Introduzione

Malattia di Alzheimer

La malattia di Alzheimer (MA) (comunemente chiamata semplicemente Alzheimer) è la più comune forma di demenza nella popolazione al di sopra dei 65 anni e comprende circa il 60% di tutti i casi di demenza. Non rappresenta una normale conseguenza dell’invecchiamento, ma si sviluppa a causa di un processo cosiddetto di neurodegenerazione che distrugge lentamente, e progressivamente, le cellule del cervello determinando un deterioramento irreversibile di tutte le funzioni superiori della mente (capacità di memoria, di apprendimento, di espressione di concetti, di attenzione, di linguaggio, ecc.) (Video).

Sebbene il più grande fattore di rischio sia rappresentato dall’aumento dell’età e la malattia colpisca prevalentemente i soggetti con più di 65 anni, esiste una forma, molto più rara, che si manifesta tra i 40 ed i 50 anni ed è presente nel 5-10% dei malati di Alzheimer.

L’Alzheimer è una malattia progressiva e i disturbi che causa al funzionamento della mente peggiorano gradualmente in un certo numero di anni. Gli scienziati continuano a studiare i complessi cambiamenti che subisce il cervello durante la comparsa e l’evoluzione della malattia (Video).
Il danno cerebrale sembra iniziare almeno dieci anni prima che i disturbi divengano evidenti e durante questo stadio definito preclinico (prodromico) nel cervello cominciano a comparire gravi cambiamenti strutturali.

Inizialmente, il processo degenerativo coinvolge alcune aree come l’ippocampo, una parte del cervello essenziale nella formazione della memoria, per estendersi successivamente in maniera diffusa alla corteccia cerebrale.

È stato inoltre individuato uno stadio intermedio, definito come mild cognitive impairment (MCI), in cui le persone presentano problemi di memoria, normali per l’età, che non interferiscono con le attività quotidiane. Le persone anziane con MCI sono potenzialmente a rischio di sviluppare l’Alzheimer anche se non in tutte la malattia si sviluppa. In alcune di esse, infatti, la malattia non progredisce e si verifica un recupero totale delle funzioni cognitive normali.

In tutto il mondo sono in corso molteplici studi per comprendere i motivi alla base della progressione della malattia in alcuni individui con MCI e non in altri. L’MCI caratterizzato dalla perdita di memoria è definito come MCI amnestico. Esiste anche un MCI non amnestico in cui oltre alla perdita di memoria si manifestano altri disturbi come, ad esempio, l’incapacità a pianificare i vari eventi della propria vita o alterazioni nella capacità di giudizio.

Lo stadio finale dell’Alzheimer è la demenza, fase in cui possono comparire disturbi motori, anomalie nella posizione del corpo (postura), contrazioni involontarie di uno o più muscoli (mioclonie), vere e proprie crisi epilettiche e, talora, disturbi (sintomi) psichiatrici come deliri e allucinazioni; la persona malata, spesso confinata a letto, dipende completamente dagli altri in tutte le attività del vivere quotidiano.

I malati di Alzheimer hanno una vita media di 8 anni dalla manifestazione dei disturbi (sintomi) anche se il periodo di sopravvivenza può andare dai 4 ai 20 anni poiché è legato all'età e all'eventuale presenza di altre malattie come, ad esempio, il diabete, l’ipertensione, ecc.).

Le analisi delle alterazioni dei tessuti (istopatologiche) del cervello eseguite nelle persone malate di Alzheimer dopo la loro morte, hanno rivelato la presenza, a livello macroscopico, di una marcata atrofia cerebrale; in altre parole, una riduzione delle dimensioni di alcune parti del cervello che determina un aumento dell’ampiezza dei solchi che lo percorrono e un incremento del volume delle cavità presenti al suo interno, i ventricoli. A livello microscopico e cellulare, invece, sono state evidenziate alcune alterazioni istologiche caratteristiche come i grovigli neurofibrillari intracellulari - principalmente formati da una proteinala tau, fosforilata in maniera abnorme - e le placche senili extracellulari, costituite da fibre insolubili del peptide Aβ detto anche beta-amiloide.

