Introduzione

Oppioidi

Gli oppioidi sono sostanze derivate dall’oppio (oppioidi naturali). Allo stato grezzo, l’oppio è un lattice gommoso estratto dal papaver somniferum, pianta erbacea origina­ria della Turchia ma ormai presente in tutte le zone a clima temperato.

Gli oppioidi possono anche essere sostanze sintetizzate in laboratorio, in parte o completamente (oppioidi semisintetici o sintetici), ma che funzionano come i derivati dell’oppio agendo sulle cellule nervose e, di conseguenza, sui processi mentali (psicoattive).

Alla categoria degli oppioidi appartengono sia sostanze d'abuso come l'eroina, sia farmaci come la morfina, l'ossicodone o il fentanil che, sotto stretto controllo medico, sono preziosi per il controllo del dolore in persone con gravi malattie come il cancro.

I farmaci oppioidi, utilizzati principalmente per controllare il dolore moderato-intenso in malattie gravi, possono essere usati per il loro effetto euforizzante e calmante. L'utilizzo al di fuori del controllo e della prescrizione medica (abuso del farmaco) può portare a dipendenza e a serie conseguenze che possono arrivare anche alla morte.

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 2016 circa 27 milioni di persone nel mondo hanno abusato di oppioidi. Le sostanze in causa sono principalmente illegali, come l'eroina, anche se l'abuso di sostanze legali, soprattutto negli Stati Uniti, è un problema in aumento negli ultimi anni.

Meccanismo d’azione ed effetti

Gli oppioidi naturali, sintetici o semisintetici, agiscono copiando gli effetti di sostanze prodotte naturalmente dall'organismo per il controllo del dolore: le endorfine (o oppioidi endogeni). Portano a termine questo compito agendo sugli stessi recettori presenti nel sistema nervoso centrale (cervello, midollo spinale e nervi ottici) e periferico (fibre nervose).

L'azione sul sistema nervoso centrale fa sì che, oltre all'effetto analgesico, possano indurre anche euforia e rilassamento (sedazione), vomito, soppressione del riflesso della tosse e depressione del centro del respiro. In caso di sovradosaggio (overdose) si può arrivare al coma e anche alla morte per arresto respiratorio.

Tramite la presenza dei recettori, gli oppioidi possono avere effetti anche su:

  • sistema gastrointestinale, ritardando tutti i processi digestivi, compresa la motilità intesti­nale, con un generale effetto di costipazione, stitichezza
  • sistema genitourinario, provocando la ritenzione dell'urina
  • sistema endocrino, scompensando gli equilibri ormonali che sono alla base del funziona­mento dell'apparato riproduttivo
  • sistema immunitario, alterando la normale risposta dell'organismo alle infezioni
  • sistema cardiovascolare (cuore e vasi sanguigni), determinando un abbassamento del battito cardiaco e della pressione arteriosa

Come e quanto una sostanza interagisce con uno specifico recettore determina il particolare effetto di quella sostanza sull'organismo. Diversi tipi di oppioidi possono, quindi, causare effetti diversi. Il loro consumo induce la comparsa di una serie di modificazioni nell'organismo definite, complessivamente, come tolleranza. Tali modificazioni attenuano progressivamente l'intensità degli effetti causati dalla sostanza e, di conseguenza, diventa necessaria una dose maggiore per ottenere lo stesso effetto.

In seguito allo sviluppo della tolleranza, la brusca riduzione o la completa sospensione del consumo dell'oppioide, comporta la comparsa di una serie di disturbi (sintomi) definiti come sindrome d’astinenza. In genere, si tratta di disturbi (sintomi) opposti a quelli provocati dalla sostanza usata: irritabilità, irrequietezza, agitazione psicomotoria, sudorazione e, nei casi più gravi, convulsioni.

La tolleranza, che è una risposta naturale dell'organismo, non deve essere confusa con la sindrome da dipendenza. Essa, infatti, è costituita da comportamenti e pensieri dominati dal forte desiderio di prendere il farmaco psicoattivo, nonostante le conseguenze negative, e da una maggiore importanza attribuita ad esso rispetto ad altre attività od obblighi.

I farmaci oppioidi

Gli oppioidi sono farmaci di fondamentale importanza nella terapia del dolore delle persone malate di tumore.

Per guidarne l'utilizzo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) propone di dividere i farmaci oppioidi in quelli utilizzabili per il dolore lieve-moderato, come tramadolo, codeina o diidrocodeina, e quelli utilizzabili per il dolore moderato-severo, come la morfina, l'ossicodone, la buprenorfina ed il fentanil.

