Esami richiesti

Per eseguire correttamente una stadiazione, oltre alla valutazione dei sintomi e all’esecuzione di un’accurata anamnesi tramite esame obiettivo da parte dello specialista, può essere importante effettuare alcuni esami diagnostici per rilevare l'estensione del tumore ed eventualmente una sua presenza e localizzazione secondaria in altre aree corporee.

I test ai quali sottoporsi possono essere:

• ecografia
• radiografia
• TC
• risonanza magnetica (RM)
• PET
• esami di laboratorio, in grado di fornire indicazioni su come il tumore stia modificando il normale funzionamento degli organi
• biopsia percutanea o endoscopica, per verificare l’estensione del tumore ad altri tessuti e definirne la natura, tramite esame cisto-istologico al microscopio di un piccolo campione di tessuto precedentemente prelevato

Il sistema di classificazione TNM

Esistono diversi sistemi di classificazione per definire lo stadio e il grado di un tumore, ma quello più utilizzato in ospedali e centri medici specializzati è il TNM (Tumour, Node, Metastasis - Tumore, Linfonodi, Metastasi). Questo sistema trova ampia applicazione a livello internazionale, soprattutto per i tumori solidi.

Il TNM fu introdotto in Francia a metà del ‘900 dal chirurgo Pierre Denoix, con l’obiettivo di creare un metodo standardizzato, attraverso lettere e numeri, che consentisse di:

• definire chiaramente le caratteristiche di un tumore (stadio, diffusione, dimensioni, presenza di metastasi)
• stabilire linee guida terapeutiche uniformi
• favorire la comunicazione tra specialisti
• confrontare casi simili e analizzare i risultati clinici
• elaborare statistiche su tecniche diagnostiche e protocolli terapeutici

Nel sistema TNM, la stadiazione di un tumore viene rappresentata da una sigla composta da una sequenza articolata e codificata di lettere e numeri. Ciascuna lettera componente l'acronimo è seguita da un numero e da altri parametri relativi al caso specifico che forniscono maggiori dettagli sul tumore, ad esempio:

• lettera T (Tumors), indica la dimensione del tumore solido principale (tumore primario) con una scala (T1, T2, T3 e T4) che va da 1 per i tumori più piccoli con uno spessore minore di 1.01 mm, fino ad arrivare a 4 per quelli più sviluppati e con uno spessore maggiore di 4.01 mm. In caso di assenza di tumore si usa lo 0 (T0). Se invece il tumore è in situ (CIS), cioè localizzato, che non è cresciuto né si è diffuso, allora la lettera T è seguita dalla sigla "is" (Tis). Diversamente, qualora non sia possibile valutare la dimensione del tumore, la T è seguita dalla lettera "x" (Tx). Le T possono inoltre essere ulteriormente suddivise per fornire maggiori dettagli (es T3a e T3b)
• lettera N (Nodes), quando il tumore è esteso ai linfonodi localizzati nelle vicinanze della massa tumorale iniziale (quello più vicino al tumore primario si chiama linfonodo sentinella) oppure in presenza di metastasi (definite metastasi in transito e metastasi satellite) o quando le cellule tumorali si trovano lungo i vasi linfatici, ma non ancora nei linfonodi (piccole strutture, contenenti cellule del sistema immunitario, che filtrano il sangue e aiutano a combattere le infezioni). La lettera N può essere seguita da un numero che va da 0, in assenza di linfonodi coinvolti, a 3, nel caso di molti linfonodi regionali interessati (N0, N1, N2, N3). Inoltre, la lettera N può essere seguita dalla "x" (Nx) quando non è possibile stabilire la quantità di linfonodi coinvolti. È molto importante individuare il numero dei linfonodi interessati dal tumore in quanto più alto è il numero, più il rischio è elevato
• lettera M (Metastasis), indica l’assenza o la presenza di metastasi lontane (non regionali) dalla sede del tumore primario; può avere valore 0, se la massa tumorale è rimasta circoscritta alla sua zona primaria e non ci sono metastasi, o 1, quando il tumore si è diffuso ad altre aree dell’organismo generando metastasi. Anche in questo caso la lettera “x” viene aggiunta (Mx) qualora non sia stato possibile effettuare la valutazione

Il sistema TNM comprende inoltre due classificazioni che considerano il fattore temporale, cioè il momento in cui viene accertato lo stadio del tumore maligno; si tratta della:

