Introduzione

Il tumore primitivo dell'osso è una neoplasia rara e comprende diverse forme tumorali, biologicamente e clinicamente differenti. Ogni anno in Italia si registra poco più di 1 caso ogni 100.000 persone, con una media di circa 350 nuovi casi all'anno. Il tumore delle ossa colpisce prevalentemente persone giovani, con età media intorno ai 20 anni; la metà dei casi è diagnosticata entro i 60 anni.

I tumori ossei possono essere benigni o maligni. I tumori benigni sono generalmente caratterizzati da una crescita locale e non metastatizzano, sebbene alcune forme possano essere localmente aggressive e compromettere la struttuta dell'osso. 

I tumori maligni primitivi dell'osso appartengono prevalentemente al gruppo dei sarcomi e possono infiltrare i tessuti circostanti e diffondersi a distanza.

Tra i principali tumori maligni primitivi dell’osso figurano l’osteosarcoma, il sarcoma di Ewing, il condrosarcoma e il cordoma. Un discorso distinto riguarda i tumori metastatici dell’osso, che non originano dal tessuto osseo ma derivano dalla diffusione di cellule tumorali provenienti da altri organi (Video). Le metastasi ossee sono particolarmente frequenti nei tumori della mammella, della prostata, del polmone, del rene e della tiroide. 

Tipologie di tumori ossei primari

Tumori ossei maligni

Osteosarcoma

L’osteosarcoma è uno dei più comuni tumori delle ossa e trae origine dagli osteoblasti, cellule presenti nel tessuto osseo che hanno la funzione di formare le ossa. È il più comune tumore maligno dell'osso nell'infanzia e nell'adolescenza e colpisce prevalentemente le ossa lunghe, soprattutto in prossimità del ginocchio e della spalla, ma può svilupparsi in qualsiasi osso.

Esistono diverse forme di osteosarcoma, identificabili attraverso il grado di malignità (basso, intermedio, alto). In circa l’80% dei casi, la malattia risulta ad alto grado di malignità, caratterizzata da elevata aggressività biologica e dalla capacità di metastatizzare, soprattutto ai polmoni.

Il rischio di osteosarcoma è più alto nei bambini e negli adolescenti tra i 10 e i 19 anni ed è più comune nei maschi. Le persone con la malattia di Paget (una condizione benigna caratterizzata dallo sviluppo anomalo di nuove cellule ossee), o che sono state esposte a radiazioni, hanno un rischio aumentato di osteosarcoma.

Sarcoma di Ewing

Il sarcoma di Ewing, meno comune dell’osteosarcoma, è una neoplasia altamente aggressiva che può originare dall'osso o, meno frequentemente, dai tessuti molli. Colpisce prevalentemente bambini, adolescenti e giovani adulti, con un rischio più elevato nei maschi, e interessa frequentemente pelvi, femore, tibia, coste e altri segmenti dello scheletro.

Dal punto di vista molecolare, il sarcoma di Edwing è caratterizzato nella maggior parte dei casi da alterazioni genetiche che coinvolgono il gene EWSR1, tipicamente attraverso una fusione con un gene della famiglia ETS. L'identificazione di tali alterazioni è oggi importante per la diagnosi differenziale con altri sarcomi a piccole cellule rotonde.

La malattia presenta una marcata tendenza alla diffusione metastatica, soprattutto a polmoni, ossa e midollo osseo. Per questo motivo, anche quando non sono evidenziate metastasi agli esami di stadiazione, il trattamento prevede generalmente una terapia sistemica associata al controllo locale della neoplasia.

Condrosarcoma

Il condrosarcoma è un tumore maligno che si forma nel tessuto cartilagineo. La cartilagine è un tessuto connettivo, situato all’estremità delle ossa, che riveste le articolazioni. Può svilupparsi nella pelvi, nelle estremità del femore e nella spalla; solitamente è a crescita lenta; colpisce prevalentemente gli adulti di età superiore ai 40 anni e il rischio aumenta con l’età.

Il comportamento clinico è molto variabile e dipende soprattutto dal grado istologico, dal sottotipo e dalla sede. Le forme convenzionali di basso grado possono avere una crescita lenta, mentre quelle di grado elevato e alcuni sottotipi, come il condrosarcoma dedifferenziato, (una cellula tumorale si dice dedifferanziata quando torna a uno stato primitivo, immaturo e non specializzato) presentano un comportamento molto più aggressivo.