Il loro impiego, inizialmente legato alla terapia del dolore causato dai tumori, è stato esteso da numerose linee guida nazionali ed internazionali anche al trattamento del dolore persistente nel tempo (cronico) non generato da tumori, ossia il dolore che si manifesta in presenza di una grave malattia degenerativa e/o infiammatoria non guaribile (ad esempio, il dolore legato all'insufficiente flusso di sangue agli arti prima e dopo l'amputazione).

Gli oppioidi sono utilizzati in ospedale anche per il trattamento del dolore intenso (acuto) e improvviso (tramadolo, morfina), per fornire sollievo dal dolore conseguente a un intervento chirurgico e in anestesia (fentanil, sufentanil e remifentanil), per facilitare il passaggio dallo stato di vigilanza alla perdita di conoscenza e per ridurre le quantità necessarie di anestetici.

Sono, inoltre, impiegati per determinare rilassamento ed eliminazione dello stimolo a respirare nelle persone sottoposte a respirazione artificiale (ventilazione meccanica assistita).

Per il rischio di tolleranza e dipendenza, ogni utilizzo ripetuto di farmaci oppioidi, soprattutto per il controllo del dolore cronico non causato da tumori, dovrebbe essere controllato da uno specialista attraverso visite a intervalli regolari.

Morfina

È la principale sostanza attiva (alcaloide) contenuta nell'oppio. È il capostipite di tutti gli oppioidi e un farmaco di prima scelta nel dolore moderato-intenso causato dal cancro poiché esercita potenti effetti antidolorifici agendo sul sistema nervoso centrale e periferico. Abolisce anche il dolore inteso come sofferenza, ossia l'insieme delle emozioni che il dolore causa: ansia, insoddisfazione, depressione, paura.

La persona sofferente trattata con la morfina riferisce spesso di percepire ugualmente la sensazione dolorosa, ma, nel contempo, di non avere difficoltà a sopportarla. La morfina viene somministrata per bocca o, quando necessario, per iniezione sottocutanea, intramuscolare o endovenosa. Se si usano dosi ripetute superiori a quelle necessarie ad alleviare il dolore (analgesiche, 10-15 milligrammi), si può determinare una in­tossicazione persistente nel tempo (cronica) caratterizzata da apatia, indifferenza e mancanza di ini­ziativa, facile sudora­zione, dimagrimento, alterazioni a carico di fegato, polmoni e sistema di difesa dell'organismo (sistema immunitario). A dosi di 25-30 milligrammi (intos­sicazione acuta) compaiono effetti che diminuiscono la capacità di respirare e, nei casi più gravi, può verificarsi coma ed arresto respiratorio.

I principali oppioidi ad uso terapeutico sono:

  • ossicodone e idromorfone, usati in alternativa alla morfina, da cui derivano, sono farmaci di prima scelta per il trattamento del dolore moderato-intenso di origine tumorale. Vengono utilizzati anche per il dolore continuo non causato da tumori. Sono somministrati in compresse che rilasciano lentamente il principio attivo
  • fentanyl e buprenorfina, sono potenti oppioidi sintetici o semisintetici disponibili in cerotti o preparazioni da mettere sotto la lingua. Possono essere impiegati nelle persone con dolore tumorale o cronico di entità moderato-intensa. Fentanil, sufentanil e ramifentanil, per via endovenosa, vengono usati anche in anestesia
  • codeina, ha un basso potere analgesico e infatti come antidolorifico è disponibile solo in associazione al paracetamolo. È impiegata anche in sciroppi per la tosse poiché ha un effetto antitosse a dosaggi molto più bassi di quelli che servirebbero per avere un effetto antidolorifico e che causerebbero importanti effetti indesiderati (effetti collaterali)
  • tramadolo, è un oppioide sintetico frequentemente utilizzato nel trattamento del dolore improvviso e intenso (acuto) in ospedale. In compresse o gocce è indicato nel trattamento del dolore tumorale o persistente nel tempo (cronico) lieve-moderato
  • metadone, è un oppioide sintetico molto simile alla morfina come effetti, ma ad azione più lenta. I disturbi (sintomi) della sindrome da astinenza da metadone sono più lievi, anche se più prolungati, di quelli causati dalla morfina e questo lo rende un farmaco utilizzato nei programmi di disintossicazione
  • naloxone, pur essendo un derivato della morfina ha un effetto contrario (antagonista) e viene utilizzato, come farmaco salvavita, nell'intossicazione acuta da oppioidi, in particolare da morfina ed eroina

Reazioni indesiderate (reazioni avverse)

Alle dosi abitualmente utilizzate per il trattamento del dolore, le reazioni indesiderate più comuni consistono in:

  • stitichezza, poiché è quasi sempre presente, insieme agli oppioidi vengono generalmente prescritti lassativi, al fine di mantenere una corretta funzione intestinale
  • nausea
  • vomito
  • sonnolenza e confusione mentale
  • prurito
  • riduzione del diametro della pupilla

Sostanze d'abuso

Qualsiasi sostanza oppioide può essere soggetta ad abuso e causare dipendenza se assunta in quantità e modalità non prescritte dal medico. Alcune di esse sono legate unicamente al consumo illegale e stupefacente.

