Introduzione

Reflusso gastroesofageo

Il reflusso gastroesofageo è una condizione molto comune in cui il contenuto dello stomaco risale nell'esofago. Si verifica in maniera equivalente sia negli uomini che nelle donne e si manifesta in genere in età adulta, tra i trenta e i cinquant'anni. In Italia colpisce una persona su tre e la probabilità di comparsa del reflusso aumenta con l’avanzare dell’età. Molto frequente è anche il reflusso gastroesofageo nel neonato e durante la gravidanza.

L’esofago è il tubo che porta il cibo dalla bocca allo stomaco. All’estremità inferiore è presente una valvola (sfintere esofageo inferiore) che impedisce il passaggio del contenuto dello stomaco in esofago e si rilascia dopo la deglutizione per permettere il passaggio del cibo nello stomaco. Se la valvola non funziona correttamente si può verificare reflusso di acido cloridrico, di bile e di cibo dallo stomaco nell’esofago. A volte, può essere favorito da un’ernia iatale, cioè da una risalita dello stomaco nel torace attraverso il diaframma, ma non sempre l’ernia iatale si associa al reflusso e viceversa.

Il reflusso gastroesofageo entro certi limiti è fisiologico: la quantità di acido che risale nell’esofago, di solito dopo i pasti, è limitata, e quindi non causa particolari problemi (leggi la Bufala).

Il disturbo (sintomo) principale associato al reflusso gastroesofageo è la sensazione di bruciore (detta anche pirosi) avvertita nella parte alta dell’addome (epigastrio) e dietro lo sterno. A questa possono essere associati rigurgiti acidi ed il ritorno di cibo in bocca. La maggior parte delle persone può avere occasionalmente questi disturbi dopo pasti particolarmente abbondanti, ma quando diventano particolarmente frequenti (più di due volte alla settimana) e, soprattutto, influenzano negativamente la sensazione di benessere si parla di “malattia da reflusso gastroesofageo” (MRGE) che può essere associata, o meno, con alterazioni della mucosa esofagea dovute alla presenza di acido.

La MRGE può essere curata con farmaci e cambiamenti negli stili di vita. L’intervento chirurgico può essere necessario solo in pochi casi.

Se i disturbi (sintomi) sono particolarmente frequenti e/o fastidiosi, tali da incidere sulla sensazione di benessere, è consigliabile consultare il medico. In particolare se:

  • i disturbi (sintomi) sono molto frequenti e intensi
  • la cura con farmaci da banco (automedicazione) protratta per due settimane  non ha effetto
  • è presente difficoltà nell’ingoiare (deglutire)
  • sono presenti disturbi (sintomi) che potrebbero far pensare ad un problema più serio, quali vomito ripetuto, vomito con sangue, perdita di peso inspiegabile, sensazione di soffocamento mentre si mangia o difficoltà a deglutire cibi e liquidi, dolore toracico

Sintomi

I disturbi (sintomi) più comuni causati dalla malattia da reflusso gastroesofageo sono il bruciore di stomaco e il rigurgito acido.

  • bruciore di stomaco, è una spiacevole sensazione di bruciore nella parte alta dell’addome (epigastrio) o nel torace, dietro lo sterno. Il bruciore a volte si estende fino alla gola. Solitamente peggiora dopo i pasti, da sdraiati, o quando ci si inclina in avanti, come per allacciarsi le scarpe
  • rigurgito acido, si verifica in seguito alla risalita degli acidi gastrici e del contenuto dello stomaco nell’esofago, nella gola e nella bocca. Di solito si avverte un sapore acido spiacevole nella parte posteriore della bocca

Altri sintomi

  • alito cattivo (alitosi)
  • eruttazioni frequenti
  • gonfiore addominale e flatulenza
  • sensazione di groppo in gola
  • difficoltà e/o dolore ad ingoiare (disfagia)
  • mal di gola ripetuto (ricorrente), raucedine o alterazione del tono di voce
  • tosse persistente e respiro sibilante, soprattutto durante la notte
  • infiammazione delle gengive ed erosione dello smalto dentario
  • dolore toracico

I disturbi (sintomi) possono essere accompagnati, o meno, da infiammazione dell’esofago (esofagite).