Sintomi

La progressione dei disturbi (sintomi) causati dall’Alzheimer varia da individuo a individuo ed è impossibile prevedere esattamente quanto rapido sarà il peggioramento di una persona malata (Video).
I disturbi principali (sintomi) che l’individuo percepisce includono:

  • difficoltà nella memoria recente, la persona colpita dalla malattia inizia a sperimentare piccole difficoltà nel ricordare nomi o eventi ma anche conversazioni avute poco prima con i propri familiari; tali difficoltà si accompagnano spesso ad apatia (indifferenza) e depressione
  • confusione e disorientamento, sensazioni che nel tempo tendono a peggiorare ed alimentano la possibilità di “perdersi” anche in luoghi familiari della propria città
  • difficoltà di pianificazione, incapacità di giudizio, problemi di linguaggio, disturbi che ostacolano l’organizzazione dei diversi aspetti della vita, la capacità di prendere decisioni e di mantenere un buon livello di comunicazione con gli altri
  • cambiamenti della personalità, che si traducono, a volte, in atteggiamenti sospettosi e talora aggressivi
  • perdita di interesse per la cura della propria persona

È da osservare che oltre a compromettere le capacità della mente (deficit cognitivi), la malattia può causare disturbi di natura psicologica e comportamentale (definiti BPSD, dall’inglese Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, su iniziativa dell’International Psychogeriatric Association) quali deliri, allucinazioni, depressione, apatia, agitazione, aggressività, vagabondaggio, affaccendamento, ecc.

Nella storia naturale della demenza di Alzheimer, i BPSD presentano una diversa frequenza: depressione, ansia e disturbi della personalità possono addirittura precedere la comparsa della malattia e, comunque, sono più frequenti nella fase iniziale (primo stadio). Altri disturbi quali, per esempio, agitazione, deliri ed allucinazioni prevalgono, invece, in una fase più avanzata. Tali manifestazioni psico-comportamentali sono causa di sofferenza e disagio per i malati, rappresentando il motivo più comune del loro ricovero, e per coloro che li assistono (caregiver).

Cause

Attualmente, la causa dell’Alzheimer è sconosciuta; probabilmente la malattia si sviluppa come risultato di complesse interazioni tra molti, diversi fattori. Tuttavia ne esistono alcuni, definiti fattori di rischio, in grado di aumentare la probabilità che possa svilupparsi:

  • età, la vecchiaia di per sè non causa l’Alzheimer ma rappresenta il maggiore fattore di rischio per la sua comparsa. Infatti, l’Alzheimer si manifesta in una persona su 20 oltre i 65 anni (1 su 100 tra i 65 e 74 anni, 1 su 14 tra 75 e 85 anni e 1 su 5 oltre gli 85)
  • genere, il sesso femminile è maggiormente colpito dall'Alzheimer
  • storia familiare, solo nel 10% dei casi la malattia si verifica in più individui della stessa famiglia (familiarità). Tuttavia, coloro che hanno parenti con la demenza di Alzheimer mostrano una maggiore probabilità di svilupparla ed il rischio aumenta se la malattia compare nelle diverse generazioni. I geni, le unità ereditarie fondamentali degli organismi viventi, localizzati in esatte posizioni all'interno del DNA, rappresentano il mezzo attraverso cui le caratteristiche ereditarie sono trasmesse all'interno di una famiglia. Dunque, anche i geni e le loro mutazioni, ossia le alterazioni che avvengono nella loro struttura, possono avere un ruolo nello sviluppo della demenza. Studi condotti su circa 600 famiglie nel mondo, hanno rilevato come l’ereditarietà sia un fattore responsabile della trasmissione della malattia nelle varie generazioni. Si tratta dell’Alzheimer di tipo familiare, forma molto rara in cui una mutazione viene “passata” con il DNA da genitore a figlio. Le persone con tali forme tendono a sviluppare la malattia molto presto, intorno ai 30, 40 o 50 anni di età. Studi sulle famiglie colpite hanno dimostrato che la malattia è determinata da una mutazione in uno di tre geni responsabili:
    • il gene per la produzione della proteina precursore dell’amiloide, o APP, presente sul cromosoma 21
    • due geni che contengono le informazioni (codificano) per la produzione della presenilina 1 (PS-1) e della presenilina 2 (PS-2) presenti, rispettivamente, sui cromosomi 14 ed 1
    Il figlio di un genitore malato possiede il 50% di possibilità di ereditare la mutazione
  • sindrome di Down, le persone con la sindrome di Down sono particolarmente a rischio di sviluppare la demenza di tipo Alzheimer. La sindrome di Down è anche detta trisomia del numero 21 per la presenza, nelle persone che ne soffrono, di tre copie del cromosoma 21 anziché due. Ciò determina anche una copia in più del gene della proteina precursore dell’amiloide (APP) situata sul cromosoma 21. Una maggiore produzione dell’APP determina una maggiore formazione di placche amiloidi e, per questo motivo, circa il 50% delle persone Down intorno ai 60 anni di età sviluppano la demenza di Alzheimer
  • traumi cerebrali, sono gravi fattori di rischio per la comparsa della malattia
  • geni di rischio, aumentano la probabilità di sviluppare la malattia ma non garantiscono che ciò avvenga. I ricercatori ne hanno evidenziati diversi ma il più noto è il gene dell’apolipoproteina E, o APOE, situato sul cromosoma 19. Esso gioca un ruolo nel metabolismo dei grassi (lipidi), incluso il colesterolo. Si presenta in tre tipi (varianti), nominati con la epsilon (e), l’APOE e2, l’APOE e3 e l’APOE e4. Ogni individuo possiede due copie del gene APOE e, quindi, nasce con la possibilità di avere una delle sei combinazioni possibili: e2/e2, e2/e3, e3/e3, e2/e4, e3/e4 or e4/e4. La combinazione APOE e4 è associata con il più alto rischio di sviluppare l’Alzheimer
  • malattie preesistenti, la presenza di altre malattie (comorbidità) quali, ad esempio, il diabete, l’ipertensione, l’obesità ecc., può svolgere un ruolo nel favorire la comparsa dell’Alzheimer