Cordoma

Il cordoma è un tumore molto raro che si sviluppa nella colonna vertebrale, alla base del cranio o nell’osso sacro, negli adulti di età più avanzata. Colpisce i maschi più delle femmine.

È generalmente caratterizzato da una crescita relativamente lenta ma localmente invasiva, con una particolare difficoltà nel raggiungere una resezione chirurgica completa a causa della vicinanza a strutture neurologiche e vascolari.

Tumori ossei a comportamento intermedio o localmente aggressivo

Tumore a cellule giganti dell’osso o osteoclastoma

L'osteoclastoma, universalmente noto come tumore a cellule giganti dell'osso, si manifesta in un'età più matura, colpendo tipicamente i giovani adulti tra i 20 e i 40 anni con una leggera prevalenza nel sesso femminile. A differenza del precedente, questo tumore si localizza quasi esclusivamente alle estremità delle ossa lunghe, in particolare nella zona del ginocchio. Clinicamente si manifesta con dolore, gonfiore e una progressiva fragilità strutturale che espone il paziente al rischio di fratture patologiche. La sua natura è caratterizzata da una spiccata aggressività locale dovuta a un massiccio reclutamento di cellule giganti che distruggono la matrice ossea. La gestione terapeutica è prevalentemente chirurgica e richiede un curettage particolarmente aggressivo (il curettage è una procedura chirurgica con cui si rimuove il tessuto patologico utilizzando una sorta di cucchiaio affilato, la curette) per prevenire le frequenti recidive locali, talvolta associato a terapie farmacologiche biologiche nei casi più complessi o inoperabili.

L'osteoblastoma è un tumore osseo primitivo benigno che si sviluppa prevalentemente nei giovani tra i 10 e i 20 anni, mostrando una maggiore incidenza nel sesso maschile e si localizza principalmente nella colonna vertebrale. Dal punto di vista biologico, l'osteoblastoma è una lesione che produce attivamente tessuto osseo immaturo. Pur non essendo una forma maligna, mostra una crescita continua che può danneggiare le strutture ossee e neurologiche circostanti, motivo per cui richiede un trattamento chirurgico mirato alla rimozione completa della massa tramite raschiamento o resezione in blocco.

Tumori ossei benigni

Osteocondroma

L’osteocondroma è il tumore osseo benigno più diffuso e costituisce il 35-40% di tutti i tumori benigni delle ossa. Colpisce soprattutto gli adolescenti e i giovani adulti. Si solito si sviluppa nelle estremità iniziali e terminali delle ossa lunghe del braccio e della gamba.

Osteoclastoma o tumore a cellule giganti

Questo tumore è in genere benigno ma può trasformarsi in tumore maligno. Si forma in genere alle estremità delle ossa lunghe del braccio e della gamba ma anche nei polsi e nel bacino. È più comune nelle donne.

Econdroma

È un tumore benigno che si sviluppa a partire dalle cellule della cartilagine presente all’interno del midollo osseo, formando una cisti cartilaginea. È più comune nei bambini e nei giovani.

Displasia fibrosa

Comporta la formazione di tessuto anomalo fibroso al posto del tessuto osseo. Si sviluppa durante l’infanzia, in seguito a una mutazione genetica.

Sintomi

Il sintomo più frequente dei tumori maligni dell'osseo è il dolore che inizialmente è talvolta intermittente e successivamente più intenso e continuo. Può essere presente anche una tumefazione o una massa palpabile. 

Altri possibili sintomi comprendono:

• tumefazione o nodulo
• limitazione dei movimenti dell'articolazione vicina
• dolore notturno o non spiegato da un trauma
• frattura patologica
• febbre o altri sintomi sistemici, soprattutto in alcune forme come il sarcoma di Edwing 

La presenza di questi sintomi non significa necessariamente che sia presente un tumore, poiché numerose patologie ortopediche e traumatiche possono produrre manifestazioni analoghe. Le metastasi ossee possono invece provocare dolore, fratture patologiche, compressione del midollo spinale e, in alcuni tumori, ipercalcemia.

