Sintomi

Il virus del papilloma umano (HPV) generalmente si replica a livello della pelle o delle mucose infette e non si diffonde nell'organismo, può dare sintomi diversi ed evidenti, ma rimanere anche latente per anni, a seconda del tipodi contagio e della zona colpita. Innanzitutto, le verruche sono molto comuni e si manifestano come piccole ulcere o sporgenze sulla pelle delle mani, dei piedi, del viso e, più raramente, del torace. Se non si eliminano tendono a persistere senza causare sintomi per un lungo periodo.

I condilomi si presentano invece come piccole escrescenze rosacee allungate, singole o multiple, a livello degli organi genitali esterni: pene e scroto negli uomini, grandi e piccole labbra nelle donne; inoltre, possono svilupparsi nella regione intorno all'ano e, raramente, nella bocca.

I condilomi compaiono a distanza di settimane o anche mesi dal contagio virale e generalmente non provocano sintomi ma, se non curati, possono persistere a lungo ed aumentare di numero (leggi la Bufala). I condilomi, inoltre, possono ripresentarsi (recidivare) a distanza di mesi o anni dalla loro rimozione.

Il carcinoma della cervice uterina (o del collo dell'utero) può non dare segnali della sua presenza per un lungo periodo, oppure dare sintomi locali (sanguinamento e secrezione, dolori mestruali, dolore nei rapporti sessuali). Nelle fasi più avanzate, può provocare disturbi legati alla compressione degli organi circostanti (sintomi urinari, stitichezza, dolore al retto).

I carcinomi a carico dei genitali esterni o intorno all’ano possono determinare alterazioni visibili (ispessimento, arrossamento, ulcerazioni) sulla pelle o sulle mucose.

Il carcinoma dell'oro-faringe si può manifestare con alterazioni o disturbi a livello locale o non dare fastidi per un lungo periodo.

Nelle fasi più avanzate possono essere coivolti anche i linfonodi vicini che risultano ingrossati.

Cause

Il virus HPV si acquisisce prevalentemente per contatto diretto con la pelle o le mucose, ma le verruche cutanee possono essere trasmesse anche per via indiretta in ambienti quali piscine, palestre, saune e in ambito domestico.

I condilomi possono svilupparsi in seguito di rapporti sessuali non protetti di tipo vaginale, anale, oro-genitale ed oro-anale. La comparsa dei condilomi richiede, in genere, qualche settimana e, in alcuni casi, anche qualche mese dall'infezione. Il virus tende a rimanere annidato in fase non attiva (latente) nella sede di contagio e a riattivarsi anche a distanza di mesi/anni dalla rimozione dei condilomi.

I tipi di HPV responsabili di alterazioni pre-cancerose e di tumori (cervico-vaginale, del pene o dell’ano) sono trasmessi attraverso rapporti sessuali non protetti, in particolar modo se sono presenti lesioni attive associate alla replicazione del virus (leggi la Bufala). Il virus può rimanere in una fase latente per molti anni, senza dare alcun sintomo. In questa fase il virus è comunque potenzialmente in grado di provocare, nel tempo, la trasformazione delle cellule epiteliali in cellule tumorali, caratterizzate dalla crescita incontrollata e dalla diffusione agli organi circostanti ed ai linfonodi.

Una donna in gravidanza può trasmettere, teoricamente, il virus al proprio bambino attraverso il passaggio nel canale del parto o il parto cesareo, ma non è stata a oggi dimostrata la diffusione attraverso la placenta (via placentare) e si ritiene che in assoluto la probabilità di trasmissione dell’HPV sia bassa.

Diagnosi

Le alterazioni causate dall’HPV sono eterogenee e, conseguentemente, le procedure per diagnosticarle dipendono dalla loro tipologia.

Le verruche cutanee sono quelle rilevabili più facilmente da un medico di base, da un dermatologo o un infettivologo.