In presenza di difficoltà ad ingoiare (disfagia), raucedine, tosse persistente e dolore toracico deve essere consultato il medico curante.

La malattia da reflusso gastroesofageo può peggiorare i sintomi dell’asma nei soggetti predisposti, in quanto gli acidi gastrici irritano le vie respiratorie.

Cause

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) di solito è causata dall’indebolimento della valvola situata all’estremità inferiore dell’esofago.

In condizioni normali questa valvola si apre per consentire il passaggio del cibo dall’esofago allo stomaco e si chiude per impedire la risalita del contenuto acido dello stomaco nell’esofago. Nelle persone malate di MERG gli acidi gastrici risalgono nell’esofago provocando i tipici disturbi (sintomi) quali bruciore e rigurgito acido.

Alcuni fattori possono aumentare il rischio di malattia da reflusso gastroesofageo:

  • sovrappeso od obesità: la pressione sullo stomaco può indebolire i muscoli all’estremità inferiore dell’esofago
  • consumo di alimenti ad alto contenuto di grassi: lo stomaco impiega più tempo a digerire questi alimenti e il surplus di acido prodotto può risalire nell’esofago
  • fumo, alcol, caffè o cioccolato: possono contribuire a rilassare i muscoli all’estremità inferiore dell’esofago
  • gravidanza: i cambiamenti ormonali e la pressione sullo stomaco dovuta alla crescita fetale possono causare la MERG (vedi reflusso gastroesofageo in gravidanza)
  • ernia iatale: si verifica quando una parte dello stomaco scivola nel torace attraverso il diaframma (sottile strato muscolare tra il torace e l’addome)
  • gastroparesi: si verifica quando lo stomaco impiega più tempo del normale a liberarsi degli acidi gastrici e l’acido in eccesso risale l’esofago
  • farmaci: alcuni farmaci come, ad esempio, i calcioantagonisti (utilizzati per curare l’ipertensione), i nitrati (utilizzati per curare l’angina) e i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) possono causare o peggiorare i disturbi del reflusso gastroesofageo
  • stress
  • impiego di abiti o cinture troppo stretti

La malattia da reflusso gastroesofageo a volte colpisce i membri di una stessa famiglia: si ipotizza, quindi, che possa avere carattere di familiarità o che si erediti una predisposizione genetica a svilupparla.

Diagnosi

Il medico di famiglia può accertare (diagnosticare) la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) basandosi sulla visita (esame clinico) e sui disturbi raccontati dal malato. Generalmente prescriverà una cura adeguata senza necessità di ulteriori indagini che, invece, diverranno necessarie se:

  • i disturbi (sintomi) sono particolarmente gravi o persistenti
  • i farmaci prescritti sono inefficaci
  • il medico pensa che sia necessario un intervento chirurgico
  • sono presenti segni quali difficoltà ad ingoiare (disfagia) o perdita di peso inspiegabile
  • è presente un dolore toracico  

In questi casi, il medico curante può richiedere la visita dello specialista gastroenterologo e del cardiologo per escludere una malattia del cuore. Il gastroenterologo potrà utilizzare uno o più dei seguenti esami specifici per accertare la MRGE: l’endoscopia, radiografia con bario, manometria, la pH-metria esofagea/ 24 ore e alcune analisi del sangue.

Esofago-gastro-duodenoscopia
L'esame consiste nell'esplorazione dell’interno del corpo attraverso un endoscopio, un sottile tubo flessibile con una luce e una videocamera all'estremità. L'endoscopio è inserito attraverso la bocca e la gola: il malato, di solito, è sveglio e/o sottoposto a una leggera sedazione. L'osservazione con l'endoscopio consente di valutare lo stato delle mucose dell’esofago e dello stomaco (erosioni, ulcere) ed eventuali complicazioni dovute al reflusso.

