Introduzione

Endocardite

L'endocardite è un'infezione rara, ma potenzialmente mortale, dell'endocardio, il rivestimento più interno delle cavità e delle valvole cardiache. È più comune nelle persone anziane, o comunque oltre i 50 anni di età. Gli uomini sono più colpiti delle donne, con un rapporto di 2:1, che può arrivare a 8:1 in età avanzata. Si verifica quando dei microorganismi, soprattutto batteri, da zone del corpo distali (lontane) come la bocca, attraverso il flusso sanguigno, si dirigono verso il cuore e infettano valvole o tessuti già danneggiati. Sebbene negli individui sani il cuore sia ben protetto nei confronti delle infezioni, è più facile che i batteri raggiungano le cavità cardiache, evadendo il sistema immunitario, in quelle persone che hanno:

  • una valvola artificiale
  • valvole danneggiate per infezioni pregresse o malformazioni
  • malattie cardiache congenite
  • cardiomiopatia ipertrofica

Poiché l'endocardite si può contrarre in diversi modi il medico potrebbe avere difficoltà ad individuare la vera causa. Se non trattata rapidamente, l'endocardite può danneggiare o distruggere le valvole cardiache, alterando il normale flusso di sangue attraverso il cuore, e portare a complicazioni anche letali, come ad esempio:

  • insufficienza cardiaca, quando il cuore non è in grado di pompare abbastanza sangue per soddisfare adeguatamente le richieste del corpo
  • ictus, quando c'è un'interruzione del trasporto di sangue al cervello

Gli antibiotici rappresentano la terapia di elezione ma in alcuni casi è necessario l'intervento chirurgico.

Sintomi

I sintomi dell'endocardite possono svilupparsi rapidamente nel corso di alcuni giorni (endocardite acuta) o lentamente nel corso di alcune settimane o forse mesi (endocardite subacuta), a seconda del tipo di microorganismo che causa l'infezione e se ci siano o meno problemi cardiaci preesistenti. L'endocardite subacuta è più comune nelle persone con cardiopatia congenita.

I sintomi possono variare da persona a persona. I disturbi iniziali e più comuni includono:

  • sintomi simil-influenzali, come febbre (38°C circa) e brividi
  • mal di testa
  • articolazioni e muscoli doloranti
  • sudorazioni notturne
  • mancanza di respiro e dolore al petto
  • gonfiore ai piedi, alle gambe o all'addome
  • un soffio al cuore nuovo o modificato

L'endocardite può anche causare sintomi più rari, tra i quali:

  • perdita di peso inspiegabile
  • sangue nelle urine
  • indolenzimento della milza
  • lesioni di Janeway, ovvero macchie rosse sulla pianta dei piedi o sul palmo delle mani
  • nodi di Osler, punti rossi sotto la pelle delle dita delle mani o dei piedi
  • petecchie, piccole macchie viola o rosse sulla pelle, nella pupilla degli occhi o nella bocca
  • stato confusionale

Quando consultare il medico

Se i disturbi non vanno via rapidamente, consultare il medico il prima possibile, soprattutto se ci sono fattori di rischio per questa grave infezione, come un difetto cardiaco o un precedente caso di endocardite. Il medico di base consiglierà di rivolgersi al cardiologo. Sebbene infezioni meno gravi possano causare disturbi simili, è bene avere la valutazione dello specialista.

Se invece si sospetta un infarto o un ictus chiamare immediatamente il 112 (o il 118 a seconda delle regioni italiane) per richiedere un'ambulanza.

Cause

L'endocardite si verifica quando i microorganismi entrano nel flusso sanguigno, raggiungono il cuore e si depositano, moltiplicandosi, su valvole o tessuto cardiaco danneggiato. Nella maggior parte dei casi è causata da batteri, ma anche funghi o altri microrganismi possono esserne responsabili. L'endocardite fungina è più rara ma solitamente più grave e più difficile da trattare di quella batterica. Normalmente il sistema immunitario controlla i microorganismi nocivi, e, anche se questi raggiungono il cuore, possono passare senza causare un'infezione. Tuttavia, in condizioni di particolare rischio, i batteri che vivono nella bocca, nella gola o in altre parti del corpo, come la pelle o l'intestino, possono causare infezioni gravi come l'endocardite.

I microorganismi possono entrare nel flusso sanguigno attraverso:

  • infezioni gengivali, intestinali o sessualmente trasmesse
  • cateteri, soprattutto se tenuti per un lungo periodo di tempo
  • aghi usati per tatuaggi e piercing, o per la somministrazione di droghe per via endovenosa
  • alcune procedure dentistiche, che possono assottigliare le gengive
  • tubi usati per la dialisi o per la laparoscopia

Si moltiplicano più facilmente se la superficie dell’endocardio è ruvida o su valvole cardiache difettose o danneggiate, o in presenza di valvole artificiali. Tuttavia, occasionalmente l'endocardite si verifica anche in persone sane. Esistono, inoltre, forme di endocardite trombotica (trombi, cioè aggregati di elementi del sangue come le piastrine e proteine, come la proteina chiamata fibrina) non infettiva, nelle quali la lesione al cuore non è provocata da infezione microbica.

