Introduzione

Tumore al seno

Il tumore al seno è la forma tumorale più frequente nella popolazione femminile. In Italia nel 2016 sono stati diagnosticati circa 50.000 nuovi casi e si stima che nel 2017 saranno 50.500. Una donna italiana su nove, dunque, ha la probabilità teorica, nell'arco della vita, di esserne colpita.

Anche gli uomini, seppur raramente, possono ammalarsi poiché hanno piccole quantità di tessuto mammario da cui può svilupparsi il tumore. Generalmente, nei maschi ciò accade in un caso su 500-1000 e in persone di età superiore ai 70 anni.

Grazie all'accertamento della malattia in fase iniziale (diagnosi precoce), attraverso i controlli rivolti ad ampie fasce di popolazione (screening), e al miglioramento delle cure (terapie), la possibilità di guarigione e la sopravvivenza a cinque anni dall'accertamento della malattia sono in moderato ma costante aumento (leggi la Bufala).

Il seno della donna è costituito da un insieme di ghiandole, tessuto adiposo, tessuto connettivo e cute. Le strutture ghiandolari, chiamate lobuli, sono unite tra loro a formare una struttura più grande, il lobo. In un seno vi sono da 15 a 20 lobi. Quando una donna allatta un bambino, il latte arriva al capezzolo dai lobuli attraverso piccoli tubi chiamati dotti galattofori (o lattiferi).

Esistono diversi tipi di tumori al seno, si sviluppano in diverse aree della mammella e sono classificati come tumori non invasivi e tumori invasivi in base alla loro capacità di diffondersi a distanza.

La forma non invasiva più comune (denominata carcinoma mammario in situ) ha origine generalmente dai dotti lattiferi e non ha la capacità di diffondersi ad altre parti del corpo al di fuori della mammella. In genere, il carcinoma mammario in situ non compare sotto forma di un nodulo palpabile con le dita (al tatto), ma viene scoperto durante una mammografia.

Le forme invasive di tumore al seno comprendono il carcinoma lobulare infiltrante, più raro, e il carcinoma duttale infiltrante, più comune poichè rappresenta oltre i tre quarti di tutti i casi di cancro della mammella. Questi due tipi di carcinoma sono in grado di propagarsi ad altri organi del corpo, generalmente attraverso i linfonodi (piccole ghiandole che normalmente difendono da batteri e virus).

Se il tumore è scoperto quando è ancora di piccole dimensioni ci sono ottime possibilità di guarigione, per questo è particolarmente importante rivolgersi immediatamente al proprio medico se si notano cambiamenti nella forma del seno, fuoriuscita di secrezioni dal capezzolo o noduli. Cosi come altrettanto importante è sottoporsi ai controlli periodici (screening) (Video).

Sintomi

Il primo segnale di tumore al seno, notato dalla maggior parte delle donne, è la presenza di un nodulo o di un’area ispessita.

Nella maggior parte dei casi, circa il 90 %, non si tratta di un tumore ma è opportuno rivolgersi sempre al medico specialista per accertarne la natura.

I possibili disturbi (sintomi) associati al tumore al seno sono:

  • noduli o zone ispessite all’interno di una o di entrambe le mammelle
  • alterazioni del capezzolo
  • retrazioni del capezzolo
  • perdita di liquido da uno dei capezzoli
  • noduli o gonfiori su una delle ascelle
  • rientranze, avvallamenti sulla pelle del seno
  • arrossamenti intorno al capezzolo
  • irritazioni, alterazioni della pelle con la cute a buccia d’arancia

La comparsa di dolore al seno, sebbene non sia un disturbo (sintomo) direttamente legato alla presenza di un tumore, non è da sottovalutare e se persiste deve essere riferito al medico.

Essere consapevoli delle modifiche naturali che avvengono nel proprio seno in risposta ai cambiamenti ormonali o con la menopausa rende più facile l’identificazione di eventuali anomalie da indagare con l’aiuto del medico.

Cause

Le cause del tumore al seno non sono ancora note, tuttavia sono stati individuati i fattori di rischio che possono contribuire al suo sviluppo.
Alcuni possono essere prevenuti, altri no (Video).

Età

Il rischio di comparsa del tumore al seno aumenta con l’avanzare dell’età. Il maggior numero di casi si verifica in donne in menopausa che hanno superato i 50 anni.

