Introduzione

Epatiti

Le epatiti rappresentano uno stato di infiammazione del fegato che si può verificare come conseguenza di infezioni, di intossicazioni alimentari, dell'assunzione di farmaci o di malattie autoimmunitarie.

La gran parte delle epatiti si può presentare in forma acuta (vale a dire manifestarsi rapidamente e con sintomi violenti), a distanza di giorni dall'infezione o dall'esposizione al farmaco o alla sostanza tossica che l'ha causata. Alcune forme di epatite, in particolare quelle da virus o alcol, tendono invece a cronicizzare (evolvere lentamente nel tempo) portando, negli anni, allo sviluppo della cirrosi epatica che si accompagna a gravi ed irreversibili disfunzioni e a malfunzionamento del fegato (Video).
Si possono distinguere:

epatiti di origine infettiva:

epatiti di origine tossica:

  • da alcol, farmaci, sostanze sintetiche, sostanze vegetali e fungine

epatiti di origine autoimmune

  • epatite cronica autoimmune

In Italia e nel mondo le epatiti a maggiore incidenza sono l'epatite alcolica, l'epatite A, l'epatite B e l'epatite C.

L'infiammazione del fegato causata dall'alcol (epatopatia da alcol), includendo le forme acute e croniche (steatosi, comunemente nota come “fegato grasso”; cirrosi) rappresenta una delle condizioni maggiormente individuate in ambito ospedaliero. Secondo i dati del Ministero della Salute nel 2014 sono stati riportati circa 30.000 casi, seppure in lieve diminuzione rispetto agli anni precedenti.

A livello mondiale l'epatite B e l'epatite C costituiscono una delle principali cause di mortalità: secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, infatti, ogni anno si registrano circa 700 mila morti per entrambe le infezioni e il numero di persone con forme croniche è stimato in 240 milioni per l'epatite B e in 150 milioni per l'epatite C.

I dati dell'Istituto Superiore di Sanità, relativi al numero di nuovi casi di infezioni virali acute in Italia (Sorveglianza SEIEVA), indicano per il 2016 tassi (numero di casi per 100.000 abitanti) pari rispettivamente a 0,83, 0,57 e 0,18 per l'epatite A, l'epatite B e l'epatite C con una tendenza alla diminuzione rispetto agli anni precedenti. In particolare, il numero di nuovi casi di epatite B si è ridotto significativamente negli anni in seguito all'introduzione nel 1991 della vaccinazione obbligatoria per i nuovi nati (leggi la Bufala) e raccomandata, inoltre, per definite fasce di popolazione (personale sanitario, forze dell'ordine, persone che fanno uso di sostanze per via iniettiva, detenuti, conviventi di persone con epatite cronica) (leggi la Bufala). Sono, invece, sottostimati i casi di epatite C poiché questa infezione, nella maggior parte dei casi, non provoca disturbi e evolve in maniera insidiosa verso la cronicizzazione. In Italia, si valuta che il numero delle persone portatrici di infezione cronica da epatite B ed epatite C sia, in base a stime non ancora definitive, compreso tra 600.000 e 1 milione (fonte Piano Nazionale Epatiti, Ministero della Salute, 2015).

Sintomi

Nel caso di epatite acuta causata da farmaci o da sostanze tossiche, i segnali della malattia (sintomi) compaiono generalmente a distanza di ore/giorni dall'esposizione, mentre nel caso di epatite acuta virale l'incubazione (tempo tra l'infezione e la comparsa di sintomi) può andare da 3 settimane (epatite A) a 6 mesi (epatite B e alcuni casi di epatite C). L'epatite C non presenta generalmente una fase acuta immediatamente percepibile e le prime manifestazioni possono comparire anche a distanza di anni dall'infezione.

I primi sintomi dell'epatite acuta sono rappresentati da:

  • malessere e debolezza
  • febbricola
  • nausea, vomito
  • dolore addominale
  • colorazione giallastra della pelle e degli occhi (ittero)

In questa fase le urine possono apparire più scure della norma. I sintomi dell'epatite acuta possono durare per un periodo variabile da due/tre settimane (epatite A, intossicazioni) a qualche mese (epatite B e epatite C) e, nella maggior parte dei casi, tendono a regredire senza ulteriori conseguenze.