Cause

Le cause del tumore delle ossa non sono ancora note. Tuttavia, sono stati individuati alcuni fattori di rischio, tra cui:

• precedente esposizione alle radiazioni ionizzanti, soprattutto radioterapia ad alte dosi
• alcune sindromi genetiche ereditarie, tra cui la sindrome di Li-Fraumerni e alcune forme ereditarie di retinoblastoma
• alcune patologie ossee preesistenti, come la malattia di Paget, soprattutto per l’osteosarcoma
• raramente, precedenti trattamenti antitumorali possono contribuire allo sviluppo di neoplasie secondarie

È importante precisare che la presenza di un fattore di rischio non implica necessariamente lo sviluppo di un tumore.

Diagnosi

La diagnosi deve essere effettuata in un centro specializzato nella gestione dei sarcomi, perché la pianificazione della biopsia e dell’intervento chirurgico è parte integrante del percorso terapeutico. La valutazione comprende generalmente esami di laboratorio e possono essere richiesti esami ematici comprendenti fosfatasi alcalina, lattato-deidrogenasi (LDH), emocromo e altri parametri utili alla valutazione generale del paziente.

Dagnostica per immagini

• la radiografia convenzionale rappresenta spesso il primo esame per valutare una lesione ossea
• la risonanza magnetica (RM) è fondamentale per definire l’estensione locale del tumore, il coinvolgimento dei tessuti molli, dei vasi e delle strutture nervose e per pianificare l’intervento
• la tomografia computerizzata (TC) può essere utilizzata per caratterizzare la lesione e, soprattutto, per la stadiazione toracica, considerata essenziale nei sarcomi ossei perché i polmoni rappresentano una delle principali sedi metastatiche
• la PET/TC con FDG (fluorodesossiglucosio, un radiofarmaco che aiuta a valutare il metabolismo della lasione) può fornire informazioni metaboliche utili alla stadiazione e alla valutazione della risposta al trattamento in specifici contesti. La scintigrafia ossea può essere utilizzata in determinate situazioni, mentre il suo impiego deve essere integrato con le metodiche di imaging più moderne

Biopsia

La biopsia è indispensabile per la diagnosi definitiva. Deve essere eseguita idealmente dallo stesso gruppo chirurgico che potrebbe successivamente effettuare la resezione. Il campione viene sottoposto a valutazione istologica e, quando necessario, immunoistochimica e analisi molecolare/genomica, particolarmente importanti per distinguere tra sarcoma di Ewing, altri sarcomi a piccole cellule rotonde e altre neoplasie.

Terapia

Il trattamento dei tumori ossei maligni deve essere personalizzato sulla base del tipo istologico, del grado di malignità, della sede e delle dimensioni del tumore, della resecabilità (la possibilità di rimuoverlo chirurgicamente), dell'eventuale presenza di metastasi, dell'età e delle condizioni generali del paziente. I trattamenti per il tumore maligno delle ossa possono includere la chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia, la criochirurgia e la terapia mirata.

Chirurgia

Quando possibile, si esegue una resezione ampia asportando il tumore con un adeguato margine di tessuto sano e conseguente ricostruzione del tessuto mancante attraverso protesi o innesti ossei. Negli ultimi anni i progressi delle tecniche chirurgiche e i trattamenti preoperatori hanno consentito di ridurre al massimo la quantità di tessuto sano da rimuovere ai margini del tumore.

Oggi è, quindi, possibile evitare procedure chirurgiche radicali come l’amputazione di un arto, riservata a quella minoranza di casi nei quali la conservazione dell’arto non consentirebbe di ottenere un adeguato controllo della malattia o una funzione accettabile.

Chemioterapia

Il ruolo della chemioterapia varia notevolmente in funzione del tipo di tumore.

Osteosarcoma

Nell’osteosarcoma ad alto grado, la terapia è generalmente multimodale e comprende chemioterapia sistemica e chirurgia. Nei pazienti con malattia localizzata resecabile, la chemioterapia viene abitualmente somministrata prima dell’intervento e proseguita dopo la resezione. I protocolli utilizzati nei pazienti giovani si basano generalmente sulla combinazione di metotrexato ad alte dosi, doxorubicina e cisplatino (MAP).

La radioterapia non rappresenta generalmente il trattamento locale di prima scelta quando il tumore può essere completamente asportato, ma può essere presa in considerazione quando la chirurgia non è possibile o i margini chirurgici risultano inadeguati.