Familiari colpiti dalla malattia (Storia familiare)

La presenza di uno o più familiari stretti (madre, sorella, figlia) colpiti da tumore al seno o all’ovaio prima dei 50 anni di età potrebbe aumentare le probabilità di ammalarsi.
Sebbene nella maggior parte dei casi il tumore al seno non sia ereditario, alcune alterazioni genetiche, in particolare dei geni BRCA1 e BRCA2, trasmissibili dai genitori ai figli, aumentano il rischio di sviluppare un tumore al seno o all’ovaio. Se nella propria famiglia sono presenti persone malate di questi tipi di tumore è opportuno riferirlo al proprio medico, che potrà indirizzare verso i centri specializzati nella consulenza e nei controlli (screening) genetici.

Precedente tumore al seno

Se si è già stati colpiti da tumore al seno, o da un’altra malattia mammaria benigna, si hanno maggiori probabilità di ammalarsi di nuovo, sia alla stessa mammella che all’altra.

Densità del seno

Le donne che hanno un seno denso, contenente più tessuto ghiandolare e meno tessuto adiposo (grasso), presentano un rischio più elevato di sviluppare il tumore al seno poiché hanno un maggior numero di cellule che possono trasformarsi in cellule cancerose. Il seno denso, inoltre, rende difficoltosa l’individuazione di un eventuale tumore attraverso la mammografia. Con il progredire dell’età, il tessuto ghiandolare è progressivamente sostituito da tessuto adiposo e, quindi, la densità del seno si riduce.

Esposizione agli estrogeni

Gli estrogeni, ormoni prodotti dall'organismo femminile a partire dalla pubertà, possono stimolare la crescita di cellule tumorali nel seno. La prolungata esposizione agli estrogeni, come avviene nel caso di donne che hanno avuto la prima mestruazione (menarca) molto presto (precoce) o una menopausa tardiva, può aumentare le probabilità di ammalarsi.

Sovrappeso o obesità

Il rischio di tumore al seno è più alto nelle donne che arrivano alla menopausa in sovrappeso o obese. Probabilmente ciò è dovuto alla maggior produzione di estrogeni legata all'eccesso di peso.

Altezza superiore alla media

Le donne di altezza superiore alla media sono a maggior rischio di tumore al seno rispetto alle altre. La ragione potrebbe risiedere nell’interazione tra geni, alimentazione e ormoni.

Alcol

Il rischio di tumore al seno aumenta in modo proporzionale alla quantità di alcol assunto.

Radiazioni

Alcune procedure mediche che utilizzano radiazioni, come i raggi X e la tomografia assiale computerizzata (TAC), possono incrementare le probabilità di sviluppare il tumore al seno. Questi tipi di esami vanno eseguiti quando ritenuto necessario dal medico.

Terapia ormonale sostitutiva

La terapia ormonale sostitutiva, impiegata per alleviare i disturbi causati (sintomi) dalla menopausa, comporta un modesto aumento del rischio di tumore al seno.

Contraccezione orale

Le donne che fanno uso della pillola anticoncezionale (contraccezione orale) hanno un rischio lievemente maggiore di sviluppare il tumore al seno. Esso, però, decresce quando si interrompe l’assunzione della pillola, fino a scomparire del tutto dopo dieci anni dall'interruzione.

Diagnosi

Modificazioni nell’aspetto del seno, o presenza di un nodulo, costituiscono eventi da approfondire con il supporto del medico curante e, eventualmente, di centri specializzati in senologia (Video).

L’accertamento in fase iniziale (diagnosi precoce) del tumore al seno si effettua attraverso l’autopalpazione e la regolare esecuzione delle indagini previste a seconda dell’età.

Gli esami indicati per l’accertamento (diagnosi) del tumore al seno sono la mammografia e l’ecografia.

La mammografia (leggi la Bufala) è un esame radiografico della mammella che permette di evidenziare la presenza di un nodulo ancor prima che possa essere palpato. Ha una sensibilità molto elevata, specie per i tumori nella loro fase iniziale. È utilizzato anche come test di controllo generale (screening) da eseguire ogni due anni nelle donne con una età compresa tra 50-69 anni con lo scopo di individuare molto precocemente malattie eventualmente presenti.

L’ecografia è una tecnica non invasiva che utilizza gli ultrasuoni ad alta frequenza. Nelle donne più giovani, poichè il tessuto ghiandolare del seno è più denso, i risultati dell'ecografia offrono maggiori informazioni rispetto a quelli della mammografia.

