Introduzione

Infezioni sessualmente trasmesse

Le infezioni sessualmente trasmesse o infezioni a trasmissione sessuale (IST) includono infezioni che possono essere trasmesse specificamente o prevalentemente nell'ambito dei rapporti sessuali (vaginali, anali, oro-genitali) (Video) attraverso:

  • contatto delle mucose (vagina, uretra, ano, bocca) con le secrezioni (sperma, liquido pre-spermatico, secrezione cervico-vaginale, saliva) contenenti l'agente infettante (leggi la Bufala)
  • contatto delle mucose con il sangue
  • contatto tra le mucose o, meno comunemente, tra la pelle

Alcune di queste infezioni, come le epatiti B e C e l’HIV/AIDS possono anche essere trasmesse mediante l'inoculazione di sangue fresco attraverso la pelle tramite aghi/siringhe o oggetti taglienti.

Vi sono diversi microorganismi, prevalentemente di natura batterica o virale, che possono causare una infezione a trasmissione sessuale. Alcuni di essi danno origine ad infezioni comunemente note quali la sifilide, la gonorrea ed i condilomi. Altre, come la tricomoniasi sono meno comuni in Europa, in quanto il protozoo (agente infettivo responsabile della malattia), è prevalente nelle aree subtropicali di Africa, Asia ed America Latina. Alcuni microorganismi come la candida o l'herpes sono presenti nell'ambiente e danno luogo a disturbi quando le difese dell'organismo diminuiscono o in situazioni di stress.
Le infestazioni da piattole e scabbia, generalmente associate a scarsa igiene personale, possono essere trasmesse anche nel corso di rapporti sessuali.

Le IST possono essere classificate in:

  • batteriche:
    • treponema pallidum, causa della sifilide
    • chlamydia trachomatis, responsabile della clamidia
    • neisseria gonorrhoeae, causa della gonorrea
    • ureaplasma urealyticum, responsabile di uretriti, vaginiti
    • mycoplasma genitalium, causa di uretriti, cistiti, vaginiti
    • escherichia coli, responsabile di uretriti, cistiti, vaginiti
  • virali:
    • papillomavirus umano (HPV), determina condilomi e carcinoma
    • herpes simplex di tipo 1 e 2 (HSV-1 e -2), causa herpes labiale o genitale
    • virus dell’immunodeficienza umana (HIV), provoca l’AIDS
    • virus dell'epatite A (HAV), causa l'epatite A
    • virus dell'epatite B (HBV), determina l'epatite B
    • virus dell'epatite C (HCV), provoca l'epatite C
    • molluscum contagiosum virus, causa del mollusco contagioso
  • da protozoi
    • trichomonas vaginalis, causa della tricomoniasi
  • da funghi
  • infestazioni
    • sarcoptes scabiei, provoca la scabbia
    • phthirus pubis, determina le piattole o pediculosi

La sorveglianza delle infezioni sessualmente trasmesse a livello nazionale è effettuata dall'Istituto Superiore di Sanità per mezzo di sistemi sentinella che segnalano i casi accertati (diagnosticati) presso definiti centri specialistici ginecologici, dermatologici o di malattie a trasmissione sessuale (MTS) sul territorio nazionale. Sul Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità di luglio-agosto 2017 sono stati pubblicati i dati relativi al 2015 sull'incidenza delle IST sul territorio nazionale e sulle caratteristiche delle persone che hanno contratto una infezione sessualmente trasmessa (IST). Da questi dati emerge che in Italia le principali IST, diagnosticate tra il 1991 e il 2015 sulla base del sistema di sorveglianza sentinella dell'Istituto Superiore di Sanità, sono (leggi la Bufala):

  • condilomi ano-genitali 41,3%
  • sifilide clinica o latente 15,0%
  • infezioni da clamidia 6,2%
  • gonorrea 6,2%
  • herpes genitale 7,5%
  • mollusco contagioso 6,7%
  • cervicovaginiti NG-NC* 7,9%
  • uretriti NG-NC* 6,7%
  • vaginiti da trichomonas 0,4%

(* non gonococciche - non clamidiali)

È importante sottolineare che, nel periodo 1991-2015 le infezioni a trasmissione sessuale hanno interessato, prevalentemente gli uomini (70,6%) e le persone nella fascia di età tra i 23 e i 44 anni (leggi la Bufala).