L'epatite B può divenire cronica (oltre il sesto mese) nel 5/10% dei casi mentre l'epatite C nel 50/80% dei casi porta allo sviluppo della cirrosi epatica e all'epatopatia cronica che si manifestano con ittero sfumato, debolezza, affaticamento, nausea e perdita di appetito, dolore addominale, accumulo di liquidi nell'addome (ascite) e sviluppo di varici (dilatazione dei vasi sanguigni) nell'esofago.

La grave compromissione della funzione del fegato può causare inoltre la comparsa di sonnolenza e seri disturbi del comportamento.

In rari casi l'epatite A, B e C possono avere un'evoluzione estremamente grave (fulminante), con febbre alta, ittero marcato e intenso dolore addominale e con evoluzione rapida in insufficienza epatica. Questo grave decorso si può, inoltre, osservare in seguito all'assunzione di funghi velenosi (soprattutto alcune specie di Amanita) o dosi elevate di farmaci.

Cause

Le epatiti possono essere di origine infettiva (virus, batteri o parassiti), associate a patologie autoimmunitarie o essere causate dall'assunzione di farmaci, sostanze/droghe sintetiche o di origine naturale (piante o funghi velenosi).

Le epatiti infettive si possono contrarre:

  • attraverso gli alimenti (epatite A ed epatite E, brucellosi e parassitosi), mediante l'ingestione di cibi non adeguatamente cotti o acqua contaminata con feci
  • tramite il contatto con la saliva (mononucleosi, citomegalovirus), con la penetrazione dell'agente infettivo attraverso la cavità orofaringea
  • per via sessuale, tramite rapporti non protetti (leggi la Bufala) da preservativo o dental dam (quadrato in lattice da utilizzare come barriera tra l'ano e la bocca o tra la vagina e la bocca) (epatite B, epatite A nei rapporti oro-anali, e, in misura minore, epatite C)
  • mediante il passaggio di sangue o liquidi biologici infetti attraverso la pelle o le mucose, nel caso di ferite aperte, di puntura con aghi usati per il prelievo di sangue o per iniezione endovenosa (scambio di siringhe), di utilizzo di strumenti chirurgici non sterilizzati, pratiche di tatuaggio e di condivisione di rasoi ed oggetti taglienti (epatite B, epatite C)
  • da madre a figlio nel corso di gravidanza, parto ed allattamento (epatite B, citomegalovirus, raramente epatite C)

La presenza di una grave riduzione delle difese immunitarie (grave immunodeficienza) come avviene nei casi di AIDS o di altre malattie croniche, può determinare un maggiore rischio di essere contagiati e ammalarsi di epatiti di origine virale e un peggioramento dell'evoluzione della malattia.

Un danneggiamento (compromissione) del fegato è possibile nel corso di malattie batteriche di origine alimentare (brucellosi, tifo) o di tubercolosi disseminata (diffusa in diverse aree dell'organismo). Principalmente nei paesi tropicali, in seguito all'ingestione di acqua contaminata o al contatto con animali selvatici, si possono acquisire infezioni trasmesse da parassiti (schistosomiasi o leptospirosi) che possono causare danni al fegato.

Le epatiti non infettive sono generalmente dovute all'azione tossica di farmaci assunti in dosi eccessive (antibiotici, diuretici, barbiturici, altri) o di sostanze di origine sintetica o naturale come, ad esempio, quelle presenti nei funghi velenosi (soprattutto alcune specie di Amanita) o in alcuni tipi di piante.

Il fegato, inoltre, può andare incontro ad un'infiammazione cronica nel corso dell'epatite cronica autoimmune, malattia in cui si verifica una risposta del sistema immunitario rivolta contro le cellule epatiche con meccanismi ancora non perfettamente conosciuti.

Diagnosi

L'accertamento (diagnosi) dell'epatite si basa sulle caratteristiche cliniche, sui disturbi (sintomi) e sui risultati delle analisi strumentali e di laboratorio. Le forme acute di epatite causano generalmente disturbi caratteristici (ittero, dolore addominale, nausea, vomito e mancanza di appetito) che possono indirizzare il medico sulle analisi di laboratorio da prescrivere per scoprire la causa della malattia. Le forme croniche, invece, causano sintomi meno evidenti, possono essere scoperte casualmente o accertate mediante indagini strumentali e di laboratorio.