La scelta di un esame o dell’altro dipende da vari fattori come l’età e la densità della mammella ma, nella maggior parte dei casi, si utilizzano entrambi perché sono complementari.

In alcuni casi particolari, come nel caso di mammelle molto dense o di alterazioni (lesioni) difficili da classificare, è possibile utilizzare la risonanza magnetica nucleare (RMN), tecnica che utilizza i campi magnetici per elaborare immagini dettagliate dello scheletro, delle articolazioni e degli organi interni.

A volte, può essere necessario studiare le cellule presenti all’interno di noduli o di formazioni sospette prelevandole attraverso l’esecuzione di un esame denominato biopsia. Consiste nell’introdurre un ago all’interno del nodulo e nel prelevare piccolissime quantità di tessuto. In alcune situazioni può richiedere l’anestesia locale e strumenti particolari. Se le alterazioni da indagare sono così piccole da non essere individuabili al tatto, il prelievo di cellule o tessuti si esegue sotto guida dell’ecografia o della risonanza magnetica che consentono di vedere il percorso dell’ago sin dentro il nodulo. Successivamente, sulle cellule e sui tessuti prelevati, sarà eseguito un esame al microscopio per stabilire la natura e le caratteristiche biologiche.

Un tipo particolare di biopsia è il mammotome, anche detto biopsia sotto guida stereotassica perché a guidare in profondità l'ago, per un'aspirazione più efficace del tessuto da esaminare in laboratorio, è un sistema completamente computerizzato con misurazioni precise (stereotassi).

Terapia

I progressi ottenuti negli ultimi trent’anni nella cura del tumore al seno consentono alla donna di affidarsi a diverse strategie di cura (leggi la Bufala).

Se il tumore è individuato in fase iniziale, può essere curato prima che si diffonda alle parti del corpo circostanti con una terapia che combina chirurgia, chemioterapia e/o radioterapia. Generalmente, la chirurgia è il trattamento di primo livello, seguito poi da chemioterapia e/o radioterapia e, in alcuni casi, dalla terapia ormonale o biologica (Video).

Il tipo di intervento chirurgico, e la scelta della cura (terapia) successiva, sono strettamente legati alle caratteristiche del tumore e a quelle della persona malata (ad esempio, età ed eventuale presenza di altre malattie) perché possono condizionare l’evoluzione della malattia e la risposta alle cure.

Sarà compito del medico individuare e condividere il programma terapeutico che ritiene più appropriato ad ogni singolo caso (Video).

Scelta e pianificazione del trattamento

Al momento di decidere quale cura sia più indicata, un team di specialisti tra i quali, ad esempio, il chirurgo oncologo specializzato nei tumori della mammella, il medico oncologo, il radioterapista, il radiologo, il patologo, l’infermiere oncologico, il nutrizionista, lo psicologo, prepara un piano di cura considerando:

  • fase e grado del tumore (quanto è grande e quanto è diffuso)
  • stato di salute generale
  • presenza o meno della menopausa

Strategie terapeutiche

Chirurgia

Prima di procedere all'intervento chirurgico la diagnosi viene confermata mediante lo studio di un piccolo campione di tessuto o di cellule prelevati mediante agobiopsia o agoaspirato. Inoltre sono effettuate delle indagini radiologiche (torace), ecografiche (addome e pelvi) e scintigrafiche (ossa) per escludere la presenza di cellule maligne in altri organi (metastasi).
Esistono due tipi di chirurgia:

  • conservativa (quadrantectomia)
  • demolitiva (mastectomia)

La chirurgia conservativa consiste nell’asportazione del tumore e del tessuto circostante. L’ampiezza dell’asportazione dipende dal tipo e dalle dimensioni del tumore, dalla sua localizzazione, dalla quantità di tessuto che deve essere rimosso e dalle dimensioni del seno.

La chirurgia demolitiva consiste nell’asportazione dell’intera mammella, compreso il capezzolo.

