Introduzione

Febbre gialla

La febbre gialla è una malattia acuta di origine virale che viene trasmessa attraverso la puntura di zanzare infette. È detta "gialla" a causa dell'ittero, che può in alcuni casi manifestarsi con occhi e pelle gialla, in seguito ad un eventuale danno al fegato.

Il virus della febbre gialla è un virus con genoma ad RNA a singolo filamento, provvisto di un rivestimento pericapsidico, appartenente alla famiglia dei Flaviviridae, a cui appunto dà il nome (dal latino flavus, giallo).

Fanno parte della stessa famiglia altri importanti patogeni umani emergenti, quali il virus dengue, il virus zika, il virus west nile, e il virus dell’encefalite giapponese.

Il virus della febbre gialla si è originato in Africa, ed è in grado di infettare, oltre l'uomo, anche i primati non umani, tra cui le scimmie: si può dire che il suo habitat naturale sia quello della foresta, dove si trasmette tra le scimmie attraverso la puntura di zanzare. La febbre gialla può essere trasmessa dai primati all'uomo in ambiente forestale, e può successivamente dare origine a cicli di trasmissione da uomo a uomo qualora sia presente, nei villaggi o nelle città, abbondanza di zanzare “domestiche” adatte alla trasmissione del virus.

In ambiente urbano, la zanzara maggiormente coinvolta nella trasmissione della febbre gialla è l'aedes aegypti, una specie adattata all'ambiente domestico e che punge soprattutto l'uomo. Questa zanzara è anche il principale vettore in ambiente urbano per i virus dengue, zika e chikungunya. Sia il virus della febbre gialla sia il suo principale vettore, l'aedes aegypti, sono stati introdotti dall'Africa nelle Americhe attraverso la deportazione di schiavi africani.

Attualmente la febbre gialla è presente in Africa, dove, in ambienti rurali, ha provocato gravi epidemie con decine di migliaia di morti. È inoltre presente in Sud America, da Panama fino all'Argentina settentrionale e non è invece mai stata rilevata in Asia. In questo momento desta particolare preoccupazione la situazione in Brasile, dove, a partire dal dicembre 2016, si è avuto un aumento preoccupante del numero dei casi sia tra i primati non umani sia nell'uomo. Dopo che nel settembre 2017 l’epidemia del 2016/2017 era stata dichiarata conclusa, si è invece assistito a un nuovo aumento del numero di casi, in particolare negli stati di Rio de Janeiro, San Paolo e Minas Gerais. Inoltre, casi di importazione dal Brasile sono stati recentemente documentati in Europa.

Per quanto riguarda la diffusione del vettore aedes aegypti, è presente anche in alcune parti degli Stati Uniti d'America. In passato, fino a dopo la seconda guerra mondiale, la zanzara aedes aegypti era presente in Europa, dove, tra il 17° e il 19° secolo ha causato importanti epidemie di febbre gialla e dengue.

Attualmente in Italia, e anche in molti altri paesi europei, è presente una specie diversa di zanzare Aedes, l’aedes albopictus (la ormai comune zanzara tigre), arrivata ad “invadere” il nostro paese agli inizi degli anni ’90 attraverso il commercio internazionale di copertoni di auto (che costituiscono un ottimo habitat per il ristagno di acqua e per il conseguente trasporto di larve di zanzara). Il rischio che la zanzara tigre possa trasmettere la febbre gialla nel nostro Paese è considerato molto basso.

Sintomi

Il tempo di incubazione dell’infezione è di 3-6 giorni. In molti casi l'infezione è asintomatica. In presenza di disturbi, i più frequenti sono febbre, dolori muscolari, soprattutto alla schiena, mal di testa, perdita di appetito e nausea o vomito. Nella maggior parte dei casi, i disturbi scompaiono dopo 3-4 giorni.

Alcune persone tuttavia possono sviluppare sintomi gravi, che compaiono tipicamente entro 24 ore dalla scomparsa dei disturbi iniziali: si ha il ritorno di febbre alta, e generalmente l'interessamento di fegato e reni, con il conseguente sviluppo di ittero (ingiallimento della pelle e della sclera, la parte bianca dell'occhio), urine scure e dolore addominale con vomito. Si possono inoltre avere manifestazioni emorragiche, con sanguinamento da bocca, naso, occhi o stomaco.

Nei casi più gravi la febbre gialla può portare alla morte, mentre le persone che sopravvivono vanno incontro ad un recupero molto lento che può avere conseguenze importanti.

