Introduzione

Pancreatite acuta

La pancreatite acuta è un'infiammazione del pancreas e dei tessuti circostanti, che compare improvvisamente e può presentarsi in forma lieve o grave.

Il pancreas è una ghiandola allungata disposta trasversalmente nella parte superiore dell'addome: produce enzimi digestivi (proteasi), nonché ormoni (insulina e glucagone) che hanno la funzione di regolare il livello di zuccheri nel sangue (glicemia).

La pancreatite acuta colpisce più spesso nella fascia di età tra i 40 e gli 80 anni. In Italia si verificano circa 5/6 casi ogni 100.000 abitanti in un anno. Nelle donne vi è una maggiore frequenza di pancreatite dovuta a calcoli biliari, mentre negli uomini la causa maggiore è l'alcolismo.

La maggior parte delle persone colpite da pancreatite acuta migliora nel giro di una settimana e non riporta conseguenze. In alcuni casi, però, la malattia si presenta in forma grave, può provocare serie complicazioni e portare alla morte (la mortalità nei casi di pancreatite acuta grave è di circa il 7%).

La pancreatite acuta si differenzia dalla pancreatite cronica, caratterizzata dall'aggravamento dell'infiammazione nel tempo.
I disturbi (sintomi) più comuni della pancreatite acuta sono:

  • dolore addominale improvviso ed intenso che si irradia al dorso
  • nausea e vomito

Sintomi

Il disturbo (sintomo) principale causato dalla pancreatite acuta è un forte dolore che compare improvvisamente all'altezza dello stomaco. Il dolore è particolarmente forte, simile a una pugnalata, diviene sempre più intenso e rimane tale per ore o giorni irradiandosi ai lati dell'addome ed alla schiena, con una localizzazione simile a quella di una cintura.

Mangiare o bere peggiora la situazione, soprattutto se si consumano cibi ad alto contenuto di grassi. Piegarsi in avanti o raggomitolarsi su se stessi può servire ad alleviare il dolore, mentre sdraiarsi in posizione supina lo aggrava.
La pancreatite acuta causata dai calcoli biliari, di solito, si scatena dopo un pasto abbondante. Se, invece, è dovuta all'alcol, il dolore si manifesta da 6 a 12 ore dopo aver bevuto bevande alcoliche in quantità eccessiva.

Altri disturbi

La pancreatite acuta può presentarsi anche con sintomi quali:

  • nausea e vomito
  • febbre superiore ai 38 gradi centigradi
  • colorazione gialla della pelle e della parte bianca degli occhi (ittero) che si verifica quando la pancreatite è conseguente al passaggio di calcoli dalla cistifellea nel coledoco
  • addome gonfio e dolente

In caso di dolori addominali violenti e improvvisi è opportuno contattare immediatamente il proprio medico, la guardia medica o chiamare il numero di telefono 118 (pronto soccorso).

Cause

La maggior parte dei casi di pancreatite acuta è dovuta ai calcoli biliari (calcoli della cistifellea) o all'eccessivo consumo di alcol. Alcune volte è impossibile determinarne la causa e allora è definita idiopatica.

Calcoli delle vie biliari

I calcoli biliari sono delle formazioni dure, simili a piccoli sassi, che si formano all'interno della cistifellea. A volte possono scatenare la pancreatite acuta perché migrando all'esterno di essa, bloccano, oltre alla bile, il normale percorso degli enzimi prodotti dal pancreas. Normalmente, essi si riversano nel duodeno (primo tratto dell'intestino tenue) attraverso il cosiddetto dotto di Wirsung che, nel suo ultimo tratto, sbocca nel coledoco (il tratto finale della via biliare). L’ostruzione del coledoco, dovuta ai calcoli, impedisce ai succhi pancreatici di passare nell'intestino danneggiando così il pancreas e riducendone la funzionalità. Nella maggior parte dei casi i calcoli biliari non provocano conseguenze gravi, ma alcune persone, talvolta, sviluppano la pancreatite acuta.

Consumo di alcol

L'eccessivo consumo di bevande alcoliche può provocare l'infiammazione del pancreas, anche se i motivi non sono del tutto chiari. Si ipotizza che l'alcol interferisca con le normali funzioni del pancreas e inneschi un processo di autodigestione da parte degli enzimi pancreatici. In ogni caso, il legame tra l'abuso di alcol e la pancreatite acuta è accertato.
I risultati di un ampio studio clinico hanno dimostrato che le persone che bevono più di 35 unità di alcol a settimana (equivalenti a circa 16 lattine di birra o 4 bottiglie di vino a settimana), hanno probabilità quattro volte maggiori di sviluppare una pancreatite acuta rispetto agli individui astemi.