Diagnosi

Non esistono ancora esami specifici per accertare (diagnosticare) l’Alzheimer prima della comparsa dei disturbi (sintomi) (Video). È necessario un attento percorso medico multidisciplinare che includa:

  • raccolta dettagliata della storia clinica dell’individuo
  • valutazione del profilo neuropsicologico per individuare alterazioni delle funzioni cognitive: memoria, linguaggio, apprendimento, orientamento spazio-temporale, ecc.
  • valutazione complessiva dello stato fisico e neurologico
  • indagini strumentali (risonanza magnetica o tomografia computerizzata) utili per escludere la presenza di altre malattie

Il primo passo da fare se ci si accorge di avere problemi di memoria è rivolgersi al medico di medicina generale. Se lo riterrà opportuno per accertare (diagnosticare), o meno, la presenza della demenza, il medico prescriverà una visita presso Centri specialistici in cui siano presenti esperti del settore come il neurologo, lo psichiatra, il neuropsicologo, ecc.

Tali strutture, denominate nel passato unità di valutazione Alzheimer (UVA) e attualmente rinominate, nel piano nazionale demenze, centro per disturbi cognitivi e demenze (CDCD), si pongono come riferimento non solo per ricevere terapie specialistiche ma anche per sostenere e accompagnare il malato, e i suoi familiari, lungo tutto il percorso di cura.

Durante la visita gli specialisti verificheranno le capacità di ragionamento (capacità cognitive) attraverso una serie speciale di domande. Uno strumento ampiamente usato è rappresentato dal cosiddetto mini mental state examination test (MMSE), un test che prevede l’esecuzione di alcune attività quali, ad esempio, la memorizzazione corretta di una breve lista di oggetti, l’identificazione corretta del giorno, mese ed anno corrente. Possono essere impiegati anche altri test neuropsicologici per meglio indagare il funzionamento della mente. Tali test non diagnosticano l’Alzheimer ma rappresentano validi strumenti iniziali per identificare le parti del cervello eventualmente coinvolte nei disturbi che la persona lamenta.

È importante scoprire la malattia il più rapidamente possibile. Infatti, sebbene non possa essere fermata, accertarne la presenza nelle fasi iniziali consente di avere:

  • una migliore possibilità di trarre beneficio dalle cure esistenti
  • un tempo maggiore per pianificare il futuro
  • maggiori possibilità di accedere e partecipare a studi clinici
  • maggiori opportunità di partecipare alle decisioni sul tipo di cura a cui essere sottoposti e alle varie scelte future relative alla propria vita come, ad esempio, la gestione delle proprie finanze e gli aspetti legali
  • migliori possibilità di trarre beneficio dai possibili supporti socio-sanitari

In Italia è possibile individuare le disponibilità e i diversi tipi di servizi sanitari e socio-sanitari per le persone con disturbi cognitivi e demenze attraverso la mappa online presente sul sito dell’Osservatorio Demenze. La creazione e gestione del sito è stata effettuata dall'Istituto Superiore di Sanità (ISS), su mandato del Ministero della Salute e resa possibile grazie ad un censimento nazionale dell’insieme dei servizi sanitari e socio-sanitari (pubblici e/o convenzionati o a contratto) dedicati alle demenze. Tale progetto ha coinvolto anche i referenti regionali per le demenze e le direzioni generali regionali alla salute, nell'identificazione dei vari servizi presenti sul territorio nazionale.

