Introduzione

HIV trattamento

Il trattamento per l'infezione da HIV  (dall'inglese Human Immunodeficiency Virus) si basa su una terapia combinata a più farmaci, chiamata inizialmente anche HAART (dall'inglese Highly Active AntiRetroviral Therapy). I farmaci anti-HIV sono anche detti antiretrovirali perché il virus HIV appartiene alla famiglia dei retrovirus.

Pur non essendo ancora disponibile una cura definitiva per l'infezione da HIV, la terapia combinata ha permesso di abbattere la mortalità e la progressione della malattia causata dal virus (leggi la Bufala), rendendo l'aspettativa di vita di una persona con HIV ormai quasi sovrapponibile a quella di una persona sana di pari età.

Sono oggi disponibili per la terapia combinata numerosi farmaci. La maggior parte agisce bloccando l'attività di enzimi (proteine che accelerano e facilitano le reazioni chimiche) specifici dell'HIV e necessari perché possa moltiplicarsi nelle sue cellule bersaglio. Queste cellule sono rappresentate da un sottogruppo dei globuli bianchi, detti linfociti CD4+ (cioè linfociti che esprimono alla loro superficie una molecola chiamata CD4), che fanno parte del sistema immunitario e sono essenziali per una adeguata difesa dalle infezioni. Gli enzimi di HIV bloccati da questi farmaci sono l'integrasi, la trascrittasi inversa e la proteasi.

I farmaci anti-HIV sono quindi classificabili come:

  • inibitori dell'integrasi (l'enzima virale che provvede all'integrazione del genoma virale all'interno del DNA della cellula ospite)
  • inibitori della trascrittasi inversa di HIV, suddivisi secondo la struttura chimica in due classi: inibitori nucleosidici/nucleotidici (analoghi dei costituenti dell'RNA e del DNA), inibitori non nucleosidici
  • inibitori della proteasi (un enzima che può “spezzettare” le proteine)
  • inibitori della fusione, che bloccano l'ingresso dell'HIV nei linfociti CD4+

La maggior parte di questi farmaci agisce disattivando gli enzimi (sostanze che accelerano e facilitano le reazioni chimiche) che il virus utilizza per riprodursi (replicarsi).

La terapia antiretrovirale è in grado di sopprimere in maniera efficace la quantità (carica virale) del virus nel plasma (HIV-RNA), riducendo quasi a eliminarlo il rischio di trasmissione di HIV fra partners per via sessuale ed il rischio di trasmissione da madre a neonato durante la gravidanza e il parto (trasmissione verticale di HIV).

Affinché la terapia antiretrovirale (anti-HIV) sia efficace, è quindi necessario ottenere che l'HIV non sia più rilevabile nel sangue. Tale obiettivo è raggiungibile solo se si impiegano insieme più antiretrovirali. Con trattamenti meno potenti, l'HIV continua a essere presente nel sangue, a moltiplicarsi e a indebolire le difese immunitarie, e in breve tempo diventa inevitabilmente resistente ai farmaci utilizzati e li rende inefficaci. È possibile identificare la presenza di virus resistenti ai farmaci con test specifici, e in questi casi si sostituiscono i farmaci per cui si è identificata resistenza con farmaci per cui si è mantenuta sensibilità, di solito di classi diverse.

In ogni caso, i farmaci antiretrovirali non sono in grado di eliminare l'HIV dall'organismo perché l'HIV rimane in permanenza presente nelle cellule già infette. La terapia quindi ha l'obiettivo di bloccare la moltiplicazione del virus in maniera duratura. Una volta iniziata, la terapia deve essere seguita per sempre, e non può essere interrotta o effettuata in maniera parziale o discontinua. Non sono ad oggi disponibili farmaci ad attività prolungata da prendere una volta alla settimana o al mese, ed è quindi necessario assumere la terapia antiretrovirale ogni giorno rispettando le dosi e i tempi indicati. Sono però oggi disponibili combinazioni molto semplici, in cui è possibile assumere tutta la terapia prevista in una singola somministrazione al giorno, a volte rappresentata da un'unica compressa da assumere la sera. Il controllo della terapia antiretrovirale si basa sulla determinazione regolare di carica virale, linfociti CD4+ e di comuni analisi del sangue (es. funzionalità epatica, renale) per evidenziare eventuali tossicità.

Per approfondire l'argomento, è possibile consultare le "Linee Guida Italiane sull'utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1" redatte dal Ministero della Salute.

