Sintomi: come si manifesta e come si misura

Non tutti i pazienti oncologici provano dolore. Si calcola che, durante la malattia, lo provi dal 30% al 50% dei pazienti e dal 70% al 90% nelle fasi più avanzate della malattia. Il dolore oncologico può manifestarsi in due forme: dolore cronico, anche detto dolore di base (dolore persistente per più di 12 ore al giorno) e determinato dalla neoplasia stessa o dall’esito di trattamenti antineoplastici, e dolore acuto, provocato dalle conseguenze immediate di un intervento o dei trattamenti. L'intensità del dolore non è necessariamente correlata alla gravità della malattia o all’estensione del tumore. Inoltre, nel dolore oncologico, sono comuni le fluttuazioni di intensità e il verificarsi di episodi significativi di dolore intenso che può insorgere su un dolore di base controllato sfuggendo agli effetti della terapia.

A seconda delle cause che lo provocano, il dolore oncologico può essere avvertito come: punture di spilli, formicolii, sensazione dolorosa di freddo o altre forme di alterazioni della sensibilità, bruciore o scosse (quando sono compresse o coinvolte terminazioni nervose).

A volte il dolore può essere avvertito in una sede diversa da quella dell'organo colpito (dolore riflesso) o nonostante l'organo ammalato sia stato amputato chirurgicamente (es. dopo asportazione del seno).

Non esiste un esame strumentale che consenta di misurare il dolore, che è una esperienza per molti aspetti soggettiva, ma è possibile effettuarne una valutazione quantitativa e stabilirne l’intensità. Per questo si usano in genere delle “scale del dolore”, che possono essere di tipo verbale (da “nessun dolore” a “insopportabile”), numeriche (da 0 a 10) o analogiche visive. È inoltre importante descrivere al medico il dolore quanto più precisamente possibile, in modo che si possa individuare più facilmente la causa, prescrivere il trattamento più indicato o capire se una cura funziona.

Cause

Il dolore oncologico può dipendere dalla malattia o dai suoi trattamenti. La massa tumorale può provocare dolore in vari modi, ostruendo visceri come l'intestino, comprimendo o infiltrando il tessuto nervoso, le ossa, le articolazioni o altri tessuti innervati. La sensazione dolorosa può essere provocata anche dalla pressione su cavità chiuse del corpo a causa dell'aumento di volume occupato dal tumore che cresce.

Inoltre gli stessi trattamenti usati per combattere la malattia possono causare dolore acuto o cronico, di intensità variabile.

Il dolore post-operatorio, quello dopo un intervento chirurgico, è in genere transitorio e controllabile, ma talvolta può provocare lesioni nervose che si manifestano con sensazioni dolorose durature. Lo stesso fenomeno può essere dovuto alla radioterapia, che può arrossare, irritare e bruciare la pelle o provocare cicatrici dolorose. Alcuni farmaci usati in chemioterapia possono dare bruciore nella sede di iniezione, intorpidimenti e formicolii alle mani e ai piedi o la comparsa di afte in bocca (stomatite), a volte molto fastidiose.

Terapia

Il dolore oncologico è stato definito come “dolore totale”, inteso come sofferenza globale e soggettiva del paziente e della sua famiglia nel corso della malattia neoplastica. Nell’ambito di questa definizione intervengono sia componenti legate al dolore fisico dei sintomi sia a componenti psicologiche, emozionali, sociali e spirituali.

L’approccio metodologico della terapia dovrebbe di conseguenza essere un approccio globale e che abbia l’obiettivo di migliorare la qualità della vita dei pazienti.

Per quel che riguarda la componente fisica del dolore, la strategia terapeutica, proposta nel 1986 dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), prevede l’immediata somministrazione di un farmaco che allievi il dolore oncologico quando si presenta.

In Italia, la legge 38/2010 rappresenta uno strumento giuridico che sancisce per i cittadini il diritto alle cure palliative e alla terapia del dolore, inserendole all’interno dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), e rendendole erogabili anche in assistenza domiciliare.

Oggi esistono molti sistemi che consentono di controllare e rendere sopportabile il dolore oncologico nella grande maggioranza dei casi, dal trattamento farmacologico alle tecniche neurochirurgiche.