Un ingrossamento o l'alterata consistenza del fegato, accompagnati o meno da dolore, possono essere evidenziati nel corso della visita medica o mediante un esame ecografico addominale.

Nei risultati delle analisi di laboratorio, la presenza di elevati livelli nel sangue di alcune specifiche proteine enzimatiche (transaminasi GOT/AST e GPT/ALT, gamma-GT) suggerisce uno stato di infiammazione del fegato. Un aumento della bilirubina si riscontra, inoltre, nel sangue e nelle urine che appaiono scure.
L'accertamento di epatite infettiva richiede di verificare la presenza del germe responsabile della malattia o degli anticorpi specifici nel sangue.

In particolare le epatiti virali (A, B, C, D, E) possono essere evidenziate rilevando nel sangue:

  • gli anticorpi specifici IgM o IgG
  • l'antigene virale
  • il DNA o RNA virale

L'epatite A e l'epatite E, entrambe quasi di origine alimentare, sono caratterizzate dalla presenza degli anticorpi IgM anti-HAV e anti-HEV, mentre gli anticorpi IgG suggeriscono la presenza di una infezione contratta in passato o di una risposta immunitaria conseguente ad una vaccinazione specifica.

L'epatite B si contraddistingue per la presenza di anticorpi contro gli antigeni HBs, HBc e HBe, della proteina HBsAg e del DNA specifico. È importante sapere che tutte le persone vaccinate hanno solo gli anticorpi contro l'antigene S (anti-HBs). La presenza di anticorpi contro gli antigeni C ed E indicano un'infezione in corso o contratta in passato. La presenza dell'antigene HBsAg e del DNA virale indica che, anche in assenza di disturbi (sintomi), il virus si sta attivamente riproducendo con il rischio di cronicizzazione, per cui questi due parametri sono utilizzati per seguire nel tempo (monitorare) l'andamento dell'infezione e la risposta alla terapia.

L'epatite C, che spesso non causa disturbi (asintomatica), può essere scoperta per la presenza degli anticorpi anti-HCV, mentre il riscontro dell’RNA virale indica la riproduzione del virus in corso.

Nelle epatiti che si verificano in malati di tubercolosi o di mononucleosi infettiva, risultano positivi i test specifici quali il Quantiferon e Mantoux (tubercolosi) o la presenza di anticorpi contro gli antigeni VCA, EA ed EBNA (mononucleosi).

Nell'epatite autoimmune gli anticorpi ricercati sono gli ANA (anticorpi antinucleo), gli SMA (anticorpi anticellule lisce) e gli LKM1 (anticorpi microsomiali fegato-rene).

Nel corso dell'epatite cronica, in particolar modo nella sua evoluzione verso la cirrosi, è possibile scoprire alterazioni nella forma e nella struttura (morfologico-strutturali) del fegato mediante un esame ecografico e l'elastografia epatica (FibroScan), indagine di recente introduzione. Il prelievo di una piccola quantità di tessuto del fegato (biopsia), con analisi al microscopio, consente di vedere alterazioni a carico delle componenti cellulari e connettivali del fegato. Un aumento di volume della milza e la presenza di varici nell'esofago e nell'intestino possono indicare uno stato di grave danno epatico.

Terapia

La cura delle epatiti varia in dipendenza della tipologia e dello stato del processo infiammatorio.

Una volta diagnosticate, le epatiti virali richiedono un trattamento specifico in relazione allo stato di progressione dell'infezione virale.

L'epatite A in forma acuta e quella che può verificarsi durante la mononucleosi tendono alla guarigione nel tempo, richiedendo solo un adeguato riposo e una dieta a base di cibi leggeri e privi di grassi e nessuna bevanda alcolica.

L'epatite B in forma acuta tende a guarire spontaneamente con il riposo ed un adeguato regime alimentare. Nei casi più gravi può essere necessaria la somministrazione di farmaci. La forma cronica, in presenza di un’attiva riproduzione (replicazione) del virus, è curata con una combinazione di farmaci ad azione anti-virale in grado di mantenere bassi i livelli di virus nel sangue.

L'epatite C evolve in maniera più insidiosa e richiede, nel caso di attiva replicazione virale, una cura farmacologica basata su una combinazione di farmaci antivirali in grado di contrastare la replicazione del virus e mantenerne bassi i livelli nel sangue.