Anche la presenza di condilomi avviene, generalmente, mediante l’osservazione diretta nell'ambito di una visita medica specialistica e di solito non sono richiesti esami istologici o strumentali, a meno che i condilomi non siano presenti in aree non facilmente osservabili (canale cervico-vaginale, faringe) che possono richiedere una colposcopia, un'anoscopia o una laringoscopia. Se i test di screening o l'osserazione clinica evidenziano anomalie sospette, si procede con una biopsia per determinare la gravità della lesione.

La diagnosi di lesioni precancerose o del carcinoma del collo dell’utero (carcinoma della cervice uterina), del pene, dell’ano o dell’oro-faringe richiede l’esecuzione di un esame istologico. Questo esame richiede il prelievo di cellule del collo dell’utero con una spatolina (pap test), o una biopsia e può evidenziare cambiamenti morfologico-strutturali del tessuto.

Il pap test permette di distinguere vari gradi di alterazione cellulare, dalla displasia (anomalie nella forma e struttura delle cellule di grado più lieve) sino al carcinoma. Il pap test rimane lo strumento di screening elettivo per le donne più giovani (dai 25 ai 29 anni), in cui le infezioni da HPV sono molto frequenti ma spesso transitorie e destinate a regredire spontaneamente. Dopo i 30 anni di età il test di riferimento è l'HPV test, che ha progressivamente sostituito il pap test come esame primario. Il prelievo avviene in modo simile al pap test (tramite spatolina cervicale), ma l’analisi si basa su tecniche di amplificazione genetica (PCR, Polymerase Chain Reaction, o metodiche equivalenti) molto più sensibili rispetto all’esame citologico tradizionale e in grado di identificare il rischio prima che si sviluppino alterazioni cellulari evidenti. Ciò consente, non solo di ridurre l’incidenza del carcinoma invasivo della cervice uterina, ma di avere intervalli di screening più lunghi, in genere ogni 5 anni se il risultato è negativo. 

L'HPV test consente inoltre l'individuazione del tipo di HPV eventualmente presente nel tessuto analizzato (striscio cervicale, tampone o biopsia). Il riscontro di un tipo di virus associato ad un alto rischio di carcinoma (tipi 16 o 18) richiede un approfondimento ed una eventuale cura precoce delle lesioni.

Un risultato positivo all’HPV test non è una diagnosi di tumore, ma necessita di ulteriori approfondimenti, si procede innanzitutto con pap test su campione già prelevato (citologia di triage) ed eventualmente si prosegue con una colposcopia o biopsia.

Non c’è attualmente un programma di screening altrettanto valido sulla popolazione maschile, in questo caso è lo specialista che decide di prescrivere una biopsia in presenza di lesioni sospette.

Terapia

Nessuna terapia antivirale è oggi in grado di eliminare definitivamente l’infezione da HPV: la cura è mirata alla rimozione delle lesioni clinicamente evidenti ed è differenziata a seconda della zona colpita, del tipo e della dimensione della lesione.

La cura delle verruche cutanee consiste nell'applicazione locale di sostanze chimiche ad azione cheratolitica, o di interferone, e, nelle forme più manifeste, nella crioterapia, nella laserterapia o nella rimozione chirurgica. È disponibile anche un farmaco antivirale (cidofovir) che può essere applicato localmente con una discreta efficacia. Nessuna cura è, comunque, in grado di prevenire la ricomparsa (recidiva) del virus perché questo può persistere a lungo negli strati profondi dell'epidermide.

La terapia dei condilomi varia in relazione al numero ed alla zona interessata. Le forme esterne possono essere rimosse mediante crioterapia (bruciatura con azoto liquido freddo), laser-terapia, diatermocoagulazione (bruciatura con calore), asportazione chirurgica o mediante l’applicazione locale di farmaci con funzione immunomodulante (imiquimod, interferone) o citotossica (podofillina). I condilomi in aree non esterne (vagina, oro-faringe) possono richiedere la rimozione mediante chirurgia locale sotto guida strumentale. Per essere risolutiva, la cura deve eliminare completamente il virus allo scopo di evitare la ricomparsa dei condilomi nei mesi successivi. In ogni caso, anche se le lesioni sono completamente eliminate, il virus può persistere in forma latente (non attiva) nel tessuto e portare nel tempo (mesi, anni) alla ricomparsa dei condilomi.

