Introduzione

Epatite C

L'epatite C è una malattia infiammatoria del fegato causata dal virus dell'epatite C (HCV, acronimo dell’inglese Hepatitis C Virus) che, in tutto il mondo, rappresenta una delle principali cause di trapianto e dello sviluppo di malattie croniche del fegato come, ad esempio, l'epatite cronica, la cirrosi epatica e il cancro del fegato o epatocarcinoma.

L'infezione acuta da HCV (quella conseguente al primo incontro con il virus) è, molto spesso, di lieve entità e non causa disturbi (sintomi) ma tende a persistere nell'organismo, diventando cronica nel 50-80% delle persone infettate. I sintomi, infatti, possono manifestarsi dopo diversi anni dal contagio a causa dello sviluppo di una malattia epatica cronica o di altre complicazioni in altri organi (manifestazioni extraepatiche dell’epatite C).

L'infezione è diffusa in tutto il mondo, particolarmente in Asia ed Africa. Circa 130-160 milioni di persone nel mondo hanno un'infezione persistente (cronica) da HCV e circa 350.000 muoiono ogni anno per le sue conseguenze (cirrosi ed epatocarcinoma).

In Italia, nell'arco degli ultimi 20 anni, la diffusione dell'infezione da HCV si è molto ridotta. Attualmente si verificano ogni anno circa 100 nuovi casi (incidenza) di epatite acuta che provoca disturbi (forma clinicamente evidente o sintomatica) mentre non è precisamente nota la percentuale della popolazione italiana (prevalenza) che ha una infezione persistente (cronica). Si ritiene, tuttavia, che tale percentuale sia superiore al 3% nelle persone nate prima del 1950, e aumenti progressivamente con l'età, ma sia considerevolmente più bassa nelle generazioni più giovani. Inoltre, la diffusione (prevalenza) della malattia è più alta nel sud Italia e nelle isole rispetto alle regioni centro-settentrionali.

La cura (terapia) dell'epatite C, un tempo insoddisfacente, ha fatto notevoli progressi negli ultimi anni grazie all'introduzione di nuovi farmaci, i cosiddetti antivirali ad azione diretta. Invece, nonostante siano stati fatti vari tentativi, oggi non è ancora disponibile un vaccino per prevenire l'infezione da HCV.

Sintomi

L'epatite acuta C si sviluppa generalmente da 1 a 3 mesi dopo l'infezione, vale a dire dopo la penetrazione e la diffusione del virus nell'organismo. Può manifestarsi in modo assai vario; molto spesso non provoca disturbi (sintomi) o causa solo sintomi lievi e aspecifici.

Quando sono presenti, i segnali caratteristici della sua presenza possono comprendere:

  • febbre
  • stanchezza o debolezza
  • colorazione giallastra della pelle (ittero), della parte bianca dell'occhio (denominata sclera; se appare di colore giallo si parla di subittero)
  • emissione di urine scure e di feci chiare
  • nausea, vomito
  • inappetenza
  • dolori addominali
  • dolori articolari e muscolari

L'epatite acuta ha una durata di 2-12 settimane, potendo a volte essere più o meno grave e prolungata nel tempo, ma quasi mai mortale.

Nell'epatite C acuta, l'eliminazione del virus e la guarigione avviene nel 30-50% dei casi. Le persone che hanno disturbi causati dall'infezione (malattia sintomatica), le donne e coloro che hanno particolari profili genetici per quanto riguarda alcune sostanze prodotte dall'organismo e coinvolte nella risposta immunitaria al virus, sembrano essere avvantaggiati per quanto riguarda la possibilità di eliminare l'HCV e di guarire. Se il virus persiste nell'organismo a distanza di 6 mesi dal contagio, l'infezione diventa cronica e può causare una infiammazione permanente del fegato (epatite cronica) che, col tempo, può portare anche alla cirrosi epatica e al tumore del fegato (epatocarcinoma).