I casi di infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) sono notificati, in tutto il paese, a partire dal 2012. L'incidenza dell'infezione e le informazioni sulle caratteristiche e la distribuzione territoriale delle persone a cui è stata diagnosticata l’infezione sono gestite e riportate annualmente dal centro operativo AIDS dell’Istituto Superiore di Sanità (leggi la Bufala).

I dati relativi all'anno 2016 e agli anni precedenti sono stati pubblicati nel 2017 sul Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità.

Le persone nelle quali è stata accertata l'infezione nel 2016 sono state 3.451, in linea con quanto registrato negli anni precedenti, con una prevalenza negli uomini (76,9%). La principale causa di contagio è stata rappresentata dai rapporti sessuali (circa l'86%), mentre solo nel 3% dallo scambio di siringhe tra persone che fanno uso di sostanze iniettabili. Nonostante le campagne informative, il numero di nuove infezioni da HIV appare costante negli ultimi anni e si ipotizza che un 15% delle persone che abbiano contratto l'infezione possa non esserne a conoscenza (leggi la Bufala).

Sintomi

Le infezioni sessualmente trasmesse (IST) si manifestano con disturbi (sintomi) estremamente variabili in base ai microrganismi che ne sono responsabili (leggi la Bufala).
Le IST, di natura batterica (sifilide, gonorrea, clamidia) ma anche alcune forme di natura virale (herpes, papilloma) causano generalmente lesioni e disturbi a carico degli organi genitali (pene-uretra, testicoli, vulva, vagina, area perianale), dell'ano o della bocca, che compaiono da pochi giorni a varie settimane dopo il contagio, e possono presentarsi come vescicole, ulcere, rigonfiamenti ed arrossamenti locali accompagnati, in alcuni casi, da dolore locale, bruciore urinario e ingrossamento delle linfoghiandole vicine.
Poiché tali manifestazioni possono suggerire diverse infezioni, è sempre necessario fare riferimento ad un medico per accertarne la causa.

I condilomi da papillomavirus, che possono comparire a distanza di settimane/mesi e ripresentarsi dopo lungo tempo, hanno la forma di peduncoli rosacei che non causano dolore e, spesso, sfuggono all'osservazione.

L'infezione da candida può comparire a causa di stress o di debolezza immunitaria e si manifesta con lesioni biancastre a livello delle mucose.

Le infezioni virali da HIV, HBV e HCV non danno generalmente manifestazioni sui genitali e possono non causare alcun disturbo (essere asintomatiche) per lungo tempo.

L'infezione da HIV può presentarsi in forma acuta, dopo 2-3 settimane dal contagio, con disturbi generali (malessere, febbre, ingrossamento delle linfoghiandole) che tendono a scomparire in poche settimane. L’infezione può rimanere asintomatica per molti anni (6-12 anni), sino all'eventuale comparsa di disturbi (sintomi) causati dalle infezioni cosiddette opportunistiche che si sviluppano quando le difese immunitarie si abbassano troppo (immunodeficienza).

Le infezioni da HBV e HCV hanno un decorso insidioso e possono determinare negli anni la disfunzione del fegato (cirrosi). L'epatite B tende a provocare disturbi improvvisi e intensi (forma acuta) come la colorazione gialla della pelle e delle muscose (ittero), malessere con dolore addominale, urine scure. Nella maggior parte dei casi regrediscono senza complicazioni.

L'epatite C si presenta molto raramente in forma acuta e tende a progredire negli anni verso la cirrosi epatica dando luogo a disturbi generali e locali (dolore addominale) solo nelle fasi più avanzate.

Cause

Le infezioni sessualmente tramesse (IST) si acquisiscono generalmente per via sessuale, attraverso i rapporti vaginali, anali, oro-genitali non protetti da preservativo o da dental dam (membrana in lattice) con persone con infezione acuta o cronica (Video). I microorganismi, infatti, possono essere presenti nelle secrezioni cervico-vaginali, spermatiche e pre-spermatiche, rettali, nel sangue o nella saliva.

