Introduzione

Trombosi venosa profonda

La trombosi venosa profonda (TVP) è una malattia caratterizzata dalla formazione di trombi (coaguli di sangue), in grado di occludere del tutto, o solo in parte, i vasi sanguigni.

I trombi possono formarsi nel circolo venoso sanguigno in qualsiasi parte del corpo, anche se le vene profonde delle gambe e del bacino sono sicuramente le zone più colpite. I coaguli di sangue all'interno delle vene determinano un ostacolo alla normale circolazione sanguigna provocando aumento della pressione in quella zona con gonfiore e dolore. A volte tuttavia, può non essere presente alcun disturbo.

La TVP è una malattia con un'incidenza annuale di circa 800.000 casi e, anche se può colpire a qualsiasi età, è più frequente nella popolazione anziana. Può manifestarsi in pazienti anziani allettati a causa di malattie croniche, in chi soffre di alcune malattie che compromettono la coagulazione sanguigna o in chi è costretto a stare seduto per lungo tempo, ad esempio durante un viaggio a lungo raggio in aereo o in auto.

La TVP è una malattia grave e può portare ad una complicazione potenzialmente mortale come l'embolia polmonare. In questo caso il trombo (o un suo frammento) si stacca dalla sua sede d'origine formando un embolo (ostruzione) che, tramite la circolazione venosa, arriva al cuore e può raggiungere un ramo arterioso del circolo polmonare ostruendolo.

Sintomi

La trombosi venosa profonda in molti casi può non dare segno alcuno della sua presenza (asintomatica). Spesso i disturbi causati dalla malattia non sono specifici e possono essere rappresentati da:

  • crampi ai polpacci
  • gonfiore
  • dolore e tensione a carico di una gamba, che può diventare rossa e più calda dell'altra

La trombosi venosa profonda, se trascurata e non curata immediatamente, può essere la causa di un'embolia polmonare, complicazione molto grave che provoca:

  • difficoltà nella respirazione
  • affanno (dispnea)
  • dolore toracico che peggiora durante la respirazione
  • collasso improvviso

In presenza quindi di dolore, gonfiore alle gambe, dispnea e dolore toracico è necessario rivolgersi immediatamente al medico.

Cause

La trombosi venosa profonda è causata dalla presenza di trombi all'interno del circolo venoso sanguigno. Può verificarsi in qualsiasi parte del corpo ma più spesso nelle vene degli arti inferiori e della regione pelvica (parte di corpo compresa tra l'addome e gli arti inferiori).

Anche se a volte si manifesta senza una ragione apparente, è la conseguenza di uno o più fattori di rischio tra i quali:

  • età avanzata
  • lunghi periodi di inattività e immobilità prolungata, come un lungo viaggio in aereo o in macchina. In tal caso è importante alzarsi di tanto in tanto, distendere e muovere le gambe
  • obesità
  • fumo
  • gravidanza, terapia ormonale sostitutiva. Il sangue tende a coagulare più del normale durante la gravidanza o l'uso di terapie ormonali come la pillola anticoncezionale, la terapia ormonale sostitutiva in menopausa, le terapie ormonali per la cura di alcuni tipi di tumore
  • ictus
  • traumi, specialmente le fratture di bacino, anca o gamba
  • tumori/chemioterapia
  • malattie infiammatorie croniche
  • difetti della coagulazione, sindromi trombofiliche ereditarie, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, iperomocisteinemia e predisposizione ereditaria
  • interventi chirurgici, soprattutto all'addome e ortopedici, come l'intervento per protesi d'anca

Diagnosi

Spesso la trombosi venosa profonda non manifestandosi con disturbi (sintomi) specifici ed evidenti è difficile da accertare (diagnosticare). La visita medica e la storia dello stato di salute della persona (anamnesi) non consentono di individuare con certezza la TVP che deve essere quindi confermata con esami strumentali e di laboratorio.

L'ecocolordoppler è l'esame strumentale di più largo utilizzo per individuare la localizzazione e la conformazione del trombo. Non è invasivo né tanto meno doloroso o pericoloso. Si basa sulla tecnologia degli ultrasuoni ed è un prezioso aiuto per il medico per verificare l'eventuale rallentamento o blocco del flusso sanguigno dovuto alla presenza di trombi.

Altro esame importante è il dosaggio del D-dimero, frammento proteico rilevabile nel sangue in caso di degradazione della fibrina, un componente del trombo.

