Introduzione

Osteosarcoma

L'osteosarcoma è un tumore maligno raro che colpisce le cellule ossee e, raramente, alcuni tessuti molli al di fuori dell'osso.

È diffuso tra gli adolescenti e i giovani adulti soprattutto nelle ossa lunghe delle gambe e delle braccia (omero, radio, ulna, femore, tibia e perone). Negli adulti e negli anziani può colpire anche altre sedi, quali ginocchio, bacino, spalla, mandibola.

In Italia, ogni anno si registrano circa 500 nuovi casi di tumori maligni dell'osso e il 20-25% è rappresentato dagli osteosarcomi (110-125 casi all'anno).

L'osteosarcoma sembra essere più frequente negli uomini rispetto alle donne.

Esistono diverse forme di osteosarcoma che si differenziano in base all'aspetto del tumore al microscopio o ai raggi X:

  • basso grado di malignità, forma caratterizzata da cellule che hanno un aspetto simile a quelle normali e crescono lentamente
  • grado intermedio di malignità
  • grado alto di malignità, forma più comune rappresentata da cellule diverse rispetto alle normali e caratterizzate da una crescita veloce

In base alla stadiazione (Video) l'osteosarcoma può essere classificato in:

  • localizzato, limitato all'osso dal quale ha avuto origine
  • metastatico, diffuso in altre regioni del corpo quali, ad esempio, i polmoni
  • recidivante, ricompare dopo un primo trattamento

Sintomi

I disturbi (sintomi) più frequenti causati dall'osteosarcoma sono:

  • dolore alle ossa persistente, peggiora nel tempo e si avverte soprattutto di notte. Il dolore può essere erroneamente attribuito ad altre malattie come l'artrite, se compare negli adulti, o a dolori di crescita, se interessa i ragazzi
  • gonfiore e arrossamento, dovuti all'infiammazione. Compaiono nella zona colpita e possono impedire alcuni movimenti, soprattutto se il tumore interessa le parti dell'osso vicine alle articolazioni
  • fragilità ossea, accompagnata da una maggiore probabilità di fratture

Disturbi (sintomi) meno comuni sono:

  • febbre
  • perdita inspiegabile di peso
  • sudorazione eccessiva, soprattutto di notte

Se il dolore è forte, persistente e in continuo peggioramento è bene rivolgersi al medico curante che potrebbe prescrivere una visita specialistica e ulteriori accertamenti.

Cause

Nel corpo umano un tumore si forma quando le cellule di una determinata area del corpo si dividono e crescono in maniera incontrollata.

Le cause esatte sono spesso sconosciute, ma sono noti i fattori che possono aumentare la possibilità che il tumore si sviluppi. Nel caso dell'osteosarcoma includono:

  • precedenti trattamenti con la radioterapia (Video), essere stati esposti ad alte dosi di radiazioni in passato può causare la trasformazione delle cellule ossee normali in tumorali
  • malattie genetiche ed ereditarie, quali la sindrome di Li-Fraumeni, la malattia di Paget, la sindrome di Rothmund-Thompson, la sindrome di Bloom, la sindrome di Werner. In particolare, i bambini malati di un tumore raro dell'occhio, chiamato retinoblastoma, hanno una maggiore probabilità di sviluppare il tumore delle ossa poiché lo stesso gene difettoso ereditario può essere responsabile di entrambe le malattie

Diagnosi

In presenza di disturbi (sintomi) sospetti, bisogna rivolgersi al proprio medico curante che, dopo averli valutati e aver esaminato la zona interessata, deciderà gli esami da eseguire per scoprirne le cause (leggi la Bufala). Essi includono:

  • raggi X, prima indagine ad essere prescritta per vedere le immagini che riproducono zone interne del corpo, come le ossa. Attraverso questo esame è possibile osservare semplici traumi e/o fratture ossee, danni alle ossa causati dal tumore o nuove strutture ossee che stanno crescendo a causa del tumore. Se l'esame esclude che i disturbi riportati siano dovuti a semplici fratture ossee, ma ipotizza la presenza di un osteosarcoma è necessario rivolgersi ad un centro specializzato nell'accertamento (diagnosi) e cura dei tumori (centro oncologico). Poiché l'osteosarcoma è un tumore raro, i centri specializzati sono pochi e potrebbe essere necessario spostarsi dalla propria zona di residenza
  • prelievo di un pezzetto di osso (biopsia), è l'esame che consente di accertare (diagnosticare) un tumore osseo in maniera definitiva, includendo tipologia, grado di malignità e stadio di sviluppo (stadiazione). Una biopsia può essere eseguita in due modi:
    • inserimento di un ago sottile nell'osso (biopsia con ago centrale), per prelevarne un pezzetto (campione di tessuto). L'esame si esegue in anestesia locale o generale
    • incisione chirurgica della zona interessata, in anestesia generale, per rimuovere un campione di tessuto (biopsia aperta o chirurgica)

