Introduzione

Trapianto di polmone

Il trapianto di polmoni è un complesso intervento chirurgico che prevede la sostituzione dei polmoni quando il loro funzionamento è seriamente compromesso e non più migliorabile con farmaci e respirazione assistita.

I polmoni sono gli organi deputati alla respirazione, ovvero permettono l’assorbimento dell'ossigeno dall'aria inspirata e l'eliminazione dell’anidride carbonica attraverso l'aria espirata.

In caso di insufficienza respiratoria, l'organismo non è più in grado di assorbire l'ossigeno e l'anidride carbonica si accumula nelle diverse aree del corpo.

Diffusione dei trapianti di polmone

Ogni anno, nel mondo, sono effettuati circa 4500 trapianti di polmone, in Europa circa 2000, in Italia poco più di 100.
Tali cifre limitate dipendono dallo scarso numero di polmoni utilizzabili a causa di molti fattori clinici e, in particolare, dell'aumento dell'età media dei potenziali donatori (leggi la Bufala). Infatti, l'età elevata, l'abitudine al fumo, i giorni di ricovero in rianimazione e di respirazione artificiale, la presenza di eventuali infezioni, sono tra i fattori più importanti che incidono in modo determinante sulla qualità dei polmoni e, quindi, sulla possibilità di impiegarli nei trapianti.

In particolare, è importante la prevenzione delle frequentissime complicanze respiratorie che possono colpire la persona malata, che potrebbe essere un potenziale donatore, mentre si trova in rianimazione.

Quando è disponibile un donatore è valutata, sulla base di esami di laboratorio e strumentali, l'idoneità dei polmoni al trapianto. Successivamente, si individua la persona più adatta a ricevere l'organo sulla base della compatibilità del gruppo sanguigno, del peso, dell'altezza, dell'età, del sesso e delle condizioni cliniche.

Indicazioni

Le malattie che possono portare al trapianto di polmoni sono la fibrosi polmonare (sia cistica che idiopatica), l'enfisema polmonare, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l'ipertensione polmonare primitiva e qualsiasi altra malattia che provochi un'insufficienza respiratoria progressiva.
In tutti questi casi, il trapianto di polmone rappresenta l'ultima possibilità di cura laddove gli altri trattamenti non risultino efficaci e l'aspettativa di vita sia molto breve (spettanza di vita a 5 anni inferiore al 50%).

Il candidato al trapianto di polmoni deve essere una persona senza altre malattie rilevanti (ad esempio tumori, gravi infezioni e altre insufficienze di organo) e, quindi, deve essere in grado di sopportare un intervento di alta chirurgia (detta chirurgia maggiore) e le successive terapie farmacologiche.
Per tale ragione, tutti i Centri di trapianto prima di iscrivere una persona in lista, la sottopongono ad una attenta serie di controlli (screening) che, oltre a valutare in modo preciso la malattia di base, escluda che siano contemporaneamente presenti altre gravi malattie.

Intervento chirurgico

I polmoni provengono da persone in cui è stata accertata la morte cerebrale o, più raramente, la morte cardiaca. È possibile, in alcune situazioni, utilizzare parti di polmoni da donatori viventi.

Dopo la segnalazione della disponibilità di un polmone si deve procedere molto rapidamente con le operazioni di prelievo e con la preparazione all'intervento della persona da trapiantare. Infatti, bisogna limitare il tempo di ischemia dell’organo, ovvero il periodo che intercorre tra il prelievo ed il trapianto, periodo in cui i polmoni sono mantenuti in ghiaccio e sottoposti a soluzioni specifiche che ne preservano la funzionalità.
Ad oggi, esistono apparecchi particolari che, con una specifica perfusione continua (irrorazione dell'organo isolato con adeguate soluzioni che ne preservano la funzionalità), mantengono i polmoni in condizioni ottimali dopo il prelievo consentendo un prolungamento dei tempi di ischemia.

Dal punto di vista chirurgico il trapianto di polmone è ortotopico, vale a dire che polmoni sono impiantati nella loro sede naturale. Il trapianto può essere singolo (quando è trapiantato un solo polmone) o doppio (quando sono trapiantati entrambi i polmoni). In alcuni casi, può essere effettuato un trapianto combinato con altri organi tra cui, ad esempio, il cuore (in caso di malattie congenite) o il fegato (in caso di fibrosi cistica).

La scelta del tipo di intervento da eseguire dipende dal tipo di malattia che lo ha reso necessario (malattia primitiva) e dalla presenza contemporanea di eventuali infezioni polmonari.
Si tratta, comunque, di un intervento complesso la cui difficoltà dipende anche dal tipo di trapianto (più impegnativo nel caso del trapianto di ambedue i polmoni e nei trapianti combinati di polmoni e altri organi).