Anche l'abitudine ad ubriacarsi nei fine settimana, bevendo quantità eccessive di alcol in un breve periodo di tempo, se protratta nel tempo può contribuire ad aumentare il rischio di pancreatite acuta.

Altre cause

La pancreatite acuta, più raramente, può essere provocata da:

  • lesione involontaria del pancreas, ad esempio durante una procedura endoscopica per rimuovere i calcoli biliari o per esaminare il pancreas
  • reazione indesiderata a farmaci, come azatioprina, 6-mercaptopurina, ACE-inibitori e mesalazina. La pancreatite acuta, infatti, in un numero limitato di persone, è causata dagli effetti collaterali di una cura farmacologica
  • infezione virale, come il morbillo o gli orecchioni (parotite epidemica)
  • complicazioni della fibrosi cistica
  • alcune malattie rare, come l’iperparatiroidismo, la sindrome di Reye, e la malattia di Kawasaki

Pancreatite acuta grave

Le cause della pancreatite acuta grave non sono note. Fattori di rischio sono:

  • età superiore ai 70 anni
  • obesità, con indice di massa corporea (IMC) uguale o superiore a 30
  • consumo eccessivo di alcol (più di due bevande alcoliche al giorno)
  • fumo

Anche mutazioni di alcuni geni (unità ereditarie fondamentali degli organismi viventi) che codificano per alcuni enzimi e/o molecole coinvolte nelle funzioni pancreatiche espongono al rischio di sviluppare una pancreatite acuta e cronica. La mutazione genetica consiste in un’alterazione del DNA, l’acido desossiribonucleico presente in tutte le cellule viventi che contiene le istruzioni per il funzionamento dell’organismo.

Diagnosi

In genere, l'accertamento (diagnosi) della pancreatite acuta ha luogo in ospedale. Il ricovero ospedaliero è necessario per il rischio di complicazioni anche gravi.
La diagnosi si effettua sulla base del tipo di dolori comparsi: un forte dolore alla parte alta dell'addome che, a volte, si irradia anche alla schiena.
Valori nel sangue di due enzimi, lipasi e amilasi, aumentati di almeno 3 volte rispetto ai valori massimi normali, contribuiscono a confermare la presenza della malattia. È importante che lo specialista riconosca per tempo le forme gravi di pancreatite acuta perché, in questi casi, occorrerà intervenire immediatamente. Per questo motivo il malato è tenuto sotto osservazione e controllato (monitorato) costantemente.
La maggior parte delle forme leggere di pancreatite acuta migliora nel corso di una settimana e non causa ulteriori problemi. Le forme gravi, al contrario, possono determinare problemi di salute persistenti nel tempo (cronici).

Altre indagini cliniche

Per determinare il grado della malattia e valutare il rischio di possibili complicazioni si possono effettuare altre indagini, quali:

  • TC (tomografia computerizzata) dell’addome con mezzo di contrasto. Consente di avere una visione tridimensionale e dettagliata del pancreas
  • RM (risonanza magnetica). Consente la visualizzazione di immagini dettagliate degli organi interni attraverso campi magnetici e onde radio
  • ecografia del pancreas. Attraverso l'utilizzo di ultrasuoni ad alta frequenza è possibile rilevare le immagini degli organi interni del corpo. In particolare, l'ecografia è utilizzata per verificare la presenza di calcoli biliari, causa frequente della pancreatite acuta
  • CPRE (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica). Questa indagine è effettuata principalmente nei malati di pancreatite causata da calcoli biliari. Un tubo flessibile con una piccola telecamera ad un’estremità è inserito attraverso la bocca fino allo stomaco. Attraverso l'endoscopio si inietta un mezzo di contrasto nei dotti biliari e pancreatici. Successivamente, si effettua una serie di lastre con lo scopo di identificare la esatta localizzazione dei calcoli delle vie biliari, che, in alcuni casi, possono essere rimossi direttamente per via endoscopica

Terapia

La pancreatite acuta richiede il ricovero ospedaliero, poiché il malato deve essere controllato costantemente e deve ricevere terapie di supporto come la somministrazione per via endovenosa di liquidi, elettroliti (fleboclisi) e ossigeno.
La maggior parte delle persone resta in ospedale 5-10 giorni. Alcune, sviluppano complicazioni tali da richiedere il ricovero nel reparto di terapia intensiva. In questi casi il ricovero dura più a lungo; le complicazioni della pancreatite acuta possono essere mortali.