In Europa è inoltre autorizzata la mifamurtide in associazione alla chemioterapia postoperatoria in specifici pazienti giovani con osteosarcoma ad alto grado, resecabile e non metastatico.

Nella malattia metastatica o recidivata, la strategia dipende dalla sede e dal numero delle metastasi, dalla possibilità di ottenere una resezione completa e dai precedenti trattamenti. Possono essere utilizzati diversi regimi di chemioterapia di seconda linea e farmaci a bersaglio molecolare in pazienti selezionati; tuttavia, molte di queste strategie rimangono meno consolidate rispetto al trattamento della malattia localizzata e devono essere valutate in centri specialistici o nell'ambito di studi clinici.

Sarcoma di Ewing

Il sarcoma di Ewing è particolarmente sensibile alla chemioterapia e il trattamento standard prevede chemioterapia sistemica associata a chirurgia e/o radioterapia per il controllo locale.

Nei protocolli moderni è frequentemente utilizzata l’alternanza di vincristina, doxorubicina e ciclofosfamide (VDC) con ifosfamide ed etoposide (IE), spesso con intervalli ravvicinati tra i cicli.

La terapia locale viene generalmente effettuata dopo una fase iniziale di chemioterapia. La scelta tra chirurgia e radioterapia dipende dalla sede, dalla risposta al trattamento, dalla possibilità di ottenere margini adeguati e dal rischio di deficit funzionali..

Condrosarcoma e cordoma

Il condrosarcoma convenzionale e il cordoma sono generalmente poco sensibili alla chemioterapia tradizionale. Per questo motivo, quando tecnicamente possibile, la chirurgia rappresenta il trattamento principale.

Radioterapia

Il tumore è trattato con raggi X ad alta energia, allo scopo di eliminare le cellule cancerose (Video). La radioterapia può essere combinata con la chirurgia ed è spesso utilizzata per curare il sarcoma di Ewing. È utilizzata insieme ad altri trattamenti per eliminare le cellule cancerose rimaste dopo la chirurgia, in persone con osteosarcoma, condrosarcoma e cordoma. La radioterapia è anche utilizzata nelle persone che non possono essere sottoposte a intervento chirurgico. A volte si utilizza una sostanza radioattiva chiamata samario, per trattare internamente il tumore osseo, unitamente al trapianto di cellule staminali, soprattutto nei casi di ostosarcoma ricomparso in un altro osso.

Criochirurgia

Tecnica chirurgica che utilizza l’azoto liquido per congelare ed eliminare le cellule cancerose. È utilizzata, talvolta, al posto della chirurgia convenzionale.

Terapia a bersaglio molecolare e altre terapie sistemiche

Le terapie mirate hanno acquisito un ruolo crescente nei sarcomi, ma non esiste un'unica terapia target valida per tutti i tumori ossei.

Il trattamento deve essere guidato dal sottotipo istologico, dalle caratteristiche molecolari della neoplasia e dalle terapie precedentemente ricevute.

Un esempio consolidato è il denosumab, anticorpo monoclonale diretto contro RANKL (RANKL sta per Receptor Activator of Nuclear Factor κB Ligand ed è una proteina che serve a controllare direttamente l'attività degli osteoclasti, cioè delle cellule che distruggono l'osso). Denosumab è utilizzato nel tumore a cellule giganti dell’osso in adulti e adolescenti con scheletro maturo quando la neoplasia non è resecabile o la resezione comporterebbe una grave morbilità. Il farmaco riduce l’attività degli osteoclasti e, conseguentemente, il riassorbimento osseo.

Nel 2025-2026 l’Unione Europea ha inoltre autorizzato o raccomandato l’autorizzazione di biosimilari di denosumab, mantenendo le medesime indicazioni terapeutiche.

Per l’osteosarcoma e altri sarcomi ossei avanzati sono in fase di studio diversi farmaci antiangiogenici (farmaci che contrastano la crescita di tumori inibendo la formazione di nuovi vasi sanguigni necessari al sostentamento della neoplasia) e inibitori delle tirosin-chinasi (farmaci che impediscono l'attivazione di segnali interni alle cellule coinvolti nella crescita tumorale) oltre a strategie immunologiche e combinazioni di farmaci. Questi approcci non devono tuttavia essere presentati come equivalenti ai trattamenti standard, perché molte indicazioni sono ancora oggetto di sperimentazione clinica. Un esempio è rappresentato dagli studi in corso con nuovi inibitori delle tirosin-chinasi nei sarcomi ossei avanzati o metastatici.