L'epatite C cronica si manifesta generalmente in maniera insidiosa, progredisce lentamente e nella maggior parte delle persone i segnali della sua presenza compaiono solo quando la malattia è in stato avanzato. I disturbi (sintomi) più frequenti, che a volte vanno e vengono nel tempo con pause anche lunghe, possono comprendere:

  • debolezza/stanchezza
  • senso di malessere
  • difficoltà digestive
  • gonfiore e dolore addominale
  • dolori muscolari ed articolari
  • umore altalenante
  • depressione o ansia

Nella sua evoluzione la malattia, se non scoperta e/o curata entro 20-30 anni dall'infezione, può causare (10-20% dei casi) la comparsa di prurito cutaneo, perdita di peso, gonfiore e accumulo di liquido a livello delle gambe e dell'addome (ascite), facili sanguinamenti e lividi sulla pelle, macchie cutanee rossastre a forma di ragno, vomito, ittero, confusione mentale, sonnolenza, difficoltà della parola. Questi sono segni tipici che indicano lo sviluppo di una cirrosi e di una insufficienza del funzionamento del fegato più o meno grave.

La cirrosi è un'alterazione della struttura del fegato dovuta allo sviluppo di tessuto fibroso che si sostituisce alle parti funzionanti dell'organo a causa della infiammazione cronica determinata dall'epatite C. La cirrosi da HCV oltre a poter provocare complicazioni gravi e anche mortali (ad esempio, emorragie dello stomaco) può favorire lo sviluppo di un tumore del fegato (epatocarcinoma) nell’1-3% dei casi di cirrosi all'anno.

Infine, una parte consistente delle persone con epatite C cronica può sviluppare malattie a carico di altri organi, probabilmente dovute alla reazione del sistema immunitario, dette manifestazioni extraepatiche dell'epatite cronica C. Tra queste: diabete mellito, glomerulonefrite, crioglobulinemia mista (presenza di proteine anomale nel sangue), porfiria cutanea tarda (un malattia che causa fragilità della pelle e comparsa di vesciche) e linfomi.

Cause

Il virus dell'epatite C (HCV, dall'inglese Hepatitis C Virus) è un virus ad RNA di cui esistono 6 tipi principali (detti genotipi ed indicati con i numeri arabi da 1 a 6) e numerosi sottotipi (indicati con le lettere minuscole dell’alfabeto). Determinano infezioni di gravità diversa, rispondono differentemente alle cure (terapie) e, in alcuni casi, si correlano a particolari modalità di trasmissione del virus.

L'HCV si trasmette fondamentalmente attraverso il contatto con il sangue di persone infette e la successiva penetrazione del virus attraverso la pelle o le mucose. Questa modalità di contagio può verificarsi, ad esempio, quando si usano sostanze stupefacenti per via endovenosa e si scambiano con persone infette aghi, siringhe, o altro materiale usato per effettuare l'iniezione di droga; quando ci si punge inavvertitamente con aghi contaminati con il sangue di una persona infetta (può accadere in ambiente ospedaliero ad infermieri e medici o per strada ferendosi con siringhe contaminate abbandonate); quando ci si sottopone a pratiche medico-chirurgiche (inclusa l’emodialisi) eseguite utilizzando attrezzature e strumenti non adeguatamente sterilizzati e contaminati dal sangue di una persona con l'epatite C; quando ci si sottopone a trasfusioni di sangue contaminate con HCV (evenienza ormai rara in Italia e negli altri paesi sviluppati poiché le donazioni di sangue sono controllate e sicure); quando ci si sottopone ad applicazioni di piercing e tatuaggi con strumenti non adeguatamente sterilizzati; quando si scambiano oggetti per la cura personale (rasoi, forbici, spazzolini da denti e attrezzature per la manicure o pedicure, ecc.) poiché potrebbero venire a contatto con il sangue di una persona infetta.

È possibile, anche se assai meno probabile rispetto a quanto avviene con il virus dell'epatite B, essere contagiati durante i rapporti sessuali con persone infette. È anche possibile, seppur piuttosto rara, la trasmissione del virus dell’epatite C dalla madre al feto durante la gravidanza e il parto.