HIV: quando e come iniziare la terapia

La terapia combinata anti-HIV (o terapia antiretrovirale o HAART) deve essere necessariamente prescritta dal medico ed è raccomandata, dopo aver accertato (diagnosticato) la presenza del virus, anche in assenza di disturbi o sintomi particolari, ed indipendentemente dal livello di immunodeficienza (cioè una inefficienza del sistema immunitario) a cui ha portato l'infezione. Essa, infatti, ha lo scopo di arrestare la progressiva diminuzione dei linfociti CD4+ che, nel tempo, è responsabile della grave immunodeficienza caratteristica dell'AIDS (la fase più avanzata della infezione da HIV in cui si manifestano i sintomi delle malattie opportunistiche, cioè delle malattie dovute alla opportunità che hanno alcuni agenti infettivi di infettare l'individuo che ha poche difese).

Prima di iniziare la terapia, è necessario misurare con un prelievo di sangue la quantità di virus circolante (carica virale) e i livelli di linfociti CD4+ presenti. L'avvio della terapia nelle fasi iniziali della malattia aumenta le probabilità di un recupero completo del funzionamento del sistema immunitario, riducendo la probabilità di contrarre le numerose malattie opportunistiche associate all'infezione da HIV, inclusi alcuni tipi particolari di tumore.

I regimi raccomandati sono diversi, e vengono periodicamente aggiornati dalle linee guida nazionali ed internazionali sulla base dei risultati di studi clinici. Situazioni che possono richiedere regimi particolari includono:

  • gravidanza, nelle donne in gravidanza la terapia antiretrovirale è sempre raccomandata per prevenire la trasmissione del virus dell'HIV dalla madre al bambino. Devono essere però utilizzati farmaci antiretrovirali (anti-HIV) che non presentino rischi per la madre e il nascituro. Senza terapia antiretrovirale il rischio di trasmissione è 1 su 4, mentre con la terapia è quasi azzerato
  • epatite B (occorre utilizzare antiretrovirali attivi sia su HIV che sul virus HBV, il virus dell’epatite B)
  • tubercolosi, epatite C, altre infezioni associate all'infezione da HIV (i regimi vanno definiti secondo le compatibilità farmacologiche)

Risposta al trattamento

Durante la terapia il medico controlla la quantità di virus presente nel sangue (carica virale) ogni tre mesi circa, per il primo anno, all'inizio e ogni 6/12 mesi successivamente, una volta che la carica virale nel sangue sia scesa a livelli non più rilevabili.

Una volta avviato il trattamento, con tutta probabilità i livelli dei linfociti CD4+ riprenderanno gradualmente ad aumentare. I tempi, però, variano notevolmente da persona a persona: in certi casi occorrono mesi o, addirittura, anni prima che i linfociti CD4+ risalgano a valori normali. In genere, se all'inizio del trattamento il loro numero era basso, è più probabile che il recupero sia più lento.

Ad oggi, la grande maggioranza delle persone in trattamento mantiene un buono stato di salute. La risposta alla terapia dipende da vari fattori che includono caratteristiche individuali della persona, la tipologia del virus infettante, la presenza di patologie concomitanti, e soprattutto la regolarità nell'assumere i farmaci.

Effetti collaterali

I sintomi indesiderati associati alla terapia antiretrovirale (effetti collaterali) variano a seconda della combinazione utilizzata. Si possono osservare, ad esempio:

Gli effetti a lungo termine su vari organi e apparati sono anch'essi variabili a secondo della combinazione utilizzata, ed includono:

  • danni a carico della funzionalità renale
  • alterazioni del metabolismo, con aumento nel sangue dei livelli di colesterolo LDL, dei trigliceridi (grassi del sangue), e della glicemia (zuccheri), con aumento del rischio di malattie cardiache e metaboliche
  • danni a carico della funzionalità del fegato (epatica)
  • alterazioni del metabolismo dell'osso (con maggiore fragilità ossea)

Nel caso in cui compaiano effetti indesiderati (effetti collaterali) gravi e non comuni, il medico può modificare la terapia in atto in uno o più dei suoi componenti e prescrivere una combinazione diversa di farmaci antiretrovirali.

Anche se le terapie attuali sono già molto efficaci, gli obiettivi futuri del trattamento mirano a selezionare regimi sempre più efficaci e tollerabili a lungo termine, riducendo quanto più possibile gli effetti indesiderati dei farmaci e la frequenza delle somministrazioni, per consentire alla persona con l'HIV una sempre migliore qualità della vita.

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