considerati sufficienti fino all'eventuale peggioramento della malattia.

Chemioterapia - Stadio avanzato

Quando la malattia progredisce si inizia la chemioterapia. Esistono diversi farmaci per curare la leucemia linfatica cronica, ma quelli che principalmente sono prescritti alla maggior parte dei malati, in cicli di cura ripetuti ogni 28 giorni, sono due:

  • fludarabina, di solito in compresse, si somministra per i primi tre-cinque giorni per vari cicli di trattamento
  • ciclofosfamide, di solito in compresse, si somministra come la fludarabina. Nel caso in cui la terapia con questi farmaci non sia possibile o non sia sufficientemente efficace, è possibile tentare di utilizzare altre sostanze come bendamustina, clorambucile o prednisolone

Inoltre, negli ultimi anni sono entrati a far parte delle cure disponibili per la leucemia linfatica cronica diversi anticorpi monoclonali, usati da soli o in combinazione con la chemioterapia:

  • alemtuzumab, il più noto, è un anticorpo diretto contro i linfociti ed è somministrato per via endovenosa
  • rituximab, somministrato per via endovenosa è un anticorpo diretto contro i linfociti B, ofatumumab è simile al precedente e può essere utilizzato in alcuni casi specifici

Attualmente sono in fase di studio diversi altri farmaci da utilizzare da soli o in combinazione.

Effetti secondari della chemioterapia

I farmaci usati per curare la leucemia linfatica cronica possono causare alcuni effetti secondari significativi, tra cui stanchezza persistente, disagio generale, maggiore vulnerabilità alle infezioni, facilità alla formazione di lividi o al sanguinamento, anemia, respiro corto, debolezza, perdita o diradamento dei capelli, palpitazioni, reazioni allergiche.
Esistono cure in grado di attenuare gli effetti collaterali della chemioterapia, la maggior parte dei quali, in ogni caso, cessa con la sospensione del trattamento.

Trapianto di cellule staminali e di midollo osseo

Il trapianto di midollo osseo o di cellule staminali emopoietiche ha lo scopo di sostituire il midollo osseo originale malato con quello sano e, in questo modo, far sì che la persona malata guarisca completamente o, quanto meno, possa tenere la malattia sotto controllo a lungo. Il trapianto, in genere, è preceduto da alte dosi di chemioterapia e radioterapia, entrambe effettuate allo scopo di eliminare le cellule tumorali e distruggere il midollo osseo.

Questo trattamento, che in effetti è l'unica cura definitiva per la leucemia linfatica cronica, è eseguito raramente, data la sua natura aggressiva. Infatti, la maggior parte delle persone con la leucemia linfatica cronica è anziana e i rischi derivanti dal trapianto stesso potrebbero superare i benefici ottenibili. Nei pazienti di età molto avanzata si preferisce utilizzare il trapianto non mieloablativo (detto anche a intensità ridotta) che viene eseguito senza distruggere completamente il midollo osseo.

Il trapianto di cellule staminali può essere effettuato da solo o insieme a quello di midollo osseo. Le cellule staminali possono essere prelevate dal sangue, o dal midollo osseo, dello stesso malato (trapianto autologo) al quale saranno re-infuse o da un donatore sano compatibile, ad esempio, da un fratello, una sorella, un genitore o da una persona estranea alla famiglia del malato che, però, abbia lo stesso tipo di tessuto del ricevente (trapianto allogenico). In genere, il candidato migliore per la donazione è un fratello o una sorella.

A seguito dei trapianti allogenici, in alcuni casi si può avere una reazione cosiddetta malattia da rigetto del trapianto verso l'ospite. Consiste nell'attacco sferrato dai globuli bianchi provenienti dal donatore nei confronti delle cellule del malato. È una grave complicazione che può verificarsi dopo alcune settimane dal trapianto o anche molto più tardi. Per prevenirla, al malato che riceverà il trapianto possono essere somministrati farmaci che sopprimano l'attività del sistema immunitario; oppure, le cellule staminali donate possono essere trattate in modo da rimuovere i globuli bianchi che causano il disturbo, con una tecnica nota come deplezione delle cellule T.

Altre terapie

Quando la chemioterapia non è efficace, o non può essere usata, si può ricorrere ad altre cure, talvolta utilizzate anche per trattare alcune delle complicazioni causate dalla leucemia linfatica cronica:

  • radioterapia, impiegata per ridurre l'ingrossamento di linfonodi o milza, o a fini palliativi, vale a dire per ridurre il dolore nelle persone con una malattia in stadio avanzato che non risponde alle altre terapie, o per la preparazione al trapianto di cellule staminali
  • chirurgia, per rimuovere la milza eccessivamente ingrossata
  • terapia antibiotica, antifungina e antivirale, per ridurre il rischio di infezioni durante le cure
  • trasfusioni di sangue, in caso di anemia grave o di emorragia
  • terapia sostitutiva con immunoglobuline, trasfusione di anticorpi per contrastare l'immunodeficienza e prevenire così le infezioni
  • infusione di fattore stimolante la formazione di colonie di granulociti (G-CSF), per contribuire a incrementare il numero di globuli bianchi

Data l'invasività e l'alta probabilità di causare effetti indesiderati delle terapie per la leucemia linfatica cronica, in alcuni casi le cure sono rifiutate. In effetti, la decisione spetta solo al malato che, una volta informato, potrà consultarsi senza fretta con il medico e le persone care e scegliere se sottoporsi alle cure o avvalersi solo della terapia del dolore, al momento opportuno.