• classificazione clinica (cTNM), indica lo stadio clinico e prevede l’uso degli esiti di analisi di laboratorio, test di diagnostica per immagini (come ecografia, radiografia, TAC, RM e PET), biopsie o indagini endoscopiche in modo da poter acquisire il maggior numero possibile d’informazioni utili al medico per pianificare una terapia mirata
• classificazione patologica (pTNM), indica lo stadio patologico e include ulteriori dati ricavati dall’esame istopatologico delle cellule tumorali in laboratorio; tale esame è successivo all’intervento chirurgico effettuato per asportare il tumore primario. Queste informazioni sono utili per definire un’idonea terapia post-operatoria

Quest’ultime due classificazioni (cTNM e pTNM) possono prevedere anche ulteriori casistiche descritte tramite l’utilizzo di parametri aggiuntivi, quali:

• prefisso y (ycTNM e ypTNM), quando il paziente è stato sottoposto a una terapia neoadiuvante (trattamento farmacologico o radioterapia prima dell’asportazione chirurgica)
• prefisso r (rTNM o rpTNM), in caso di recidiva
• prefisso a (aTNM), se la valutazione è stata effettuata per la prima volta durante un’autopsia
• m, in caso di presenza di tumori multipli nello stesso organo
• x, in assenza di valutazione o di dati sulla condizione del malato prima dell’inizio della terapia

Lo stadio del tumore

Lo stadio di un tumore descrive le sue dimensioni e l’eventuale diffusione rispetto all’area di origine. La maggior parte dei tumori viene classificata in quattro stadi, indicati con numeri da I a IV in ordine di gravità crescente.

Esiste inoltre lo stadio 0, che comprende i carcinomi in situ o neoplasie in situ: tumori che non si sono diffusi né hanno infiltrato i tessuti circostanti. Sebbene non invasivi, se non trattati possono evolvere in cancro, ma le probabilità di guarigione sono generalmente molto alte.

Descrizione dei quattro stadi principali:

• stadio I (1), tumore di piccole dimensioni, solitamente localizzato solo nell’organo di origine
• stadio II (2), tumore cresciuto con possibile coinvolgimento dei linfonodi o delle ghiandole regionali; prognosi generalmente favorevole
• stadio III (3), tumore più grande, con ampio coinvolgimento dei linfonodi regionali; prognosi incerta
• stadio IV (4), tumore diffuso ad altri organi (tumore secondario o metastatico) con metastasi anche lontane; stadio avanzato, spesso con prognosi sfavorevole e necessità di terapia palliativa per migliorare la qualità della vita

Talvolta, i medici utilizzano lettere aggiuntive (A, B, C) per suddividere ulteriormente ciascuno stadio numerico (es. tumore cervicale in stadio 3B).

Il grado del tumore (G)

Il grado, indicato con la lettera G, descrive l’aspetto delle cellule tumorali al microscopio, ossia il grado di differenziazione cellulare rispetto a cellule sane. Questo parametro fornisce informazioni sull’aggressività del tumore e sulla sua capacità di diffondersi: più alto è il grado, maggiore è la differenza rispetto alle cellule normali e più rapida è la crescita.

La determinazione del grado avviene tramite esame istopatologico su un campione di tessuto prelevato con biopsia.

Scala del grado tumorale:

• G1 (ben differenziato), cellule simili a quelle normali, tumore poco invasivo, crescita lenta, buona probabilità di guarigione se trattato tempestivamente
• G2 e G3, gradi intermedi con differenziazione progressivamente minore e maggiore aggressività
• G4 (poco differenziato o indifferenziato), cellule molto diverse da quelle normali, tumore aggressivo, crescita e diffusione rapide

Se non è possibile determinare il grado, si utilizza Gx.
Negli ultimi anni, alla caratterizzazione istologica si sono affiancate specifiche molecolari e genetiche, che permettono di distinguere meglio tumori apparentemente simili e di applicare terapie sempre più mirate e personalizzate.

Bibliografia

Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC). La stadiazione 

Cancer research UK. Stages of cancer  

National Cancer Institute (NIH). Cancer staging 

Link approfondimento

Patriarca S. Elementi di stadiazione dei tumori e sistema TNM. Registro tumori Piemonte - CPO Piemonte. Corso di base sulla registrazione dei tumori. Rho, 10 maggio 2010 

Associazione Italiana Malati di Cancro, parenti e amici (AIMaC). Stadiazione e grado di differenziazione

Rosen RD, Sapra A. TNM Classification. [Updated 2022 Feb 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022