L’epatite cronica autoimmune può richiedere la cura con farmaci anti-infiammatori (corticosteroidi) e/o immunosoppressori.

L'epatite alcolica, quando è in stato avanzato di progressione, si può avvalere del trattamento con corticosteroidi.

Prevenzione

La prevenzione delle epatiti richiede di non esporsi a condizioni o agenti che possano causare l'infiammazione e i danni a carico del fegato.

Per evitare di ammalarsi di epatite alcolica è indispensabile non bere o ridurre bevande alcoliche, laddove necessario, rivolgersi ai Telefoni Verdi di strutture istituzionali (Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Regioni), o di associazioni, e sottoporsi a trattamenti di supporto e di disintossicazione. Smettere di bere alcol nella maggior parte dei casi consente, anche laddove siano già presenti danni a carico del fegato, di evitare (prevenire) l'evoluzione della malattia verso la cirrosi.

Le epatiti causate da farmaci o da sostanze sintetiche o naturali possono essere evitate grazie ad una corretta gestione della cura oltre che ad un'adeguata informazione sugli effetti tossici delle droghe sintetiche e di determinate piante e funghi.

Le epatiti virali richiedono una prevenzione efficace mediante:

  • cura adeguata dell'igiene alimentare, controlli delle fognature, degli impianti di depurazione e dell'acqua utilizzata per lavare gli alimenti e per la preparazione dei pasti, adeguata cottura di alimenti quali crostacei, frutti di mare e carne suina
  • informazione corretta sui rischi legati ai comportamenti sessuali potenzialmente a rischio di trasmettere l'infezione e sulla necessità di proteggersi attraverso l'uso del preservativo o del dental dam
  • disinfezione e sterilizzazione degli strumenti chirurgici, negli studi dentistici, nei centri estetici e di tatuaggio
  • assenza di condivisione di rasoi, lamette e di oggetti taglienti, particolarmente nell'ambito delle attività di barbieri/parrucchieri
  • disponibilità di siringhe ed aghi sterili per le persone che fanno uso di sostanze da somministrare per iniezione
  • controlli sul sangue, sugli emoderivati e sugli organi utilizzati in ambito clinico, osservando le procedure previste dalla legge italiana ed europea
  • analisi del sangue in gravidanza per diagnosticare epatiti infettive trasmissibili
  • vaccinazione specifica contro l'epatite A e l'epatite B sulla base delle indicazioni del Ministero della Salute

In considerazione delle gravi conseguenze è importante, pertanto, promuovere comportamenti che possano prevenire le epatiti infettive e non infettive per mezzo di adeguate campagne informative rivolte ai cittadini. In particolare, i messaggi dovrebbero raggiungere in maniera efficace determinate fasce della popolazione, come i giovani, che risultano maggiormente vulnerabili per patologie associate all'abuso di alcol e droghe sintetiche, nonché maggiormente implicati nella pratica di tatuaggi e di rapporti sessuali non protetti.

Vivere con

Le epatiti presentano una evoluzione (decorso) ed una gravità estremamente variabili in relazione alla causa che le determina.

Le epatiti acute, prevalentemente di origine virale, causano sintomi rilevanti che devono essere gestiti in maniera adeguata dal medico curante e possono richiedere lunghi periodi di riposo e il controllo dell’alimentazione con l'eliminazione di bevande alcoliche e di cibi ad alto contenuto di grassi.

Le epatiti croniche, anche in assenza di disturbi significativi, possono avere un'evoluzione progressiva nel tempo e determinare una riduzione del funzionamento del fegato con conseguenze negative per tutto l'organismo. Risulta essenziale, pertanto, adottare uno stile di vita ed un'alimentazione in grado di limitare i danni e, particolarmente nel caso dell'epatite B e dell'epatite C, eseguire con regolarità i controlli e la terapia farmacologica prescritta dal medico curante. Le cure disponibili sono di fatto in grado di controllare tali infezioni per molti anni, consentendo una buona qualità di vita. In caso di infezione cronica da virus B e C bisogna, inoltre, tenere in considerazione il rischio di trasmissione al partner e ai propri familiari.

In caso di epatite alcolica, oltre a sospendere l'uso delle bevande alcoliche e a seguire una alimentazione adeguata, può essere necessario un supporto psicologico per affrontare efficacemente i problemi derivanti dalla dipendenza dall'alcol.

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