Trattamento delle recidive e delle metastasi

La presenza di metastasi non significa necessariamente che non siano possibili trattamenti con intento di controllo prolungato della malattia.

Nel caso dell’osteosarcoma, quando le metastasi sono limitate e completamente resecabili, soprattutto se localizzate ai polmoni, la chirurgia può rappresentare una componente importante del trattamento. In altri casi possono essere utilizzate chemioterapia, radioterapia o farmaci sistemici, secondo le caratteristiche della malattia.

Nel sarcoma di Ewing metastatico, la terapia prevede chemioterapia associata, quando possibile, al controllo locale del tumore primitivo e delle metastasi mediante chirurgia e/o radioterapia. La prognosi rimane tuttavia meno favorevole rispetto alla malattia localizzata.

Nelle recidive, la scelta terapeutica deve essere individualizzata e può includere chirurgia, radioterapia, chemioterapia, farmaci a bersaglio molecolare e partecipazione a studi clinici.

Complicazioni

Le persone con il tumore delle ossa, con l’avanzare dell’età hanno una maggiore probabilità di sviluppare effetti tardivi causati dalle cure cui sono stati sottoposti.

Questi effetti dipendono dal tipo di trattamento utilizzato, dall’età della persona al momento della cura e possono includere problemi a:

• cuore
• polmoni
• udito
• fertilità
• ossa
• sistema nervoso

Inoltre, si possono verificare altri tipi di tumori (leucemia mieloide acuta, sindrome mielodisplastica, sarcoma indotto da radiazioni).

Il trattamento dei tumori ossei mediante criochirurgia può portare all’alterazione del tessuto osseo vicino e provocare fratture. Alcuni di questi effetti indesiderati si verificano parecchio tempo dopo il trattamento iniziale.

Il cancro delle ossa a volte dà luogo a metastasi, in particolare ai polmoni (Video). Può ritornare (recidivare) sia nella stessa localizzazione, sia in altre ossa del corpo.

Le persone con tumore osseo devono effettuare frequenti controlli medici (analisi del sangue e raggi X) e riferire subito al medico eventuali sintomi. I controlli regolari permettono di affrontare tempestivamente eventuali complicazioni (leggi la Bufala).

Vivere con

La diagnosi di tumore alle ossa può causare forte preoccupazione, stress e depressione nei pazienti e nei loro familiari, soprattutto quando la malattia colpisce bambini, adolescenti e giovani adulti. Il tumore alle ossa è una malattia importante e la persona che ne è affetta deve essere curata in centri specializzati, dove viene presa in carico da una squadra di specialisti che comprende: oncologi, ortopedici oncologi, radioterapisti, infermieri specializzati, fisioterapisti e psicologi. In particolare, la consulenza di uno psico-oncologo potrà fornire ai pazienti e ai familiari il supporto necessario ad affrontare tutte le fasi della malattia, dalla diagnosi, all’intervento chirurgico, dalle terapie, alla riabilitazione.

Le associazioni di malati oncologici offrono informazioni, consigli e supporto a tutte le persone con tumore.

Bibliografia

Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM). I numeri del cancro in Italia 2019. Brescia: Intermedia editore, 2019, 388 p.

Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM). I numeri del cancro in Italia 2019. Versione per pazienti e cittadini. Brescia: Intermedia editore, 2019, 108 p.

Conforti R, Sardaro A, Tecame M, et al. Cordoma: considerazioni diagnostiche e revisione della letteratura [Sintesi]. Recenti Progressi in Medicina. 2013; 104(7): 322-327

Lopresti M, Rancati J, Farina E, et al. Il percorso riabilitativo del paziente sottoposto a intervento di protesi da grandi resezioni di ginocchio per neoplasia scheletrica [Sintesi]. Recenti Progressi in Medicina. 2015; 106(8): 385-392 

Link approfondimento

Associazione Italiana Ricerca sul Cancro (AIRC). Tumore alle ossa

National Cancer Institute (NCI). Primary Bone Cancer (Inglese)

Mayo Clinic. Bone Cancer (Inglese)

NHS. Bone Cancer (Inglese)

Prossimo aggiornamento: 1 Settembre 2028