Somministrazione di liquidi per via endovenosa

Durante il ricovero ospedaliero, per evitare il rischio di disidratazione dell'organismo, i liquidi e gli elettroliti sono somministrati attraverso un tubo collegato ad una vena (fleboclisi). Questo trattamento è molto importante nelle prime 12-24 ore dalla comparsa dei disturbi. Nei casi di pancreatite acuta grave i liquidi somministrati per endovena aiutano a prevenire il rischio di shock ipovolemico, condizione che si verifica quando il livello di liquidi presenti nell'organismo si abbassa troppo, e diminuisce il volume del sangue circolante.

Supporto nutrizionale

Generalmente la persona colpita da pancreatite acuta è tenuta a digiuno, per mettere a riposo il pancreas. L'alimentazione può essere gradualmente reintrodotta con il miglioramento dei sintomi (3-5 gg). Nei casi in cui i sintomi persistano o il paziente non tolleri l’alimentazione per bocca, si ricorre alla nutrizione artificiale (nutrizione enterale), attraverso un sottile tubo inserito nel naso che arriva fino allo stomaco (sondino naso gastrico).

Ossigeno

L'ossigeno, se necessario, è somministrato attraverso una mascherina o attraverso piccoli tubi nel naso. In alcuni casi, possono essere utilizzati macchinari per la respirazione assistita.

Antidolorifici

La pancreatite acuta causa, in genere, forti dolori addominali e richiede, quindi, l'impiego di potenti antidolorifici come la morfina; questi farmaci possono causare una forte sonnolenza.

Trattamento delle cause che hanno prodotto la pancreatite

Le cause più comuni della pancreatite acuta sono i calcoli biliari e l’abuso di alcol.
Se la pancreatite è determinata dai calcoli della cistifellea, è necessario un intervento chirurgico per eliminarli da eseguire durante il ricovero ospedaliero o successivamente.
I calcoli possono essere rimossi in endoscopia tramite la cosiddetta CPRE (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica): un tubo flessibile con una piccola telecamera ad un’estremità è inserito attraverso la bocca fino allo stomaco. Attraverso l’endoscopio si inietta un mezzo di contrasto nei dotti biliari e pancreatici. Successivamente si effettua una serie di lastre, con lo scopo di identificare la esatta localizzazione dei calcoli nelle vie biliari.
In alcuni casi, è necessario togliere la cistifellea. La rimozione della cistifellea non implica conseguenze gravi per la salute: sarà necessario evitare i cibi grassi o speziati, poiché la loro digestione sarà più problematica.

Per quanto riguarda l'alcol, dopo la guarigione dalla pancreatite acuta il consumo di ogni tipo di bevanda alcolica dovrà essere accuratamente evitato. Se il problema consiste nella dipendenza da alcol (alcolismo) si potrà cercare aiuto psicologico, anche attraverso gruppi di mutuo soccorso come gli alcolisti anonimi. Esiste anche un farmaco chiamato acamprosato per la cura della dipendenza da alcol.

Complicanze

In alcuni casi la pancreatite acuta si presenta in forma severa e può causare gravi complicazioni.

Pseudocisti

Le pseudocisti pancreatiche sono delle sacche contenenti liquidi che si sviluppano sulla superficie dell'organo. Sono una complicazione frequente della pancreatite acuta e si formano, in genere, quattro settimane dopo la comparsa dei primi disturbi. In molti casi non generano alcun fastidio e sono individuate durante la TC (tomografia computerizzata). Le pseudocisti più voluminose possono scoppiare, causando emorragie interne, o infettarsi. Il liquido contenuto nelle pseudocisti può essere drenato tramite un ago inserito attraverso la cute oppure tramite endoscopia. In quest'ultimo caso, un tubo sottile e flessibile, chiamato endoscopio, è spinto attraverso la gola fino nel duodeno: piccoli strumenti inseriti nell'endoscopio sono utilizzati per il drenaggio dei liquidi contenuti nelle pseudocisti.