Per verificare la presenza di alterazioni della coagulazione del sangue possono essere necessari anche esami di laboratorio quali ad esempio:

  • emocromo
  • test genetici, per svelare la presenza di mutazioni favorenti le trombosi
  • antitrombina III
  • anticorpi antifosfolipidi, lupus anticoagulanti
  • dosaggio dell’omocisteina

Prevenzione

La prevenzione della trombosi venosa profonda è basata soprattutto sull'osservanza di alcuni stili di vita:

  • camminare 4-5 chilometri tutti i giorni a passo svelto, andare in bicicletta e/o nuotare regolarmente
  • alzarsi e muovere le gambe in viaggio, se si deve affrontare un lungo viaggio in aereo o in auto è consigliabile alzarsi frequentemente per muovere qualche passo e/o sgranchire le gambe, i polpacci e le caviglie ad intervalli regolari
  • mantenere il peso forma, le persone obese o in sovrappeso dovrebbero seguire una dieta alimentare bilanciata
  • non fumare
  • non esporre le gambe al sole nelle ore più calde, durante l'estate
  • tenere le gambe sollevate, quando ci si riposa sul letto è buona norma sollevare le gambe di almeno 10-15 centimetri in modo da favorire il ritorno del sangue al cuore
  • indossare calze elastiche a compressione graduata, in particolare coloro che svolgono un lavoro che li costringe a stare in piedi per tanto tempo

La maggior parte degli episodi di TVP si verifica come complicazione di un intervento chirurgico o per la presenza di un tumore. Per la prevenzione di questi episodi le persone vengono trattate con eparina a basso peso molecolare sia in ospedale, sia a casa dopo essere state dimesse.

Terapia

Gli obiettivi della cura della trombosi venosa profonda consistono nel prevenire l'aumento del volume del trombo e la partenza di emboli, nel promuovere e accelerare la degradazione del trombo (fibrinolisi) e nel prevenire le complicazioni a lungo termine.

Di solito, il trattamento farmacologico inizia con la somministrazione di eparina che è in grado di prevenire immediatamente la formazione di trombi. Esistono due diversi tipi di eparina:

  • eparina standard (non frazionata), somministrata sia per via sottocutanea, sia per via endovenosa (iniezione e infusione) con un dosaggio variabile da persona a persona
  • eparina a basso peso molecolare, somministrata per via sottocutanea

Entrambi i tipi di eparina possono causare lievi effetti indesiderati (effetti collaterali) come allergie, eruzioni cutanee, emorragie e, se vengono assunti per lungo tempo, indebolimento delle ossa.

Successivamente al trattamento con l’eparina, generalmente si prosegue con una terapia anticoagulante orale (TAO): il warfarin, è sicuramente il farmaco più largamente usato e può essere somministrato per un periodo di tempo variabile da tre a sei mesi o, a volte, per tutta la vita. Le persone in cura con warfarin devono, tuttavia, sottoporsi periodicamente a un esame del sangue per valutare il cosiddetto tempo di protrombina (una misura di alcuni fattori di coagulazione); viene quindi determinato il valore INR (Rapporto Internazionale Normalizzato) utile a stabilire il giusto dosaggio del farmaco. Il warfarin, inoltre, può interferire con numerosi medicinali e con diversi alimenti come verdure e cibi ricchi di vitamina K.

L'arrivo dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) ha aperto interessanti prospettive nella terapia della TVP: si tratta di inibitori diretti della trombina o del fattore X attivato (FXa) della cascata della coagulazione che appaiono efficaci, sicuri, con breve emivita (il tempo richiesto per ridurre del 50% la sua disponibilità) e ridotte interferenze con altri farmaci o alimenti, senza dover costringere il paziente a frequenti esami di laboratorio. Attualmente, i NAO disponibili nella pratica clinica (TVP, prevenzione dell'ictus) sono: rivaroxaban, apixaban e dabigatran. Bisogna però considerare che essi sono controindicati nei pazienti portatori di valvole cardiache meccaniche e in quelli con elevata insufficienza renale ed epatopatia grave.

Tuttavia, in alcuni casi la terapia con gli anticoagulanti può non essere efficace o essere controindicata, oppure può essere necessario interromperla per altri motivi. Come alternativa è utilizzata una tecnica di protezione meccanica che consiste nell'inserimento di filtri nella vena cava inferiore. I filtri sono dei piccoli dispositivi che, inseriti in loco, sono in grado di trattenere grossi frammenti di coaguli nel sangue e di bloccarne il percorso verso il cuore e i polmoni.

I filtri utilizzati possono essere di due tipi:

  • definitivi
  • temporanei, i filtri temporanei vengono inseriti e poi rimossi successivamente

Alle persone con TVP agli arti inferiori è consigliato di indossare speciali calze elastiche a compressione graduata in grado di ridurre il rischio di complicazioni.

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