Una volta verificatasi l’infezione cronica da HCV, la sua possibile evoluzione verso la cirrosi, l'insufficienza epatica e il tumore del fegato è influenzata dalla presenza contemporanea di alcuni fattori che possono accelerarne la progressione. Tra questi, l'abuso di alcol, l'uso di farmaci che hanno effetti tossici sul fegato, infezioni con altri virus che possono danneggiare il fegato (ad esempio, virus dell'epatite B, virus dell’epatite A), infezione con il virus dell'immunodeficienza umana (HIV), presenza di una malattia autoimmunitaria del fegato.

Diagnosi

I disturbi (sintomi) caratteristici che possono condurre al riconoscimento e all'accertamento (diagnosi) della malattia compaiono nel 10-15% delle persone colpite da epatite acuta C. Inoltre, circa l’80-90% dei casi riferisce che nei 3 mesi precedenti la comparsa della malattia si era verificata l'esposizione ad uno dei fattori associati alla trasmissione del virus. Questa informazione pertanto può risultare assai utile per la diagnosi dell'epatite acuta C.

Gli esami di laboratorio, effettuati sul sangue delle persone infettate, in genere evidenziano la presenza degli anticorpi specifici contro il virus (anti-HCV) e il virus stesso (attraverso il rilevamento del suo materiale genetico o HCV-RNA) di cui è possibile stabilire anche il genotipo responsabile dell’infezione mediante un test cosiddetto di genotipizzazione.

I risultati delle analisi mostrano anche un aumento importante del livello delle transaminasi epatiche [alanina-aminotransferasi (ALT) e aspartato-amino transferasi (AST)], delle gamma-GT, della fosfatasi alcalina e della bilirubina nel sangue (soprattutto nei casi in cui è comparso l'ittero e/o il subittero). Si può inoltre, avere una riduzione della capacità di coagulazione del sangue (prolungamento del tempo di protrombina) evidente soprattutto nelle forme più gravi. L'ecografia epatica di solito non è necessaria per diagnosticare l'epatite acuta C.

Poiché la malattia non provoca sempre disturbi (è asintomatica) in un'alta percentuale dei casi, la presenza dell'epatite cronica C spesso è scoperta per caso, in occasione di esami eseguiti per altre ragioni (ad esempio, controlli periodici) che svelano quantità elevate delle transaminasi epatiche e la presenza di anticorpi contro il virus dell'epatite C (positività per l'anti-HCV).

Nell'epatite cronica C, le transaminasi hanno, normalmente, un andamento altalenante, con innalzamenti dei livelli che si alternano a valori normali. Inoltre, in un quarto dei casi, le transaminasi restano stabilmente normali per tutto il decorso dell'infezione anche se il virus è presente e si moltiplica nell'organismo. La ricerca del materiale genetico del virus, l'HCV-RNA, di solito è positiva ma possono esservi fasi della malattia in cui non risulta rilevabile. Per questo motivo è importante ripetere l’esame nel tempo, anche per seguire l’evoluzione della malattia. In alcuni casi, si può verificare un aumento variabile della fosfatasi alcalina e delle gamma-GT. La capacità di coagulazione del sangue (data dal tempo di protrombina), l'albumina e la colinesterasi (indici del funzionamento del fegato) sono generalmente normali o lievemente ridotte, mentre diminuiscono in modo più evidente nel caso di cirrosi.

Gli esami strumentali utili per accertare il danno epatico dovuto all'epatite cronica C sono, in primo luogo, l'ecografia epatica a cui possono eventualmente associarsi la tomografia assiale computerizzata (TAC) o la risonanza magnetica (RM) nelle forme cirrotiche o in caso di sospetto tumore.