Se non ci sono segni evidenti che il cancro sia esteso anche ai linfonodi, si interviene con un intervento parziale (quadrantectomia) e si eseguono le biopsie del tumore, per individuarne con precisione tutte le caratteristiche, e del linfonodo sentinella (primo linfonodo ad essere raggiunto da eventuali metastasi). Se la biopsia è positiva, sarà necessaria una rimozione più ampia che comprende anche i linfonodi del cavo ascellare. La mastectomia può essere seguita dalla chirurgia cosiddetta ricostruttiva per rimodellare la mammella usando il tessuto di un’altra parte del corpo o impiantando una protesi.

Per evitare che la malattia possa ritornare, dopo l’intervento sono eseguite terapie dette adiuvanti perché aiutano ad incrementare la probabilità di guarigione. Queste includono chemioterapia, radioterapia, terapia ormonale e terapia biologica.

Chemioterapia

La chemioterapia consiste nella somministrazione di farmaci che, attraverso il circolo sanguigno, possano raggiungere e uccidere le cellule tumorali in ogni parte del corpo. In alcuni casi è somministrata prima del trattamento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore. In tal caso si parla di terapia neoadiuvante.
I farmaci chemioterapici sono generalmente somministrati attraverso cicli di cura con intervalli variabili, per via endovenosa e, in alcuni casi, in compresse. Le sedute sono eseguite in regime ambulatoriale; talvolta, può essere necessario il ricovero in ospedale.

Radioterapia

La radioterapia utilizza dosi controllate di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali e, contemporaneamente, non causare danni ai tessuti sani. È impiegata dopo la chirurgia e dopo la chemioterapia per distruggere eventuali cellule tumorali residue ed è indicata se la paziente ha meno di 65 anni o se è stata sottoposta a chirurgia conservativa.

Terapia ormonale

Consiste nella somministrazione di farmaci in grado di bloccare, o ridurre, l’attività degli ormoni estrogeni, considerati corresponsabili dell’insorgenza e dello sviluppo di alcuni tumori del seno. Esistono diversi farmaci che svolgono questa funzione: la scelta è effettuata sulla base delle caratteristiche della persona, del tumore e della fase di malattia.

Terapia biologica

La crescita di alcuni tipi di cancro al seno è stimolata dalla proteina HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2). In condizioni normali, essa regola la crescita e la proliferazione cellulare ma, se presente in quantità eccessiva, causa una crescita cellullare incontrollata. La terapia biologica agisce bloccando i suoi effetti e aiutando il sistema di difesa dell’organismo (sistema immunitario) a combattere le cellule tumorali. Il trastuzumab, un farmaco biologico che è in grado di legarsi alla proteina HER2, impedisce alle cellule tumorali di crescere e moltiplicarsi. In genere, viene somministrato dopo la chemioterapia.

Prevenzione

Sebbene le cause del tumore al seno non siano del tutto note, stili di vita corretti, eventualmente associati a comportamenti e trattamenti terapeutici preventivi, permettono di ridurre le probabilità di ammalarsi, anche alle donne con un maggiore rischio di sviluppare questo tipo di tumore.

Dieta e stile di vita

Un’alimentazione sana ed equilibrata e uno stile di vita attivo aiutano a prevenire diverse malattie come il diabete, le malattie cardiache e alcune forme di tumore.
Numerosi studi hanno indagato il collegamento tra la dieta e il tumore al seno e, pur non essendo giunti a conclusioni definitive, hanno messo in luce gli effetti benefici delle seguenti sane abitudini:

  • controllo del peso forma
  • esercizio fisico regolare
  • moderazione nel consumo di alcol e grassi saturi (contenuti nella carne e nei latticini)

Le donne dovrebbero evitare di arrivare alla menopausa con peso in eccesso. Il sovrappeso e l’obesità, infatti, determinano una maggior produzione di estrogeni da parte dell’organismo, aumentando il rischio di insorgenza del tumore al seno.
Al contrario, l’attività fisica costante sembra diminuire di un terzo le possibilità di ammalarsi.

Allattamento al seno

Secondo molteplici studi, le donne che hanno allattato hanno minori probabilità di sviluppare il tumore al seno rispetto alle altre. Probabilmente, ciò avviene perché durante l’allattamento, di solito, l’ovulazione è sospesa e, quindi, il livello di estrogeni rimane stabile.

Trattamenti per ridurre il rischio

Attualmente, esistono diversi trattamenti che consentono di ridurre le possibilità di sviluppare il tumore al seno nelle donne ad alto rischio.