La persona ricevente resta in sala operatoria dalle 4 alle 12 ore. L'intervento è effettuato in due fasi: nella prima, sono rimossi i polmoni (o il polmone) malati; nella seconda, sono impiantati i polmoni (o il polmone) del donatore e ripristinate le connessioni dei vasi sanguigni e dei bronchi.

Quando il trapianto riguarda ambedue i polmoni, oppure uno solo ma con l'altro che non funziona adeguatamente a garantire la quantità di ossigeno sufficiente, è necessario l’impiego di apparecchiature particolari attraverso cui far passare il sangue per ossigenarlo durante l'intervento (circolazione extracorporea).

Dopo l'intervento di trapianto la persona è portata nel reparto di terapia intensiva dove è sottoposta a un periodo di assistenza respiratoria e generale molto complessa e mirata a ripristinare gradualmente la funzionalità respiratoria e a prevenire le possibili complicanze, in particolare le infezioni.

La persona trapiantata è assistita da una squadra (team) di esperti che comprende, oltre a specialisti nella terapia intensiva, chirurghi toracici, pneumologi, infettivologi, psicologi, fisioterapisti, cardiologi, dietisti.

La permanenza in ospedale (degenza) dopo il trapianto di polmone varia dalla 3 alle 6 settimane (in assenza di complicazioni).

Terapia e controlli periodici

Fin dalle prime ore dal trapianto, per prevenire gli episodi di rigetto, viene somministrata una terapia specifica, chiamata immunosoppressiva, che dovrà essere seguita per tutta la vita.
I farmaci somministrati prevedono comunemente ciclosporina o tacrolimus, everolimus, azatioprina o micofenolato mofetil e prednisolone, assunti in varie combinazioni, a seconda del protocollo seguito da ogni singolo Centro trapianti.

La persona sottoposta a trapianto di polmoni deve effettuare dei controlli periodici (prima a cadenza quindicinale, successivamente mensile) che prevedono oltre alla visita medica, la spirometria e l'emogasanalisi per controllare la funzione polmonare, i prelievi di sangue, la radiografia (Rx) del torace. Periodicamente, può essere necessario effettuare anche una broncoscopia e/o una biopsia, oppure una TAC.

Aspettativa di vita e complicazioni

In Italia i Centri di trapianto sono dieci, più numerosi nelle regioni del centro e del nord. La qualità dei risultati è a livello dei migliori centri internazionali.
La sopravvivenza è di circa il 60% a 5 anni, e di circa il 40% a 10 anni. Nei primi 3 mesi dal trapianto polmonare la mortalità si aggira attorno al 15%. Dopo il primo periodo post-operatorio, la mortalità dei riceventi scende al 5% all'anno.

Le principali complicazioni, oltre a quelle chirurgiche comuni agli altri interventi (ad esempio sanguinamenti ed infezioni della ferita), sono le infezioni ed il rigetto.
Di solito, la funzionalità polmonare tende a migliorare nei primi tre mesi post-trapianto, successivamente rimane stabile con minime variazioni. In caso di una riduzione del 10% della funzione si deve sospettare la comparsa di complicazioni.

Il rigetto si presenta con disturbi (sintomi) quali febbre, difficoltà a respirare (dispnea), tosse, alterazioni della quantità di ossigeno nel sangue (misurata tramite un'analisi chiamata emogas). Le alterazioni sono evidenziate anche dalla radiografia del torace e dalle prove di funzionalità polmonare (spirometria).
Il rigetto richiede una cura specifica con cortisone e, successivamente, la modifica della terapia immunosoppressiva.

I disturbi (sintomi) provocati dalle infezioni sono simili a quelli descritti per il rigetto. Per accertare il germe che ne è responsabile si eseguono degli esami sulle secrezioni bronchiali, detti colture, che mettono in evidenza la “crescita” dei germi presenti e consentono di individuarli.
Una ulteriore analisi, detta antibiogramma, consente di selezionare gli antibiotici a cui il germe risulta sensibile. La terapia è molto complessa e richiede l'impiego di antibiotici specifici contro i germi identificati.

Bibliografia

International figures on donation  and  transplantation 2015. Newsletter Transplant. 2016, 21(1) 

Arcasoy SM. Medical complications and management of lung transplant recipients. Respiratory Care Clinincs of North America. 2004,10 (4):505 

Bonnette P. Lung transplantation. Revue de Pneumologie Clinique. 2004, 60 (2):79

Kotloff M and Thabut G. Lung transplantation. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2011, 184 (2):159

Laporta Hernández R, Lázaro Carrasco MT, Varela de Ugarte A and Ussetti Gil P. Long-term follow-up of the lung transplant patient. Archivos de Broncopneumologìa. 2014, 50 (2):67

Putnam JB. Lung, chest wall, pleura, and mediastinum. In: Sabiston Textbook of Surgery. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2012

Ministero della Salute - Centro Nazionale Trapianti. Valutazione di qualità dell'attività di trapianto di polmone 2000-2009

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