Un altro esame oggi molto usato per valutare il grado di fibrosi del fegato, e, quindi, di evoluzione in cirrosi, è l'elastometria epatica (fibroscan). Questa analisi, indolore, non invasiva e di rapida esecuzione, mira a definire l'elasticità del fegato basandosi sul principio che più è fibrotico, più è “duro”. Per valutare la fibrosi del fegato può anche essere utile il fibrotest, un esame semplice che si effettua sul sangue e fornisce risultati attendibili sul grado di fibrosi epatica.

Infine, in alcuni casi di epatite cronica potrebbe essere necessario eseguire la biopsia epatica che consiste nel prelevare con un ago, sotto guida ecografica, una piccola parte di tessuto epatico da analizzare al microscopio. La biopsia epatica è l'esame d'eccellenza per definire il grado d'infiammazione e di fibrosi del fegato e, in caso di cirrosi, per meglio diagnosticare alcuni noduli che potrebbero far pensare allo sviluppo di un tumore (epatocarcinoma). Si tratta di un esame invasivo che deve essere eseguito in ospedale e, poiché potrebbe causare qualche complicazione, è utilizzato solo laddove le altre metodiche non abbiano fornito le informazioni necessarie.

La definizione del grado di danno del fegato, in particolare del grado di fibrosi, sono fondamentali per la definizione della cura più adeguata per ogni malato.

Terapia

La cura (terapia) dell’epatite C, un tempo insoddisfacente, ha fatto notevoli progressi, particolarmente negli ultimi anni con l'arrivo dei cosiddetti antivirali ad azione diretta. Oggi, quindi, è possibile curare l'infezione da virus dell'epatite C, acuta e cronica, in un'elevata percentuale di casi.

Lo scopo della cura è quello di eliminare il virus dall'organismo e di fare in modo che il materiale genetico del virus (HCV RNA) non sia più presente nel sangue: si parla di risposta virologica sostenuta (SVR). L'infezione può considerarsi curata nel 99% delle persone che mostrino una risposta virologica sostenuta e la conseguente malattia epatica, in assenza di cirrosi, può essere ritenuta risolta.

Nelle persone che purtroppo hanno sviluppato la cirrosi, ma ottengono una SVR, la fibrosi del fegato tende a regredire. Esiste, però, la possibilità che si verifichino complicazioni pericolose legate alla cirrosi stessa (emorragie dello stomaco, insufficienza del fegato) e resta il rischio, ancora non ben calcolato, che possa svilupparsi un tumore (epatocarcinoma).

I progressi in campo farmacologico hanno fatto sì che le percentuali di SVR migliorassero sensibilmente ed hanno anche ridotto i tempi di cura e diminuito la frequenza degli effetti collaterali (ad esempio, alterazioni del sangue, depressione, perdita di capelli, sintomi simil-influenzali) che prima erano una causa frequente di sospensione ed insuccesso delle terapie. Attualmente, le cure si basano sull'impiego di una combinazione di farmaci antivirali che può includere medicinali già da tempo in uso per questa malattia (come la ribavirina ed l’interferone peghilato) e nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (come, ad esempio, i primi introdotti in commercio: sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir). Essi possono essere usati in varie combinazioni o anche da soli. La ricerca di nuovi medicinali è molto attiva e nuove molecole sono ora disponibili. L'Agenzia Italiana del Farmaco ha stabilito che ogni persona con infezione da HCV possa essere sottoposta alla cura antivirale.

Genericamente, la durata del trattamento (variabile dalle 8 alle 24 settimane) e la combinazione di farmaci impiegata dipende dal genotipo del virus che ha causato l'infezione, dal tipo e dalla gravità del danno epatico, dall'effettuazione o meno di precedenti cure e dalla presenza contemporanea di altre malattie. Considerati i costi e la necessaria selezione delle persone da curare, in Italia sono stati scelti per ogni regione dei centri autorizzati alla prescrizione dei nuovi farmaci antivirali per l'epatite C.

Nei casi gravi di cirrosi associati ad una seria compromissione del funzionamento del fegato e nei casi di tumore (epatocarcinoma) può anche essere necessario il trapianto di fegato.