I condilomi possono essere trasmessi anche per contatto diretto tra la pelle o le mucose. L'esposizione ai microorganismi non determina inevitabilmente un'infezione poiché le difese immunitarie possono prevenire il contagio.

Uno stato di debolezza del sistema di difesa dell'organismo (sistema immunitario) in seguito a stress o ad altre malattie, incluso l'AIDS, e la presenza di una infezione locale favoriscono il contagio delle IST.

Negli uomini, la circoncisione riduce la probabilità di contrarre le IST, probabilmente per una minore colonizzazione dei microorganismi ed infiammazione locale tessutale.

Alcune infezioni, come le epatiti B e C e l'HIV possono anche essere trasmesse mediante aghi o strumenti contenenti il sangue fresco di persone infette.

Le infestazioni quali la pediculosi del pube (piattole) e la scabbia si possono anche diffondere tramite la condivisione di biancheria.

Diagnosi

Le infezioni sessualmente trasmesse (IST) possono essere presenti senza dare manifestazioni evidenti o provocare lesioni e disturbi non specifici che possono far confondere con altre possibili malattie. Per tale ragione accertare una IST risulta complesso e comporta la necessità di una visita medica approfondita e di esami di laboratorio specifici per i singoli germi responsabili delle infezioni.

È opportuno che nell'ambito della visita medica:

  • siano riferiti i comportamenti sessuali dell'ultimo periodo, incluse le eventuali modalità di protezione
  • siano raccontati i disturbi e le eventuali lesioni riscontrate in seguito ai rapporti sessuali
  • sia eseguita un'osservazione scrupolosa di eventuali lesioni sugli organi genitali o in altre parti del corpo, valutando l’eventuale interessamento delle linfoghiandole
  • sia eseguito un eventuale tampone (uretrale, vaginale) per evidenziare la presenza del germe responsabile dell'infezione
  • siano prescritte le analisi di laboratorio specifiche per accertare le eventuali infezioni

I test per le IST possono consentire di rilevare, direttamente o indirettamente, la presenza del germe in fase attiva o, eventualmente, un'infezione contratta in passato. I test sono detti di tipo colturale quando evidenziano la crescita in laboratorio dei microorganismi provenienti da campioni biologici (pelle, secrezioni genitali) o di tipo analitico quando rilevano nelle lesioni o nel sangue la presenza del microorganismo (DNA, RNA, proteine) o degli anticorpi specifici contro gli agenti infettanti.
La presenza degli anticorpi denominati IgM può indicare una infezione ancora in fase iniziale, mentre gli anticorpi IgG sono rintracciabili anche quando l'infezione è stata contratta in passato. Nel caso di dubbio, quando i disturbi presenti non forniscono chiare indicazioni per una determinata infezione, può essere utile effettuare simultaneamente test colturali ed analitici per più microrganismi.

Nel caso di infezioni croniche come quella da HIV, le epatiti B e C e la sifilide, è importante accertarle anche in assenza di disturbi (sintomi) in modo di essere a conoscenza dell'avvenuta infezione, dell'eventuale rischio di trasmissione dell'infezione ad altre persone, nonché di poter iniziare quanto prima possibile una cura adeguata.

Terapia

Le IST possono essere di varia natura (batterica, virale, e parassitaria) e richiedere quindi cure estremamente diverse e specifiche per ogni tipologia di infezione.
Le infezioni batteriche (sifilide, gonorrea, clamidia, uretrite aspecifica e ulcera venerea) vengono generalmente curate con gli antibiotici, farmaci a specifica azione anti-batterica che sono divisi in diverse classi sulla base del meccanismo di azione (penicilline, cefalosporine, macrolidi, tetracicline, amminoglicosidi, carbapenemi, altri).

Poiché ogni tipo di batterio ha una diversa sensibilità agli antibiotici, è sempre opportuno consultare il medico curante, in quanto una terapia antibiotica non appropriata potrebbe portare al peggioramento dell'infezione e allo sviluppo di batteri resistenti agli antibiotici ed estremamente più aggressivi.

Anche le infezioni da protozoi (tricomoniasi) e le infestazioni (pediculosi e scabbia) possono essere curate con farmaci specifici che il medico curante prescriverà sulla base delle caratteristiche dell’infezione.