Diagnosi

Il medico fa una diagnosi di endocardite in base all'anamnesi, ai sintomi che sta riscontrando e ai risultati dei test diagnostici. La diagnosi si basa solitamente su diversi fattori piuttosto che su un singolo test risultato positivo. Oltre all'analisi dei sintomi generici e all'auscultazione del cuore, il medico richiederà i seguenti test diagnostici:

  • analisi del sangue, in particolare l'emocoltura, che è il test più importante per identificare la presenza di specifici batteri o funghi nel flusso sanguigno. Gli esami del sangue possono anche aiutare il medico a identificare altri possibili segni di endocardite, come l'infiammazione sistemica o l'anemia
  • ecocardiogramma, per verificare la presenza di segni di infezione. Il medico può utilizzare l'ecocardiogramma trans-toracico per guardare la struttura del cuore e controllarlo per eventuali segni di infezione o danni, oppure l'ecocardiogramma trans-esofageo per osservare da vicino, con immagini più dettagliate, le valvole cardiache
  • elettrocardiogramma (ECG), per evidenziare eventuali alterazioni nell'attività elettrica del cuore provocate dall'infezione
  • radiografia del torace, per controllare se l'endocardite ha causato l'ingrossamento del cuore o se l'infezione si è diffusa ai polmoni
  • tomografia assiale computerizzata (TAC) o risonanza magnetica nucleare (RMN), potrebbe essere necessario un esame più approfondito del cervello, del torace o di altre parti del corpo per verificare la presenza di ascessi (accumuli di materiale purulento), se il medico ritiene che l'infezione si sia diffusa in queste aree

Terapia

Terapia antibiotica

La maggior parte dei casi di endocardite può essere trattata con successo con un ciclo di antibiotici. Di solito è necessario essere ricoverati in ospedale in modo che gli antibiotici possano essere somministrati per via endovenosa. Una volta che la febbre e tutti i sintomi gravi si attenuano si può lasciare l'ospedale e continuare ad assumere gli antibiotici a casa, verificando periodicamente che il trattamento funzioni e che non si verifichino effetti collaterali. Qualsiasi sintomo che può far pensare ad un peggioramento dell'infezione o a una reazione all'antibiotico va segnalato al medico.

A seconda della gravità dell'infezione, gli antibiotici vanno presi per un periodo che va da 2 a 6 settimane. Il medico prescriverà il trattamento più appropriato ed efficace per il microorganismo identificato come responsabile dell'endocardite. Se i sintomi sono particolarmente gravi, potrebbe essere prescritta, in via precauzionale, una combinazione di antibiotici diversi prima dei risultati dell'emocoltura. Se l'esame del sangue mostra che l'infezione è stata causata da un fungo verrà prescritto un farmaco antifungino.

Chirurgia

In alcuni casi l'endocardite può causare gravi danni al cuore. Per il 15-25% delle persone colpite è necessaria una qualche forma di intervento chirurgico per correggere il danno valvolare e rimuovere altri danni provocati dall'infezione.

La chirurgia è generalmente raccomandata se:

  • i sintomi e/o i risultati dei test diagnostici dimostrano la presenza di insufficienza cardiaca
  • la temperatura corporea (febbre) rimane elevata nonostante il trattamento con antibiotici o antifungini
  • l'endocardite è causata da funghi particolarmente aggressivi o da batteri resistenti ai farmaci
  • si verifica la presenza di coaguli di sangue nonostante il trattamento
  • si ha una valvola cardiaca artificiale
  • l'ecocardiogramma evidenzia che si è sviluppato un ascesso (accumulo di materiale purulento) o una fistola (comunicazione anomala dovuta a perforazione) all'interno del cuore

Le tre principali procedure chirurgiche utilizzate per il trattamento dell'endocardite sono:

  • la riparazione delle valvole cardiache danneggiate
  • la sostituzione delle valvole non riparabili con quelle artificiali (o protesiche)
  • il drenaggio di eventuali ascessi e la riparazione di eventuali fistole che si sono sviluppate

La chirurgia per l'endocardite può essere molto difficile, perché la persona che si sottopone all'intervento è già gravemente malata. Nonostante gli sforzi dei team chirurgici, circa una persona su 10 ancora muore durante o subito dopo l'intervento.