I farmaci antidolorifici indicati, da assumere sempre su prescrizione e controllo medico, dipendono dal tipo e dalla gravità del sintomo doloroso da trattare.

Gli analgesici leggeri, quali i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere utili nel controllo del dolore da cancro, ma solo per dolori lievi e per brevi periodi, poiché possono causare effetti collaterali anche gravi. La classe più importante per il trattamento del dolore da cancro sono gli oppiacei deboli, come per esempio la codeina, e forti, come la morfina, che agiscono a differenti livelli del sistema nervoso centrale.

Ci sono inoltre altri farmaci che possono migliorare la qualità di vita del paziente con dolore oncologico. Si tratta dei farmaci detti adiuvanti che anche se non agiscono direttamente sul dolore, aumentano l'efficacia degli analgesici. I più usati sono i farmaci cortisonici per la loro forte azione antinfiammatoria, gli antidepressivi e gli antiepilettici, utili soprattutto nel dolore neuropatico.

Oltre che con i farmaci analgesici, il dolore oncologico può essere controllato:

• attraverso le stesse terapie anticancro, utilizzate a scopi palliativi, per ridurre la dimensione della massa tumorale
• effettuando la devitalizzazione di nervi specifici responsabili della trasmissione del dolore
• attraverso interventi di immobilizzazione delle ossa colpite da metastasi (cementoplastica) per ridurre il dolore e anche il rischio di fratture patologiche
• attraverso tecniche fisiche di stimolazione cutanea (il calore, il freddo, il massaggio, la vibrazione, la pressione)

Lo scopo è quello di trovare la giusta ‘combinazione’ di trattamenti medici per ottenere il miglior controllo del dolore.

Effetti collaterali delle terapie

Gli effetti collaterali dei farmaci analgesici FANS, specialmente per terapie protratte nel tempo, possono includere danni al fegato, gastrointestinali e cardiaci, in genere riducibili modificando il tipo di farmaco, la sua dose, la via di somministrazione e migliorando l'idratazione del paziente per facilitare l'eliminazione della sostanza da parte dei reni.
Gli effetti collaterali più comuni associati all'uso terapeutico dei farmaci oppiacei sono: sonnolenza e confusione mentale, vertigini, allucinazioni, stitichezza, nausea e vomito, eccessiva sudorazione e prurito.

Vivere con

Il dolore nei pazienti oncologici ha un impatto fortemente negativo sulla qualità di vita della persona, limitando la possibilità di svolgere le attività quotidiane, aumentando i bisogni assistenziali e creando una sofferenza aggiuntiva sul piano psico-emotivo.
Nella gestione del dolore è fondamentale un’azione tempestiva e che il paziente comunichi la propria percezione del dolore al medico, per permettere a quest’ultimo di valutarlo e trattarlo nel modo più opportuno. La mancanza di un controllo efficace del dolore può influire negativamente, oltre sulla qualità della vita, anche sugli esiti delle terapie.

Aspetti legati al genere

Il dolore, in particolare quello cronico, presenta differenze significative tra i due sessi, sia nella prevalenza che nella percezione, così come nel ricorso a farmaci analgesici, risposte ai trattamenti e rischio di effetti collaterali indesiderati. A ciò concorrono differenze fisiologiche (genetiche e ormonali) e fattori psico-sociali.

A differenza di altri tipi di dolore associati a condizioni patologiche, poco si sa ancora sulle differenze di sesso e genere per il dolore oncologico, sebbene sia noto come alcuni tumori possono presentarsi e svilupparsi in maniera diversa nell’uomo e nella donna e differenze di risposta alla terapia analgesica siano state documentate per le due classi di analgesici più importanti: gli antinfiammatori non steroidei e gli oppioidi.

Bibliografia

Pieretti S et al. Gender differences in pain and its relief. Annali dell'Istituto Superiore di Sanità. 2016; 52(2): 184-189

Nazzicone G. Il dolore oncologico. Rivista SIMG. 2022; 29(2): 32-41

Link approfondimento

Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC). Come affrontare i sintomi più comuni della malattia e gli effetti collaterali delle terapie

Ministero della Salute. Le cure palliative e la terapia del dolore nei LEA

Legge 15 marzo 2010, n. 38. Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. (Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010)