Radiografia con bario
Consente di valutare la capacità di ingoiare (deglutire) e la presenza di eventuali ostruzioni o anomalie nell'esofago. Il malato beve una soluzione contenente bario, una sostanza innocua ma chiaramente visibile ai raggi X nel suo percorso nell'apparato digerente, e viene successivamente sottoposto a radiografia.

Manometria
Consente di misurare la pressione all’interno dell’esofago per valutare il rilassamento della valvola sita all’estremità inferiore dello stesso. Durante questa procedura un sottile tubo contenente dei sensori di pressione è inserito attraverso il naso fino all’esofago.

pH-metria esofagea/ 24 ore
Questo esame serve a misurare il livello di acidità (pH) durante le 24 ore, attraverso un tubo sottile, dotato di sensori, inserito attraverso il naso fino all’esofago. Il tubo è in genere collegato ad un dispositivo per la registrazione dei dati, posizionato intorno alla vita. Il malato dovrà spingere un bottone ogni volta che avverte i disturbi del reflusso. L’alimentazione dovrà essere normale durante il periodo dell’esame per assicurare un risultato accurato.

Analisi del sangue
Può essere utile effettuare analisi del sangue per escludere la presenza di anemia, dovuta ad emorragie interne.

Terapia

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) può essere curata con semplici accorgimenti e farmaci di automedicazione.

Se queste misure non sono sufficienti il medico potrà prescrivere altri medicinali o consigliare una visita specialistica.

Cambiamenti negli stili di vita e nell’alimentazione

  • fare pasti piccoli e frequenti, non bere alcol nelle tre o quattro ore prima di dormire, evitare pasti abbondanti la sera
  • evitare alimenti che possano peggiorare i disturbi (sintomi) del reflusso, quali caffè, cioccolato, pomodori, alcol, spezie, cibi ad alto contenuto di grassi
  • non indossare abiti o cinture troppo stretti
  • rialzare la testata del letto fino a 20 cm inserendo uno spessore sotto le gambe del letto
  • evitare fonti di stress e utilizzare  tecniche di rilassamento
  • mantenere il peso forma e dimagrire se si è in sovrappeso
  • smettere di fumare

Se si prendono dei farmaci per altri problemi di salute è opportuno chiedere al proprio medico se possano peggiorare i disturbi (sintomi) del reflusso e, nel caso, verificare con lui la possibilità di sostituirli.  

Farmaci
Sono disponibili vari farmaci per curare i disturbi (sintomi) della MRGE.

Farmaci da banco (o di automedicazione) venduti senza ricetta medica:

  • antiacidi, neutralizzano gli effetti degli acidi gastrici. Gli antiacidi possono interferire con l’assorbimento di altri farmaci. È bene, quindi, consigliarsi con il proprio medico se si stanno prendendo altri medicinali
  • aginati, formano una pellicola che protegge lo stomaco e l’esofago dall’acidità
  • aginati+ antiacidi
  • inibitori della pompa protonica (ad esempio, pantoprazolo), farmaci in grado di ridurre la secrezione acida da parte dello stomaco, alleviando i disturbi causati dal reflusso. A volte devono essere presi a lungo e possono provocare lievi effetti indesiderati (effetti collaterali), quali mal di testa, stitichezza, diarrea, nausea, vertigini ed eruzioni cutanee. Il medico potrebbe abbassare il dosaggio del farmaco per ridurne gli effetti collaterali
  • atagonisti dei recettori H2 (H2 antagonisti), farmaci che bloccano l'azione dell'istamina sulle cellule della parete dello stomaco, diminuendo in questo modo il rilascio di acido cloridrico: gli effetti indesiderati (effetti collaterali) degli H2 antagonisti non sono frequenti e, a volte, consistono in diarrea, mal di testa, vertigini, eruzioni cutanee e stanchezza

I farmaci descritti, prima prescrivibili solo dal medico, sono stati di recente approvati anche per automedicazione. È importante che siano presi seguendo la dose consigliata e che non siano assunti oltre le due settimane se i disturbi (sintomi) non scompaiono.