Fattori di rischio

I microorganismi che causano l'endocardite tendono ad attaccarsi e moltiplicarsi sulle valvole cardiache difettose/danneggiate o impiantate chirurgicamente, o nell'endocardio che ha una superficie ruvida. Pertanto, le seguenti condizioni possono rendere il cuore più vulnerabile alle infezioni:

  • difetti valvolari congeniti o acquisiti, quali stenosi e prolasso, che alterano il normale flusso sanguigno attraverso il cuore
  • valvole artificiali o protesiche, utilizzate in sostituzione delle valvole cardiache danneggiate
  • cardiomiopatia ipertrofica, caratterizzata da cavità cardiache ridotte e con pareti ispessite
  • una storia pregressa di endocardite, che ha danneggiato il tessuto cardiaco e/o le valvole, aumentando il rischio di una futura infezione
  • uso di droghe per via endovenosa, in quanto gli aghi non sterilizzati consentono ai batteri di entrare nel flusso sanguigno e iniezioni ripetute rendono la pelle più vulnerabile alle infezioni

Inoltre, si è più a rischio di sviluppare un'endocardite fungina, più rara e solitamente più grave di quella batterica, se:

  • si fa uso di droghe per via endovenosa
  • si ha una storia di cardiochirurgia
  • si ha un catetere venoso centrale, un tubo collegato a una vena nel collo, nell'inguine o nel torace, utilizzato per fornire medicinali e/o fluidi a persone gravemente malate
  • il sistema immunitario è indebolito, o come conseguenza di infezioni (ad esempio da HIV), o come effetto collaterale di alcuni tipi di trattamenti, quali la chemioterapia

Prevenzione

Se si ha un aumentato rischio di sviluppare l'endocardite (vedi sopra), o si è avuta un'infezione pregressa, è importante prendere precauzioni per limitare l'esposizione ad agenti infettivi che potrebbero causarla. In questi soggetti è possibile diagnosticare precocemente o prevenire l'endocardite se:

  • se ne conoscono i sintomi. Rivolgersi immediatamente al proprio medico se si manifestano febbre persistente, stanchezza inspiegabile, qualsiasi tipo di infezione cutanea o tagli aperti e piaghe che non guariscono correttamente
  • si presta particolare attenzione alla salute dentale, spazzolando spesso le gengive, passando il filo interdentale e facendo controlli regolari, per evitare ascessi e infezioni gengivali
  • si limitano le infezioni della pelle lavandosi regolarmente con sapone antibatterico e soprattutto evitando procedure cosmetiche come piercing o tatuaggi

Profilassi antibiotica (in pazienti a rischio)

Alcune procedure mediche e dentistiche invasive, quali ad esempio l'impianto di protesi dentarie che comporta perforazione della mucosa orale, possono consentire ai batteri di entrare nel flusso sanguigno. Per le persone con malattie cardiache o valvole danneggiate, che hanno un più alto rischio di sviluppare l'endocardite, l'assunzione di antibiotici prima di queste procedure potrebbe aiutare a distruggere o controllare i batteri nocivi che possono infettare il cuore. Tuttavia, la profilassi antibiotica non è più raccomandata come in passato, e deve essere presa in considerazione unicamente nei pazienti a rischio più alto di endocardite e sottoposti a procedure odontoiatriche ad elevato rischio. L'uso eccessivo di antibiotici potrebbe portare allo sviluppo di ceppi batterici resistenti. Comunque se si è a rischio di endocardite bisogna informare il medico o il dentista prima di iniziare qualsiasi intervento odontoiatrico. È altresì importante prendersi cura dei propri denti, poiché un'accurata igiene orale riduce sicuramente il rischio di passaggio dei microorganismi nel flusso sanguigno.

Complicazioni

Nel corso dell'endocardite, nel sito dell'infezione all'interno del cuore si formano colonie di batteri e frammenti di cellule. Queste colonie, chiamate “vegetazioni endocarditiche”, possono liberarsi e viaggiare verso il cervello, i polmoni, gli organi addominali, i reni o gli arti. Di conseguenza, l'endocardite può causare, in aggiunta ai problemi di origine strettamente cardiaca, diverse e importanti complicazioni, tra cui:

  • ictus
  • sincope
  • paralisi totale o parziale del corpo
  • ascessi (accumuli di materiale purulento) che si sviluppano nel cuore, nel cervello, nei polmoni e in altri organi
  • embolia polmonare
  • danno ai reni
  • ingrossamento della milza

Bibliografia

Gilbert H et al. Linee guida ESC 2015 per il trattamento dell’endocardite infettiva. Giornale Italiano di Cardiologia. 2016; 17(4): 277-319

Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, Hoen B, Salaun E, Pettersson GB, Schafers HJ, Prendergast BD. Challenges in Infective Endocarditis. Journal of the American College of Cardiology. 2017; 69(3): 325-344

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