Eroina

L'eroina è un derivato semisintetico della morfina. È in grado di arrivare più velocemente e in maggiori quantità al sistema nervoso centrale. Con l'assunzione per iniezione endovenosa, nel cervello viene raggiunta molto rapidamente (pochi secondi) un'alta concentrazione di sostanza attiva che produce una sorta di intensa e rapida emozione (il “rush”) seguito da euforia, da un senso di tranquillità e poi da una sorta di piacevole sonnolenza (“the nod”), effetti ricercati da chi ne fa abuso. Tuttavia, l'e­roina viene anche inalata dal naso (sniffata) o fumata. Queste moda­lità di assunzione sono scelte per evitare i rischi di infezione legati alla somministrazione per iniezione endovenosa e, anche, nell'errata convinzione che conducano meno facilmente alla dipendenza. La sensazione di euforia è accompagnata da riduzione dei battiti del cuore e della pressione arteriosa, da prurito, restringimento delle pupille, rallentamento dei processi di ideazione e movimento e stato di son­nolenza. Come gli altri oppioidi, può provocare ritenzione di urina, difficoltà digestive, stitichezza, nausea e vomito. L'assunzione per lungo tempo (cronica) determina la riduzione del funzionamento del sistema di difesa dell'organismo (sistema immunitario) con conseguente predisposizione a gravi infezioni, alterazioni ormonali e compromissione delle funzioni riproduttive. L'intossicazione acuta (overdose) provoca disturbi (sintomi) caratteristici quali apatia, distacco emotivo, sonnolenza, nausea e vomito, seguiti da contrazione della pupilla, rallentamento del respiro e, a dosi elevate, da coma, grave depressione respiratoria, abbassamento della pressione arteriosa. La morte avviene per arresto del respiro.

Il rischio che chi ne fa uso possa incor­rere in un'intossicazione acuta (overdose) aumenta notevolmente se si consumano contemporaneamente alcol, sedativi e altre droghe o se si usa nuovamente la sostanza dopo una lunga sospensione. L'intossicazione acuta può essere dovuta anche a partite di eroi­na molto più concentrate rispetto a quelle normal­mente vendute, immesse casualmente, o volutamente, nel mercato illegale.

La terapia dell'overdose da eroina richiede la respirazione artificiale e la somministrazione di naloxone per via endovenosa at­tentamente controllata per evitare disturbi (sintomi) di astinenza nel tossicodipen­dente.

La sindrome di astinenza da eroina non è pericolo­sa per la vita, contrariamente alla priva­zione di alcol, ma ha un forte impatto sulla persona. La ricerca e il consumo di eroina nel tossicodipendente, infatti, avvengono non solo per le proprietà gra­tificanti della sostanza ma anche per evitare i disturbi (sintomi) spiacevoli dell’astinenza che inizia 6-12 ore dopo l'ul­tima assunzione e ha una durata di 7-10 giorni, con un picco di intensità intorno al terzo-quarto giorno. L'astinenza è caratterizzata da ansia, irritabilità, alterazioni dell’umore, accelerazione del respiro e del battito cardiaco, dilatazione della pupilla, sudorazio­ne, insonnia, vomito, diarrea e aumento della percezione del dolore. (leggi la Bufala)

L'astinen­za da eroina è più intensa rispetto a quella indotta da altri oppioidi come il metadone e la buprenorfina, che vengono utilizzati come farmaci sostitutivi dell'e­roina nel trattamento della disassuefazione dalla di­pendenza.

Altre sostanze

Anche sostanze oppioidi legali, come morfina, buprenorfina e fentanyl, vengono prodotte da laboratori illegali ed immesse sul mercato della droga come tali o mischiate all'eroina con effetti devastanti in termini di dipendenza e morti per overdose.

Bibliografia

Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM). Linee Guida. Terapia del dolore in oncologia. 2017

Ministero della Salute. Il dolore cronico in medicina generale. 2010

Dowell D, Haegerich T, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain-United States, 2016. JAMA. 2016; 315(15): 1624-1645

Fondazione IRCCS Istituto nazionale dei Tumori. Linee guida dell’OMS sul trattamento del dolore persistente nei bambini con patologie croniche gravi. 2014. (Traduzione di: Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. 2012)

World Health Organization (WHO). Management of substance abuse (Inglese)

World Health Organization (WHO). Cancer. WHO's cancer pain ladder for adults (Inglese)

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