Terapia

Negli ultimi 20 anni sono stati compiuti enormi progressi nella comprensione delle cause e dei processi iniziali dell’Alzheimer, tuttavia non esiste al momento una cura risolutiva ad eccezione di terapie in grado di migliorare alcune manifestazioni cliniche dell’individuo relative alle sue capacità mentali (disturbi cognitivi) e del comportamento, ma non in grado di modificare la malattia.
Parziali e temporanei miglioramenti, infatti, si ottengono con l'uso di alcuni farmaci in grado di mantenere attivi più a lungo i segnali tra un neurone e l’altro, chiamati inibitori dell’acetilcolinesterasi, quali il donepezil, la rivastigmina e la galantamina (molecole in grado di legarsi all'enzima acetilcolinesterasi inibendone l'attività ed impedendo la degradazione dell'acetilcolina in colina e acido acetico), o con la memantina che agisce migliorando alcuni disturbi cognitivo comportamentali nella demenza (BPSD, dall’inglese behavioral and psycological symptoms of dementia) quali, ad esempio, deliri, agitazione, aggressività ed irritabilità.
È importante sottolineare che la risposta ai suddetti farmaci varia da persona a persona.

L’ulteriore progresso delle conoscenze permetterà, probabilmente, di intervenire precocemente sulle persone ritenute a rischio. Attualmente, ricercatori di tutto il mondo sono alla ricerca di nuovi farmaci e sono allo studio nuove cure per modificare lo sviluppo della malattia, invertendone l’evoluzione.

Terapie non Convenzionali

Data l’assenza di cure che possano bloccare la comparsa e l’evoluzione dell’Alzheimer, la comunità scientifica è stata stimolata ad esplorare l’efficacia della riabilitazione per gestire le manifestazioni della demenza, ritardare il declino delle funzioni della mente e del corpo, ridurre i disturbi psico-comportamentali nel tentativo di migliorare la qualità della vita dei malati e delle loro famiglie.

Prevenzione

Studi epidemiologici condotti sulle popolazioni mondiali hanno evidenziato il ruolo di stili di vita sani nel ridurre numerosi fattori di rischio associati all’insorgenza dell’Alzheimer. Infatti, si stima che almeno un terzo dei casi di Alzheimer sia potenzialmente attribuibile all’insieme dei seguenti fattori di rischio:

Illustri studiosi hanno iniziato a consigliare interventi sulla condotta di vita delle persone per ridurre il rischio di sviluppare la malattia:

  • svolgere attività ricreative, autorevoli studi hanno mostrato come una regolare attività fisica determini un effetto benefico sull'attività del cervello attraverso numerosi meccanismi. Si ritiene, infatti, che l’esercizio favorisca la riserva cognitiva contro il danno cerebrale attraverso un miglioramento del flusso sanguigno del cervello, la secrezione di fattori trofici (molecole che stimolano il benessere dei neuroni) e la stimolazione della plasticità sinaptica, che è la capacità del cervello di modificare la sua struttura e funzionalità adattandosi agli stimoli esterni, attraverso la formazione di nuovi contatti tra neuroni (sinapsi)
  • mangiare sano, seguendo la dieta mediterranea ricca in frutta, verdure, legumi, cereali integrali, pesce e impiegando l’olio di oliva anche per cucinare
  • evitare il fumo
  • controllare i fattori di rischio vascolari come il colesterolo alto, la pressione del sangue alta ed il diabete
  • controllare e curare la depressione
  • aumentare le abilità cognitive, allenando il cervello attraverso l’esercizio della lettura, l’ascolto della musica e le attività sociali

A conferma dell’importanza dell’applicazione di queste semplici regole di vita, gli studi condotti negli ultimi anni su popolazioni europee ed americane hanno documentato un’importante riduzione della diffusione (prevalenza) della demenza.

Bibliografia

NHS Choices. Alzheimer's disease (Inglese) 

Mayo Clinic. Alzheimer's disease (Inglese)

NIH national Institute of Aging. Basics of Alzheimer's disease & related dementias (Inglese)

Istituto Superiore di Sanità (ISS). Osservatorio demenze

World Health Organization (WHO). Dementia. A public health priority (Inglese)

Matthews, FE et al. A two decade comparison of incidence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England: results of the Cognitive Function Ageing Study I and II. Lancet. 2013382(9902): 1405-1412

Kenneth M. Langa, MD, PhD et al. A Comparison of the Prevalence of Dementia in the United States in 2000 and 2012. JAMA Internal Medicine 2017; 177(1): 51-58

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