La somministrazione a lungo termine (cronica) dei farmaci utilizzati nella terapia della malattia da reflusso gastroesofageo deve essere seguita dal medico curante e/o dal medico specialista che ne decideranno il dosaggio, la modalità di somministrazione e la durata.

Cura chirurgica
La cura (terapia) chirurgica potrebbe essere un’alternativa qualora i farmaci non diano buoni risultati o causino troppi effetti indesiderati (effetti collaterali)  o se non si desideri prendere medicinali per un lungo periodo di tempo.

La procedura chirurgica più usata e la fundoplicatio secondo Nissen, eseguita in laparoscopia, vale a dire tramite l’inserimento di speciali strumenti chirurgici attraverso piccole incisioni dell’addome. L’intervento chirurgico ha lo scopo di  restringere la valvola situata all’estremità inferiore dell’esofago, impedendo così la risalita dell’acido dallo stomaco, ed è eseguito in anestesia generale. Dopo l’intervento, in genere, è necessario restare in ospedale per due o tre giorni prima di tornare a casa per la convalescenza che, di solito, dura circa sei settimane. Durante la convalescenza si dovranno mangiare cibi morbidi o semiliquidi come, ad esempio, purè di patate o minestre ed evitare lavori pesanti.

Nuove procedure endoscopiche
Negli ultimi anni sono state sviluppate nuove tecniche endoscopiche (endosutura ed endoplicatura, termocoagulazione via radiofrequenza, iniezione di sostanze varie) per la cura della MRGE. Si tratta di tecniche che devono essere applicate in centri con riconosciuta esperienza specifica, non ancora studiate per quanto riguarda gli effetti a lungo termine. Il chirurgo potrà fornire maggiori informazioni.

Complicazioni

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) può causare un certo numero di complicazioni, soprattutto se presente da molto tempo.

Ulcere esofagee
La continua risalita di acido nell’esofago può danneggiarne la mucosa e causare erosioni ed ulcere. Le ulcere possono sanguinare, provocare dolore e difficoltà nella deglutizione. La cura con farmaci quali gli inibitori della pompa protonica, aiuta a rimarginare le ulcere.

Stenosi dell’esofago
Gli acidi gastrici possono provocare cicatrici di tessuto fibroso e restringimento (stenosi) dell’esofago. La deglutizione, in questo caso, diviene difficile e dolorosa. La terapia consiste nel ripristinare le dimensioni originarie dell’esofago attraverso l’inserimento di un palloncino o altro dispositivo medico.

Esofago di Barrett
La malattia da reflusso esofageo, specie se presente da molto tempo, può causare dei cambiamenti nelle cellule dell’epitelio della parte inferiore dell’esofago, che vengono sostituite da cellule simili a quelle dell’intestino, più resistenti all’acidità. Questa condizione, denominata esofago di Barrett, si produce in uno ogni dieci pazienti affetti da MRGE. Esiste il rischio che le cellule mutate si trasformino in cellule cancerose: è necessario quindi tenerle sotto controllo tramite endoscopia da ripetere negli anni con la frequenza indicata dal medico.

Cancro dell’esofago
Si stima che ogni 10-20 pazienti cui è diagnosticato l’esofago di Barrett, uno svilupperà il cancro dell’esofago nell’arco di 10-20 anni. I disturbi (sintomi) che possono farne sospettare la presenza includono:

  • perdita progressiva di peso preceduta da difficoltà nella deglutizione che di solito compare in modo graduale prima per i cibi solidi e successivamente per quelli liquidi
  • raucedine o alterazione del tono di voce
  • tosse ostinata e perdita di sangue nel catarro
  • vomito frequente
  • dolore toracico

È importante riferire questi sintomi al proprio medico: il cancro dell’esofago, se diagnosticato precocemente, può essere rimosso chirurgicamente.

Bibliografia

Casini V, Pallotta S, Pace F. Terapia endoscopica nella malattia da reflusso gastroesofageoGiornale italiano di endoscopia digestiva. 2008; 31: 311-317

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