Il carcinoma della cervice uterina, incluse le alterazioni pre-cancerose, richiede generalmente l'asportazione chirurgica parziale (conizzazione), o completa (isterectomia), delle zone colpite (includendo i linfonodi regionali) insieme a cicli di chemioterapia o radioterapia.

Anche le forme di carcinoma del pene, dell’ano e dell’oro-faringe richiedono l’eliminazione chirurgica dell’area interessata e trattamenti antitumorali.

Prevenzione

La prevenzione si basa attualmente su due pilastri: la vaccinazione nonavalente (per ragazze e ragazzi) e lo screening basato s ull’HPV test e pap test per le donne.

Il vaccino ha una protezione alta contro i ceppi più pericolosi (HPV 16 e 18) e induce una significativa riduzione dei casi di tumore cervicale nei paesi con alta copertura vaccinale. Il vaccino è ben tollerato poiché si associa a effetti collaterali generalmente lievi (febbre leggera e mal di testa).

Per quanto riguarda le prevenzione delle verruche cutanee è bene evitare di frequentare ambienti quali piscine e palestre a piedi scalzi. È inoltre indispensabile la pulizia accurata dei suddetti ambienti, particolarmente di quelli molto frequentati. L'eliminazione in tempi rapidi delle verruche può ridurre significativamente il rischio di contagio in casa o nei luoghi frequentati da altre persone come, ad esempio, la scuola, le palestre, le piscine.

L'infezione con i tipi di HPV associati alla comparsa di condilomi o di carcinoma può essere evitata utilizzando il profilattico, maschile o femminile, o il dental dam (membrana in lattice, una sorta di preservativo orale) nei rapporti sessuali (leggi la Bufala). La protezione riguarda tuttavia solo le aree cutanee o le mucose ricoperte da tali barriere poiché la pelle sopra i testicoli (scroto), le grandi labbra e la regione intorno all'ano possono essere sede di contagio.

La prevenzione del carcinoma della cervice uterina richiede che tutte le donne effettuino uno screening a seconda delle fasce di età, salvo diversa indicazione medica: il pap test dai 25 ai 29 anni e l'HPV test oltre i 30 anni, consentono di accertare la possibile presenza del virus e di eventuali alterazione del tessuto cellulare a carico della mucosa cervicale.

Analogamente, negli uomini la presenza di alterazioni sospette a livello dei genitali esterni o della regione anale deve indirizzare verso un accertamento istologico e virologico.

La forma primaria di prevenzione è comunque rappresentata dalla vaccinazione per l’HPV. Il vaccino nonavalente è in grado di prevenire l’infezione da parte dei principali tipi oncogeni (sierotipi 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58) e dei ceppi associati maggiormente all’insorgenza di condilomi (6 e 11). la vaccinazione è indicata e offerta gratuitamente dal SSN (Servizio Sanitario Nazionale) sia alle ragazze che ai ragazzi a partire dagli 11 anni, con programmi di recupero per fasce di età successive. A partire dal 2017, infatti, si è ritenuto opportuno estendere tale raccomandazione, già esistente per il sesso femminile, anche ai maschi, per la prevenzione dei condilomi e dei carcinomi del pene, dell’ano e dell’oro-faringe.

Complicazioni

Anche le complicazioni differiscono a seconda della condizione causata dai vari tipi di HPV.

In assenza di cura, le verruche cutanee, ad esempio, possono ingrandirsi ed estendersi alla pelle circostante.