La terapia delle infezioni virali è invece più complessa in quanto non per tutti i virus esistono farmaci specifici. Tra le infezioni virali sessualmente trasmesse possono beneficiare di trattamento l'herpes genitale, l'epatite B e l'epatite C, per le quali esistono dei medicinali denominati inibitori virali specifici o interferoni.

Poiché questi tipi di farmaci possono provocare seri effetti indesiderati, è opportuno che vengano prescritti dal medico curante nel caso di reale necessità. La terapia dei condilomi da papillomavirus può anche essere di tipo chirurgico mediante l’asportazione delle lesioni con metodi meccanici, crioterapia o laserterapia.

La terapia dell'infezione da HIV è fondamentale per prevenire lo sviluppo dell'AIDS e mantenere estremamente bassi, per un lungo periodo, i livelli di virus circolante, limitando in tal modo il danno alle cellule immunitarie e il rischio di trasmissione dell’infezione.

L'infezione da HIV è stata oggetto, negli ultimi trent'anni, di intensa ricerca e sviluppo di nuovi farmaci specifici. In particolare, dal 1996 è stata sviluppata la terapia cosiddetta anti-retrovirale combinata ad alta efficacia (HAART) che consiste nella combinazione di due o più farmaci a diverso meccanismo di azione (inibitori della trascrittasi inversa, inibitori della proteasi, inibitori dell’integrasi, inibitori della fusione ed ingresso virale).

La combinazione dei farmaci impedisce la replicazione e la diffusione del virus nell'organismo, tenendo sotto controllo gli effetti nocivi dell’infezione virale. Grazie a questa terapia combinata si sono notevolmente ridotti i casi di AIDS tra le persone che hanno contratto l'HIV e tale infezione, un tempo associata ad elevata mortalità, è stata trasformata in un'infezione cronica da gestire nel lungo periodo. Poiché questi farmaci hanno un costo rilevante e possono provocare effetti indesiderati, nonché lo sviluppo di resistenze farmaco-specifiche, il trattamento dell’infezione da HIV deve essere prescritto dal medico curante sulla base dello stato dell’infezione, valutato individualmente tramite parametri clinici e di laboratorio.

Prevenzione

La prevenzione delle IST è necessaria per evitare di infettarsi (prevenzione primaria) e per limitare le conseguenze patologiche e la possibile trasmissione ad altre persone nel caso in cui l'infezione sia già stata accertata (prevenzione secondaria).

Le IST possono infatti determinare, anche in assenza di sintomi o lesioni evidenti, gravi conseguenze per la salute propria e dei partner sessuali, oltre che per l’intera comunità.

In particolare, la comparsa dell'HIV/AIDS, a partire dal 1983, ha rappresentato un momento importante per le strategie di prevenzione delle IST, fino a quel momento abbastanza marginali nell'ambito degli interventi di sanità pubblica (Video).

Il rischio di diffusione di una malattia ad elevata mortalità, trasmessa principalmente per via sessuale, ha favorito infatti il potenziamento e l'ampia diffusione di messaggi mirati alla prevenzione delle infezioni trasmissibili per via sessuale.

A tale scopo la prevenzione delle IST si avvale generalmente di strumenti in grado di agire a livello della popolazione generale e a livello dei comportamenti individuali, mirati a sensibilizzare specificamente sui rischi infettivi potenzialmente associati all’attività sessuale.

Generalmente, adeguate campagne di informazione/sensibilizzazione vengono effettuate dalle istituzioni sanitarie (Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Regioni, ASL) con l’impiego di strumenti di comunicazione in grado di raggiungere un’ampia fascia di popolazione (spot televisivi, locandine, giornali, linee telefoniche dedicate).

Interventi maggiormente mirati a determinate fasce di popolazione (giovani, donne, migranti) sono prevalentemente effettuati dalle scuole, dai consultori, da associazioni di volontariato e impiegano spesso strumenti, quali internet e i social network, che consentono una più immediata accessibilità a questi gruppi. Se si ricorre a incontri di persona, faccia a faccia, o a colloqui telefonici, è essenziale utilizzare adeguati metodi comunicativo-relazionali, volti a potenziare le risorse individuali in relazione a comportamenti o processi decisionali individuali (interventi di counselling faccia a faccia e telefonico).