Se i risultati della biopsia suggeriscono, o confermano, la presenza di un tumore osseo, sarà necessario eseguire altri esami per capire se il tumore sia diffuso in altre regioni del corpo. Essi comprendono:

  • risonanza magnetica, impiego di un forte campo magnetico e di onde radio per produrre immagini dettagliate delle ossa e dei tessuti molli. Questa tecnica è efficace per determinare le dimensioni del tumore e la sua diffusione dentro o attorno alle ossa
  • tomografia assiale computerizzata (TAC), impiego di raggi X e di un computer che consente la rielaborazione tridimensionale delle immagini
  • scansione ossea, scansione eseguita dopo aver iniettato nelle vene una piccola quantità di materiale radioattivo. Le ossa con struttura alterata assorbiranno il materiale con maggiore velocità rispetto al tessuto osseo normale ed appariranno con un'immagine caratteristica (“punti caldi”) sulla scansione. L'esame può dare informazioni più dettagliate rispetto ai raggi X

Dopo aver effettuato gli esami, sarà possibile conoscere lo stadio del tumore e l'esatta classificazione.

Terapia

Le principali cure per l'osteosarcoma sono la chirurgia, la chemioterapia (Video) e la radioterapia (Video).

La scelta del tipo di terapia dipende dal grado di aggressività del tumore, da quanto è diffuso e dalle condizioni generali di salute della persona. La cura sarà pianificata in un centro specializzato nella cura del tumore osseo dove un gruppo di professionisti esperti nei diversi settori seguirà il malato. In particolare, se si tratta di un bambino saranno coinvolti l'oncologo clinico, l'oncologo pediatrico, il pediatra, il chirurgo ortopedico, lo specialista della riabilitazione, l'infermiere pediatrico, l'assistente sociale e lo psicologo.

Chirurgia

Consiste nell'eliminazione della massa tumorale dell'osso. In alcuni casi è necessario togliere la parte di osso colpita dal tumore e parte del tessuto circostante in cui possono essere andate a depositarsi le cellule tumorali (chirurgia che preserva l'arto o conservativa). La parte di osso rimossa può essere sostituita con un impianto metallico (protesi) oppure con un pezzo di osso prelevato da un'altra zona del corpo (innesto osseo).

Nei casi in cui non sia possibile applicare la chirurgia conservativa si procede con la rimozione permanente dell'arto (amputazione). Essa si applica in caso di:

  • tumore diffuso oltre l’osso o che ha raggiunto i vasi sanguigni e i nervi
  • infezione dopo la chirurgia conservativa, la protesi o l'innesto osseo in questo caso devono essere eliminati
  • tumore presente in una parte nel corpo, come l’anca, dove la chirurgia conservativa non è tecnicamente possibile

Dopo l'amputazione, in sostituzione dell'arto rimosso è usato un arto artificiale. Ad oggi, sono molto avanzati e facili da usare. Infatti, una persona con una gamba artificiale è in grado di camminare, correre, fare sport ed ha una buona qualità della vita.

Se ad essere colpita dal tumore è un'articolazione come, ad esempio, il ginocchio, è possibile rimuoverla e sostituirla con un'adatta protesi artificiale. Più complessa è l'applicazione delle protesi nei bambini: in questi casi, per seguire la crescita possono essere necessari interventi successivi per sostituire la protesi iniziale con altre più lunghe. Oggi sono stati fatti molti progressi ed esistono anche protesi allungabili.

Sia dopo l'intervento chirurgico conservativo, sia dopo l'amputazione, è necessario seguire un periodo di riabilitazione con la fisioterapia, ossia effettuare esercizi che consentano di riprendere la corretta funzione della parte del corpo trattata. Inoltre, è possibile anche sottoporsi alla cosiddetta terapia occupazionale che offre suggerimenti per fronteggiare le difficoltà della vita quotidiana.

Chemioterapia

La cura dell’osteosarcoma con farmaci che uccidono, o bloccano, la crescita delle cellule tumorali (chemioterapia) può essere effettuata:

  • prima dell’intervento chirurgico (chemioterpia neoadiuvante), per ridurre il tumore e rendere l'intervento meno invasivo
  • in combinazione con la radioterapia prima dell’intervento chirurgico (chemioradiazione)
  • dopo l’intervento chirurgico, per prevenire la ricomparsa del tumore (chemioterapia adiuvante)
  • per mantenere sotto controllo i disturbi (sintomi), se il tumore non è curabile (chemioterapia palliativa)

La cura prevede la combinazione di più farmaci che possono essere presi per bocca o somministrati in vena; essi entrano nel flusso sanguigno e raggiungono le cellule tumorali (Video). La chemioterapia è effettuata in più cicli, ognuno di essi prevede la somministrazione dei farmaci per alcuni giorni alternata a una pausa di alcune settimane per consentire al corpo di superare gli effetti dannosi della cura. Il numero di cicli necessari dipende dal tipo e dal grado di aggressività dell'osteosarcoma.