I condilomi genitali non adeguatamente rimossi o curati, invece, possono permanere per lungo tempo o aumentare di numero e dimensione, creando un disturbo rilevante alla funzionalità sessuale, urinaria ed alla defecazione. La presenza di condilomi si associa, inoltre, con un’aumentata suscettibilità a contrarre altre infezioni a trasmissione sessuale.

Il carcinoma a carico della cervice uterina, del pene, dell’ano e dell’oro-faringe può progredire in tempi rapidi ed espandersi ai tessuti circostanti con una grave compromissione morfologica e funzionale degli organi interessati (vescica, retto). Inoltre, il carcinoma può diffondersi ai linfonodi regionali e dare origine a metastasi diffuse nell'organismo.

Vivere con

Le alterazioni associate all'infezione da papillomavirus umano (HPV) sono estremamente eterogenee sia in base alla zona in cui si manifestano, sia per le loro conseguenze.

La comparsa di una verruca sulla pelle è una situazione estremamente comune che può essere risolta abbastanza agevolmente con l’aiuto di un medico specialista.

I condilomi a livello genitale, o anale, non danno disturbi particolari ma dato che possono permanere per lungo tempo, aumentare di numero o ritornare (recidivare) a distanza di mesi/anni, possono portare alla lunga n disagio a livello psicologico e il rischio di contagio per il/la partner sessuale. Per questo, in caso di comparsa di condilomi, è essenziale fare riferimento ad un medico specialista (dermatologo, ginecologo, infettivologo) per una loro efficace cura e sicura rimozione. In questo casi, anche gli/le eventuali partner sessuali devono essere sottoposti/e ad un'approfondita visita medica specialistica.

Dimensione del problema

Il papillomavirus umano (HPV) rappresenta una delle principali cause di tumori prevenibili a livello globale, ed è responsabile della quasi totalità dei tumori della cervice uterina. Nonostante l’ampia disponibilità di strumenti preventivi efficaci, come la vaccinazione e lo screening, l’impatto globale e nazionale delle patologie HPV-correlate rimane ancora elevato a causa della scarsa adesione ai programmi di prevenzione.

L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha adottato nel 2020 una strategia globale per l’eliminazione del cancro della cervice uterina, considerato un serio problema di salute pubblica, fissando obiettivi chiari da raggiungere entro il 2030 secondo la logica “90-70-90”: vaccinare il 90% delle ragazze entro i 15 anni, garantire uno screening cervicale efficace ad almeno il 70% delle donne entro i 35 anni e almeno una volta entro i 45 anni, e assicurare il trattamento al 90% delle donne con lesioni precancerose o tumori invasivi.

In Italia, si stimano (dati riportati dal Ministero della Salute), circa 2.400 nuovi casi di tumore del collo dell’utero e circa 500 decessi ogni anno, con una quota superiore al 95% attribuibile all’HPV. Anche altri tumori correlati al virus, come quelli dell’oro-faringe, dell’ano, del pene, della vulva e della vagina, mostrano incidenze rilevanti e tassi di mortalità da non sottovalutare.

Nonostante l’offerta gratuita e attiva della vaccinazione HPV in tutte le Regioni italiane, le coperture vaccinali si mantengono ben al di sotto dell’obiettivo fissato dall’OMS (90%) e dal Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025 (95%). I dati aggiornati mostrano che, per le coorti di dodicenni, la percentuale di ragazze che completano il ciclo vaccinale si attesta tra il 46% e il 54%, mentre per i ragazzi oscilla tra il 25% e il 39%, con notevoli differenze regionali e un marcato divario tra Nord e Sud.

Bibliografia

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World health Organization (WHO). Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem

Markowitz LE, Unger ER. Human Papillomavirus Vaccination. New England Journal of Medicine. 2023; 388(19): 1790-1798

Ministero della Salute. I numeri del cancro in Italia 2025

EpiCentro (ISS). Infezioni da hpv e cervicocarcinoma

Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC). Screening per il tumore della cervice uterina