Prevenzione

Nonostante siano stati fatti molti studi al riguardo, non esiste ancora un vaccino capace di prevenire l'infezione da virus dell'epatite C (HCV). Tuttavia, alle persone con epatite cronica C è consigliata la vaccinazione contro l'epatite A e l'epatite B perché queste infezioni, causate da virus completamente diversi, possono potenzialmente peggiorare il danno a carico del fegato.

L'unico modo per prevenire l'infezione da HCV è evitare di entrare in contatto col sangue di una persona portatrice del virus. Quindi è importante:

  • non far uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa e/o non scambiare aghi o altro materiale usato per la preparazione della droga con altre persone
  • avere rapporti sessuali sicuri, vale a dire usare il profilattico in caso di rapporti occasionali ed evitare di avere rapporti con più partner sessuali e con partner di cui non si conosca lo stato di salute riguardo l’infezione da HCV
  • se proprio si desidera avere dei tatuaggi, o applicare dei piercing, è opportuno rivolgersi a centri che pratichino queste procedure secondo standard di sicurezza per quanto riguarda le infezioni (impiego di materiale monouso, sterilizzatori, guanti ecc.)
  • non scambiare oggetti utilizzati per la cura o l’igiene personale (spazzolini, rasoi, forbici, ecc.) con persone che abbiano l'epatite C o con individui di cui non si conosca lo stato di salute

Molti studi hanno dimostrato che esiste il rischio di acquisire l'epatite C nelle strutture sanitarie pubbliche e private, particolarmente nel corso di procedure invasive [interventi chirurgici di vari tipo (anche ambulatoriali o ritenuti “minori”), emodialisi, cure odontoiatriche, endoscopie digestive ecc.]. È, perciò, importantissimo che in tali strutture siano rispettate scrupolosamente le norme per prevenire le infezioni trasmissibili con il sangue (uso di materiale monouso, sterilizzazione degli strumenti chirurgici, uso e cambio frequente dei guanti, ecc.).

Vivere con

Una persona malata di epatite C, per non peggiorare la sua condizione e per salvaguardare la salute di chi gli vive vicino, evitando di trasmettergli il virus, dovrebbe prendere delle precauzioni e cercare di seguire un adeguato stile di vita.

In primo luogo, dovrebbe evitare di consumare alcol, smettere di fumare e fare una dieta sana e ben bilanciata, perché alcol, fumo ed eccessi alimentari possono peggiorare il danno a carico del fegato. Allo stesso modo, dovrebbe evitare di prendere farmaci senza aver prima consultato il proprio medico curante, perché molti medicinali possono provocare danni al fegato.

Una persona malata di epatite C non può donare il sangue, dovrebbe evitare di usare in comune con altre persone oggetti che potrebbero essere contaminati con il suo sangue (ad esempio, rasoi, spazzolini, forbici, ecc.) e dovrebbe coprire e proteggere con delle medicazioni le escoriazioni e le ferite della pelle che potrebbero provocare ad altri un contatto diretto con il proprio sangue. Inoltre, dovrebbe usare il preservativo nel corso dei rapporti sessuali, anche se la trasmissione del virus tra coppie monogame in cui un membro è portatore del virus rappresenta un evento piuttosto infrequente o, addirittura, raro (soprattutto nei rapporti in cui non c’è un sanguinamento che potrebbe verificarsi, invece, nel corso di rapporti traumatici o in quelli che avvengono in fase mestruale).

Sarebbe opportuno, quando una persona portatrice di HCV accede ad una struttura sanitaria per ottenere una prestazione che richieda una procedura invasiva (dal prelievo di sangue, alla cura odontoiatrica, all'intervento chirurgico), informare il personale sanitario della propria malattia.

La trasmissione dell'HCV da madre a figlio è un'evenienza piuttosto rara, comunque è opportuno che una donna malata di epatite C, qualora scopra di essere in gravidanza o abbia intenzione di programmare una gravidanza, consulti il proprio medico curante ed il proprio ginecologo.

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