Necrosi pancreatica infetta

È una grave complicazione della pancreatite acuta che si verifica in un caso su cinque.
La necrosi pancreatica ha luogo quando gli alti livelli di infiammazione causano l’interruzione della circolazione sanguigna nel pancreas. Alcune aree dei tessuti pancreatici, che non ricevono abbastanza sangue, muoiono causando la necrosi. Le zone necrotiche in genere si autodelimitano nel giro di 4 settimane. Tuttavia, il tessuto morto può facilmente infettarsi a causa di batteri. Quando ciò accade, in genere, compaiono febbre e dolore addominale. L'infezione può diffondersi nel sangue e causare l'insufficiente funzionamento di più organi (insufficienza multiorgano). Se non curata adeguatamente la necrosi pancreatica infetta è quasi sempre mortale. La cura consiste nella terapia antibiotica e nella rimozione dei tessuti necrotici tramite un catetere, tubo sottile inserito attraverso la pelle, o un intervento chirurgico in laparoscopia. In quest'ultimo caso il chirurgo effettua un piccolo taglio sulla schiena e inserisce un endoscopio per eliminare i tessuti necrotici.

Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)

La SIRS si verifica in circa un caso su dieci di pancreatite acuta grave. L'infiammazione del pancreas si diffonde a tutto il corpo, causando un'insufficienza multiorgano. I disturbi (sintomi) della SIRS compaiono in genere durante la prima settimana e comprendono:

  • febbre sopra i 38 gradi o diminuzione della temperatura corporea sotto i 36 gradi
  • battito cardiaco accelerato con più di 90 pulsazioni al minuto
  • aumento della frequenza respiratoria, con più di 20 ispirazioni al minuto

La cura della SIRS consiste nel supporto agli organi danneggiati finché l'infiammazione non regredisce. Il risultato delle cure dipende dal numero di organi coinvolti.

Pancreatite cronica

Episodi ripetuti di pancreatite acuta possono danneggiare il pancreas permanentemente. In questi casi si parla di pancreatite cronica, malattia che può incidere pesantemente sulla qualità della vita.

Prevenzione

La pancreatite acuta spesso è causata dai calcoli biliari o dall'abuso di alcol. Uno stile di vita sano può ridurre le probabilità di ammalarsi.

Calcoli biliari

Una dieta sana ed equilibrata, che includa almeno cinque porzioni al giorno di frutta e verdura, può aiutare a prevenire la formazione di calcoli biliari. La dieta dovrebbe comprendere anche cereali integrali, che aiutano a diminuire il tasso di colesterolo nel sangue. Sembra anche che mangiare piccole quantità di frutta a guscio, come le arachidi o gli anacardi, aiuti a prevenire la formazione di calcoli nella cistifellea. Il colesterolo ha un ruolo importante nella formazione dei calcoli, quindi, è bene mantenerne i livelli nella norma attraverso una dieta che eviti cibi grassi, insaccati e burro. Il sovrappeso favorisce la comparsa dei calcoli della cistifellea; si raccomanda, quindi, di seguire una dieta equilibrata, perdere peso e fare esercizio fisico.

Alcol

L'abuso di bevande alcoliche può causare la pancreatite acuta e danneggiare il pancreas, nonché aumentare le probabilità di sviluppare altre gravi malattie come, ad esempio, il cancro del fegato.
Per quanto riguarda il consumo abituale, diverse istituzioni sanitarie, fissano i livelli da non superare in base al numero di unità alcoliche consumate in media al giorno:
Il valore relativo al consumo moderato per gli uomini corrispondono a: 2 unità alcoliche (UA) in media al giorno, pari a 60 UA negli ultimi 30 giorni.
Il valore del consumo moderato per le donne è uguale a 1 unità alcolica in media al giorno, corrispondente a 30 UA negli ultimi 30 giorni.
Livelli di consumo al di sopra di questi valori sono classificati come consumo abituale elevato.
Una unità alcolica (UA) corrisponde a circa 12 grammi di etanolo; una tale quantità è contenuta in un bicchiere piccolo (125 ml) di vino di media gradazione, o in una lattina di birra (330 ml) di media gradazione o in una dose da bar (40 ml) di superalcolico.

Unità alcoliche per bevanda:

  • vino da pasto (11 gradi, un bicchiere da 125ml) = 1 UA
  • vino da pasto (13,5 gradi, un bicchiere da 125ml) = 1,1 UA
  • birra (4,5 gradi, una lattina da 330ml) = 1 UA
  • birra doppio malto (8 gradi, un boccale da 200ml) = 1UA
  • aperitivi alcolici (20 gradi, un bicchierino da 75ml) = 1 UA
  • cognac, grappa, vodka (40 gradi, un bicchierino da 40ml) = 1,1 UA

Bibliografia

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