Cause

La trasmissione dell'infezione da una persona ad un'altra può avvenire solo nell'arco di pochi giorni dopo la comparsa dei sintomi attraverso la puntura di zanzara. Sono considerate a rischio le persone che vivono in paesi dove la febbre gialla è molto presente; occasionalmente anche i viaggiatori che si recano in questi luoghi possono andare incontro ad infezione, e portare quindi la malattia laddove non sarebbe presente: per questo motivo, paesi infestati dalle zanzare aedes aegypti possono richiedere ai viaggiatori di ritorno da aree colpite dalla febbre gialla un certificato di vaccinazione da effettuarsi prima del viaggio.

Diagnosi

È difficile poter fare una diagnosi di febbre gialla sulla base dei disturbi (sintomi), specialmente nella fase iniziale. Anche quando si presenta in forma più grave, la febbre gialla può essere confusa con la malaria, l'epatite virale o con altre febbri emorragiche. Nelle prime fasi della malattia, la presenza del virus può essere dimostrata nel sangue attraverso test molecolari. In fasi più tardive è, invece, necessario ricercare la presenza di anticorpi specifici per la febbre gialla attraverso l'utilizzo di test sierologici.

Terapia

Non esistono farmaci anti virali specifici per la febbre gialla. Terapie di supporto somministrate tempestivamente in ospedale, per il trattamento della febbre, della disidratazione e dell'insufficienza epatica e renale, possono però migliorare le possibilità di guarigione.

È importante, invece, evitare l'uso di aspirina e di altri anticoagulanti.

Prevenzione

La prevenzione della febbre gialla si basa sulla vaccinazione e sul controllo del vettore, in questo caso della zanzara, e la protezione individuale dalle punture.

Per questa infezione è disponibile un vaccino con virus vivo attenuato, sicuro ed efficace. Una singola dose del vaccino conferisce protezione per tutta la vita. Per i viaggiatori che si recano in aree a rischio, la vaccinazione dovrebbe essere fatta almeno 10 giorni prima della partenza. La vaccinazione di routine è comunque adottata solo in pochi paesi. Nei paesi ad alto rischio, il pronto riconoscimento di focolai di infezione e il loro controllo attraverso la vaccinazione di massa, sono essenziali nella prevenzione di epidemie.

Reazioni avverse a questo vaccino sono estremamente rare e possono manifestarsi a carico del fegato, dei reni o del sistema nervoso centrale. I rischi di reazioni avverse al vaccino sono maggiori in caso di presenza di patologie, quali malattie autoimmuni e immunodeficienze, nonché nelle persone anziane.

La vaccinazione non è di solito consigliata per bambini con meno di 9 mesi di età, donne in gravidanza, persone con allergia grave alle proteine dell'uovo. In tutti questi casi gli effettivi rischi di infezione (destinazione e durata del viaggio, probabilità di esposizione alle punture di zanzare) dovrebbero essere attentamente valutati prima di una eventuale vaccinazione.

Alcuni paesi richiedono ai viaggiatori provenienti da aree endemiche per febbre gialla un certificato di avvenuta vaccinazione per il rilascio di visti e permessi di soggiorno. Informazioni aggiornate per i viaggiatori relative alle aree a rischio per la febbre gialla, e per le quali è raccomandata la vaccinazione, possono essere trovate in siti sia italiani (sito del Ministero della Salute, Vaccinazione febbre gialla) che internazionali (sito dell'Organizzazione Mondiale della Salute, Countries  with risk of yellow fever transmission and countries requiring yellow fever vaccination).

Per quanto riguarda il controllo dei vettori in caso di epidemie urbane, gli interventi consistono nell'eliminazione dei potenziali luoghi di riproduzione delle zanzare, mediante l'utilizzo di larvicidi nei contenitori di stoccaggio e nei siti di ristagno di acqua, nonché nell'impiego di insetticidi per ridurre la densità delle zanzare adulte.

Le misure per evitare di essere punti includono l'uso di repellenti, seguendo le istruzioni riportate nelle etichette dei prodotti, l'utilizzo di pantaloni lunghi e maglie a maniche lunghe, e il dormire in stanze con l'aria condizionata o con la protezione di zanzariere.

Bibliografia

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Facts about yellow fever

World Health Organization (WHO). Yellow fever. Fact sheet. Updated March 2018

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid Risk Assessment. Outbreak of yellow fever in Brazil. Second update, 18 January 2018

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