I farmaci con dimostrata efficacia e largamente utilizzati sono il metotrexate ad alte dosi (HDMTX), l'adriamicina (ADM), il cisplatino (CDDP) e l'ifosfamide (IFO).

La combinazione Bleomicina-Ciclofosfamide-Actinomicina-D (BCD), molto utilizzata in un recente passato, oggi è stata pressoché abbandonata.

È possibile, comunque, valutare gli effetti della chemioterapia sul frammento di osso asportato chirurgicamente e, in base alla quantità di cellule morte (necrosi tumorale), avere informazioni sulla sensibilità delle cellule tumorali ai farmaci utilizzati. Infatti, all'interno del tumore possono essere presenti delle cellule resistenti all'azione di alcuni farmaci chemioterapici. Vi sono indicazioni che suggeriscono come la presenza di alte quantità di una molecola, la P-glicoproteina, contraddistingua l'evoluzione della malattia nel tempo. In particolare, persone con alti livelli di P-glicoproteina, curati con gli usuali schemi di chemioterapia, possono avere risultati peggiori (prognosi) rispetto a coloro che hanno quantità normali della proteina.

Poiché la chemioterapia convenzionale agisce sia sulle cellule tumorali che su quelle sane, può indurre numerosi effetti indesiderati (effetti collaterali). I più comuni sono:

  • nausea e vomito
  • diarrea
  • ferite alla bocca
  • stanchezza
  • maggior rischio di infezioni
  • perdita temporanea dei capelli
  • infertilità

La maggior parte degli effetti dovuti alla chemioterapia si risolve al termine della cura. Tuttavia, alcuni, come l'infertilità, possono essere permanenti.

Terapie a bersaglio e immunomodulanti

Oggi sono in fase di studio nuove terapie per combattere l'osteosarcoma, come le terapie a bersaglio che utilizzano farmaci (per esempio, anticorpi monoclonali) in grado di riconoscere e attaccare in maniera specifica le cellule tumorali senza agire su quelle sane. Essi possono identificare con precisione una molecola presente sulla cellula tumorale, stimolare il sistema immunitario del malato ad aggredirla per bloccarne la crescita o ucciderla. A causa della complessità genetica dell'osteosarcoma finora queste strategie terapeutiche non sono molto utilizzate.

Altre terapie simili sono le immunomodulanti, basate sull'uso di farmaci che stimolano il sistema immunitario ad attaccare e distruggere il tumore.

Alcune terapie a bersaglio si basano sull'uso di farmaci, come il Sorafenib, che inibiscono alcuni enzimi, detti proteinchinasi, necessari per la riproduzione delle cellule tumorali.

Risultati promettenti sono stati raggiunti quando i cosiddetti farmaci antiangiogenici (Everolimus, inibitore di mTOR), capaci di bloccare la formazione di nuovi vasi sanguigni, sono somministrati in associazione con la chemioterapia tradizionale.

Radioterapia

La radioterapia può essere usata prima o dopo l’intervento chirurgico nella cura dell'osteosarcoma. Essa si basa sull'uso di radiazioni, emesse da una macchina esterna, che vanno a colpire direttamente la regione interessata dal tumore (Video). È effettuata quotidianamente per cinque giorni a settimana e ogni somministrazione dura pochi minuti.

Anche se la radiazione è molto focalizzata sulla massa tumorale, alcune cellule sane possono essere danneggiate, con diversi effetti indesiderati (effetti collaterali):

  • arrossamento ed irritazione della pelle
  • dolore articolare nella parte del corpo che viene trattata
  • affaticamento e stanchezza
  • caduta dei capelli

Questi effetti passano dopo aver completato la radioterapia, sebbene il senso di stanchezza possa durare diverse settimane.

Prevenzione

Attualmente non esiste una prevenzione efficace per ridurre il rischio di sviluppare un tumore come l'osteosarcoma. Tuttavia, si raccomanda di consultare il medico nel caso si dovessero presentare alcuni disturbi associati alla malattia.

Complicazioni

Le cellule tumorali dell'osteosarcoma possono diffondersi dalla zona tumorale di origine in altre parti del corpo dando origine alle metastasi e rendendo la cura più difficile, con possibili conseguenze a livello fisico e psicologico (Video). La cura dell'osteosarcoma con farmaci chemioterapici può causare effetti collaterali a breve o lungo termine. I medici curanti potranno comunque prescrivere farmaci per alleviarli.

Vivere con

Scoprire di essere malati di osteosarcoma può essere sconvolgente per una persona di qualsiasi età, ancor più se adolescente, e per i genitori di un bambino piccolo. Possono comparire stati di stress e di ansia che, in alcuni casi, culminano nella depressione. In questo caso è bene rivolgersi al medico curante, che fornirà un supporto e, se necessario, una terapia farmacologica.

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