Il livello di rischio è determinato da un complesso di fattori tra i quali l’età, la storia familiare e i risultati dei test genetici. Le donne a maggior rischio, normalmente, sono indirizzate verso i centri genetici specializzati dove vengono proposte le forme di trattamento disponibili.

L’opzione più radicale è l’asportazione chirurgica delle mammelle, la cosiddetta mastectomia preventiva, che ha trovato larga diffusione negli Stati Uniti.

Nel nostro Paese la mastectomia effettuata a scopo preventivo è considerata una soluzione estrema, sia per le complicazioni che può provocare, come tutti gli interventi chirurgici, sia per il forte impatto che la perdita dei seni esercita sulla sfera emotiva e sulle relazioni sessuali della donna. La strategia suggerita e incoraggiata in Italia è la diagnosi precoce, attraverso un piano di controlli, ravvicinati, e personalizzati per ogni donna al fine di individuare l’eventuale tumore in uno stadio iniziale e, quindi, curabile.

Una soluzione alternativa è offerta dalla terapia farmacologica a lungo termine, non priva, però, di effetti collaterali, al pari di qualsiasi cura a base di farmaci.

Mastectomia preventiva

La mastectomia preventiva consiste nella rimozione dei seni in donne sane, portatrici di alterazioni genetiche che predispongono al tumore al seno. Eliminandola maggior quantità possibile di tessuto mammario, la tecnica consente di ridurre del 90% le percentuali di rischio.

Durante la mastectomia, o in un momento successivo, è possibile procedere alla ricostruzione dei seni, impiantando delle protesi oppure utilizzando il tessuto proveniente da un’altra parte del corpo. In alternativa, si possono utilizzare le protesi artificiali rimovibili, da indossare all’interno del reggiseno (leggi la Bufala).

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica si basa sull’impiego del tamoxifene, adatto a donne di qualunque età, o del raloxifene, indicato per le donne in menopausa.

La cura prevede la somministrazione di una compressa al giorno per 5 anni.

L’uso di questi farmaci è sconsigliato nelle donne a rischio di trombosi (formazione di coaguli di sangue) o di tumore all’utero, o che abbiano sofferto in passato di queste malattie.

Gli effetti collaterali del raloxifene comprendono disturbi (sintomi) di tipo influenzale, vampate di calore e crampi alle gambe. I principali effetti indesiderati (effetti collaterali) del tamoxifene consistono in vampate di calore e sudorazione, irregolarità del ciclo mestruale, nausea e vomito.

Le donne in cura con il tamoxifene che desiderino una gravidanza devono interromperne l’assunzione almeno due mesi prima del concepimento, a causa dei rischi potenziali per il feto.

Entrambi i farmaci devono essere sospesi almeno sei settimane prima di un intervento chirurgico programmato, poichè possono favorire la formazione di coaguli di sangue.

È compito del medico stabilire se i possibili benefici derivanti dalla cura superino i potenziali rischi e comunicare alla donna l’esito della sua valutazione.

Vivere con

Il tumore al seno interferisce con le normali attività della vita quotidiana in forme e gradi diversi, a seconda del suo stadio e del percorso di cura.

Non è facile affrontare l’accertamento della malattia (diagnosi) e le successive cure, cui ogni persona reagisce in modo del tutto soggettivo. Tuttavia, l’assistenza dell’equipe curante e un adeguato supporto emotivo possono agevolare il processo di adattamento ai cambiamenti indotti dalla malattia, sia sul piano fisico che psicologico.

Alcune donne cercano e trovano conforto all’interno della famiglia, altre traggono giovamento dal confronto e dalla condivisione delle proprie esperienze con altre persone che stiano vivendo o abbiano vissuto la stessa situazione. Sono sempre più numerosi i gruppi di sostegno e le associazioni di malati che offrono uno spazio d’incontro e di ascolto, anche online, fornendo, spesso, anche il supporto informativo e psicologico.

Non esiste una soluzione migliore o peggiore per convivere con la malattia. Ogni donna deve affrontare il percorso di cura scegliendo la strategia che ritiene più adatta al proprio modo di essere.

Bibliografia

Associazione Italiana MAlati di Cancro, parenti e amici (AIMAC). Tumore al seno. Come si cura

Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC). Screening per il tumore al seno

Gruppo di lavoro AIOM-AIRTUM. I numeri del cancro in Italia 2016 

McMillan Cancer Support. Breast cancer (Inglese)

Ministero della Salute. Tumore della mammella

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