Sperimentazioni cliniche

Studi clinici sperimentali sono sempre in corso con lo scopo di individuare cure più efficaci. Il medico responsabile della terapia potrebbe suggerire di prendere parte ad una sperimentazione clinica, sebbene il farmaco impiegato potrebbe non essere ancora in possesso dell'autorizzazione alla commercializzazione da parte delle autorità competenti e, quindi, non essere disponibile al di fuori delle sperimentazioni. In tal caso, è da considerare che non ci sono garanzie circa la maggiore efficacia del trattamento offerto rispetto alle terapie disponibili. Sarà il medico a spiegare i benefici e i rischi della terapia proposta.

Complicazioni

Tra le possibili complicazioni causate dalla leucemia linfatica cronica:

  • immunodeficienza, consiste nell'indebolimento del sistema di difesa dell'organismo (sistema immunitario). Può esporre a un maggiore rischio di infezioni e può verificarsi sia per la mancanza di globuli bianchi sani, sia a causa dei farmaci utilizzati per la cura della malattia. In presenza di un'immunodeficienza è necessario seguire con attenzione le indicazioni del medico curante, prendere regolarmente le dosi di antibiotico prescritte per prevenire le infezioni batteriche, mantenere una buona igiene dentale e personale, evitare il contatto con persone malate, anche se hanno malattie infettive, come morbillo o varicella, già contratte in precedenza. Inoltre, è importante riferire al proprio medico eventuali disturbi quali febbre alta, mal di testa, dolorabilità muscolare, diarrea e stanchezza, laddove durino nel tempo. Sebbene sia fondamentale continuare a uscire regolarmente, sia per fare esercizio fisico che per il proprio benessere psicologico, è importante evitare luoghi affollati e mezzi pubblici nelle ore di punta. Inoltre, è bene assicurarsi che di aver fatto tutte le vaccinazioni
  • sindrome di Richter, in una persona su 20 con leucemia linfatica cronica la malattia progredisce e diventa molto simile a una forma aggressiva di linfoma non-Hodgkin detta sindrome di Richter o trasformazione di Richter. Si manifesta con un improvviso ingrossamento delle ghiandole linfatiche, febbre, sudorazioni notturne, inspiegabile perdita di peso, dolore addominale
  • anemia emolitica autoimmune, circa una persona su dieci con leucemia linfatica cronica sviluppa una malattia, chiamata anemia emolitica autoimmune, in cui il sistema immunitario attacca e distrugge i globuli rossi causando anemia grave e debolezza (astenia)

Aspetti psicologici della leucemia linfatica cronica

Scoprire di avere la leucemia linfatica cronica può essere molto doloroso emotivamente, tanto più se ancora la malattia non ha causato disturbi e si è consapevoli di dover aspettare anni per conoscerne l'evoluzione e gli effetti. Ciò può causare stress, ansia e depressione. Parlare con un consulente o uno psicologo può aiutare a combattere questi sentimenti e a fronteggiare meglio la situazione aumentando la probabilità di guarigione.

Vivere con

Affrontare la diagnosi

Può essere molto difficile affrontare una diagnosi di leucemia linfatica cronica, sia dal punto di vista pratico che emotivo. Tuttavia, la malattia generalmente ha una progressione molto lenta e può essere curata e mantenuta efficacemente sotto controllo molto a lungo.

Come cambia l'aspetto fisico

Alcuni farmaci utilizzati per la terapia della leucemia linfatica cronica possono causare cambiamenti fisici difficili da accettare e che possono in qualche modo influenzare la percezione di sé e il rapporto con gli altri. Tuttavia, gli effetti più comuni possono essere ridotti con l'aiuto di cure complementari.

Affrontare la leucemia linfatica cronica nella pratica

Così come la diagnosi va affrontata dal punto di vista emotivo, altrettanto si deve lavorare per gestire gli aspetti pratici della vita, dalle questioni economiche a quelle familiari, fino a quelle strettamente personali. A chi si comunica la diagnosi ricevuta? Come si spiega? Non è necessario affrontare e risolvere tutto da soli e tutto in una volta, e un colloquio con il medico o l'infermiere specializzato può essere d’aiuto.

Bibliografia

Cancer Research UK. Living with Chronic Myeloid Leukaemia (CML) (Inglese)

NHS Choices. Chronic lymphocytic leukaemia (Inglese)

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