A qualsiasi livello, le strategie di prevenzione dovrebbero essere incentrate sulla informazione/comunicazione riguardo:

  • sessualità consapevole. Chiunque si approcci alla sessualità o la pratichi abitualmente deve conoscere i potenziali rischi infettivi associati all’attività sessuale, in relazione alla tipologia dei rapporti ed alle caratteristiche dei comportamenti sessuali
  • prevenzione delle IST mediante la protezione dei rapporti sessuali (leggi la Bufala). L’utilizzo del profilattico maschile e femminile o del dental dam impedisce in maniera efficace la trasmissione di virus, batteri, funghi e parassiti nell’ambito dei rapporti vaginali, anali, oro-genitali ed oro-anali
  • prevenzione di alcune IST mediante la vaccinazione specifica. Per l’epatite B (HBV) e per alcuni ceppi patogeni di papillomavirus (HPV) sono disponibili vaccini ad elevata efficacia preventiva. In Italia, il vaccino contro l’HBV è raccomandato dal 1991 per tutti i neonati e ragazzi di 12 anni, mentre il vaccino per l’HPV viene fortemente indicato alle ragazze ed i ragazzi prima di intraprendere l’attività sessuale
  • profilassi post-espositiva o pre-espositiva per mezzo della terapia farmacologica. Tale strumento è disponibile per l’HIV e per alcune infezioni batteriche (sifilide, gonorrea, clamidia) e si avvale di farmaci o combinazioni di medicinali prescritti dal medico infettivologo nel caso di rischio “certo” o “concreto” di contagio dell’infezione in seguito a rapporti sessuali non protetti o, nel caso di HIV, a punture accidentali con siringhe contenenti sangue fresco di persone di cui non si conosce lo stato sierologico

Vivere con

Quasi tutte le IST, una volta diagnosticate, possono essere curate in maniera efficace con la terapia farmacologica o chirurgica e non lasciano danni residui a carico degli organi genitali e dell’organismo.

In determinate circostanze, alcune IST quali la clamidia, la gonorrea o le uretriti-vaginiti batteriche, qualora non vengano adeguatamente curate, possono determinare lesioni permanenti a livello genitale con conseguente rischio di infertilità.

I condilomi da papillomavirus, nonostante siano generalmente rimossi in maniera efficace con metodi chirurgici o farmacologici, possono ritornare a distanza di mesi o anni e richiedere ulteriori controlli o terapie.

Inoltre, tutte le donne oltre i 30 anni dovrebbero eseguire regolarmente il pap test per escludere l'insorgenza di lesioni cellulari del collo dell'utero associate a tipologie oncogene di HPV.

L'herpes genitale, analogamente a quello labiale, permane nelle cellule nervose dell’organismo e può, in condizioni di stress o debolezza immunitaria, provocare la ricomparsa delle lesioni a livello delle mucose.

Altre IST come la sifilide, l'epatite B, l'epatite C e l'infezione da HIV hanno invece la tendenza a cronicizzare e decorrere in maniera asintomatica per molti anni, per cui devono essere gestite nel corso del tempo mediante l'esecuzione di una terapia farmacologica (laddove risultino in fase attiva) e di regolari controlli strumentali e di laboratorio.

In particolare, grazie alle innovazioni nel campo della terapia specifica e alla messa a punto di numerosi farmaci ad alta efficacia e sostenibilità, le persone con infezione cronica da HIV, HBV e HCV hanno oggi un’aspettativa e una qualità di vita comparabile a quella delle altre persone.

È comunque necessario per queste persone attenersi scupolosamente alle indicazioni del medico, eseguire regolarmente la cura laddove prescritta, considerare il rischio di trasmissione dell’infezione ai propri partner sessuali e quindi la necessità di proteggere i rapporti.

Le terapie e le metodologie oggi disponibili consentono alle persone con l'infezione cronica da HIV, HBV o HCV di non trasmettere l'infezione ai figli e di condurre una regolare vita familiare e lavorativa.

In questo ambito, la più grande sfida per la comunità è superare completamente i pregiudizi e le barriere ideologiche sull'HIV, HBV, HCV e sifilide che hanno tuttora un peso rilevante a carico di chi si trova a convivere giornalmente con queste infezioni.

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