Introduzione

Endometriosi

L'endometriosi è una condizione che si sviluppa quando la mucosa che riveste internamente l'utero, chiamata endometrio, si trova al di fuori dell'utero.

L'endometrio anche quando si trova in sedi diverse dall'utero mantiene le stesse caratteristiche per cui ogni mese, sotto lo stimolo degli ormoni prodotti dalle ovaie, si ispessisce per poi sfaldarsi provocando una “pseudo mestruazione” che causa dolore, talvolta molto intenso, specialmente durante il flusso mestruale.

Le sedi più frequenti di impianto anomalo di tessuto endometriale sono le ovaie, le tube di Falloppio o l'interno della pelvi (parte bassa dell'addome) compresa la vescica e l'intestino.

I tessuti circostanti possono andare incontro alla formazione di aderenze talvolta responsabili di infertilità.

La diffusione al di fuori degli organi pelvici è molto rara.

Si tratta di un disturbo che compare abitualmente diversi anni dopo l'inizio delle mestruazioni. I segni e i disturbi (sintomi) causati dell'endometriosi migliorano durante la gravidanza e cessano con la menopausa, a meno che la donna non assuma ormoni estrogeni.

Sintomi

Il disturbo (sintomo) principale è rappresentato dal dolore pelvico, spesso associato al flusso mestruale. Si tratta di un dolore molto più intenso di quello che si verifica abitualmente durante le mestruazioni e tende ad aumentare di intensità con il passare degli anni.

La donne colpite da endometriosi riferiscono diversi disturbi tra cui i più comuni comprendono:

  • dolore nella parte inferiore dell’addome o in corrispondenza della schiena (dolore pelvico), di solito peggiora durante le mestruazioni
  • dolore legato alle mestruazioni (dismenorrea), di intensità tale da poter essere molto invalidante
  • dolore durante o dopo i rapporti sessuali
  • dolore urinando o liberando l’intestino (evacuazione), specialmente durante il flusso mestruale
  • mestruazioni abbondanti o perdite di sangue tra un flusso e l’altro
  • difficoltà a rimanere incinta (infertilità)
  • sensazione di malessere
  • costipazione
  • diarrea

In alcuni casi i disturbi possono avere un impatto pesante sulla vita quotidiana delle donne.

È bene rivolgersi al proprio medico se sono di intensità tale da compromettere lo svolgimento delle normali attività.

Va tenuto presente che può essere difficoltoso accertare (diagnosticare) l'endometriosi a causa della variabilità dei disturbi (sintomi) e della loro somiglianza a quelli causati da altre malattie o condizioni come, ad esempio, le cisti ovariche o la sindrome dell'intestino irritabile che può anche associarsi all'endometriosi complicandone l'accertamento.

Cause

Le cause dell'endometriosi non sono note; tuttavia le possibili spiegazioni della sua comparsa comprendono:

  • mestruazione retrograda, si verifica quando, durante il flusso mestruale, alcuni frammenti di tessuto dell'endometrio, anziché essere eliminati all'esterno, si muovono in senso inverso risalendo nella regione pelvica attraverso le tube di Falloppio. Queste cellule endometriali aderiscono alla parete della pelvi o sugli organi in essa contenuti, come le ovaie o la vescica, e crescono. Mensilmente, in corrispondenza del flusso mestruale causano delle pseudo mestruazioni nelle sedi in cui si trovano
  • trasformazione di cellule peritoneali o embrionali, si ipotizza che fattori ormonali o immunitari possano promuovere la trasformazione di cellule peritoneali o embrionali in cellule endometriali
  • trasporto di cellule endometriali, si ipotizza che le cellule endometriali possano essere trasportate fuori dalla cavità uterina attraverso i vasi sanguigni o il sistema linfatico (una serie di canali e ghiandole che costituiscono il sistema immunitario)
  • impianto da ferita chirurgica, a seguito di un intervento chirurgico che coinvolge l'utero, come il parto cesareo o l'isterectomia, le cellule endometriali possono attecchire in corrispondenza dell'incisione chirurgica
  • disordini del sistema immunitario, si ipotizza che possano ostacolare il riconoscimento e la distruzione di tessuto endometriale che cresce al di fuori dell'utero

Ad oggi, nessuna di queste ipotesi è in grado di spiegare l'origine dell'endometriosi e probabilmente più fattori concorrono a determinarla.

Diagnosi

Per accertare (diagnosticare) la presenza di endometriosi, il medico si informa sulle malattie presenti e passate (anamnesi) e chiede alla donna di descrivere i disturbi che sente e di specificare la sede del dolore.

Può prescrivere degli esami che includono:

  • visita ginecologica, per cercare i segni indiretti dell'endometriosi come, ad esempio, un eventuale ingrossamento delle ovaie
  • ecografia pelvica, spesso transvaginale per esaminare nel dettaglio utero, ovaie e zona pelvica ed identificare eventuali cisti associate all'endometriosi (endometriomi). Anche questo esame non fornisce la certezza che si tratti di endometriosi
  • laparoscopia, unico esame in grado di determinare con certezza la presenza dell'endometriosi. Non è eseguito come prima scelta perché è invasivo, richiede una anestesia generale e l'inserimento di uno strumento a fibre ottiche (laparoscopio) nell'addome, attraverso una piccola incisione delle pelle, per permettere al chirurgo di visualizzare direttamente la presenza di tessuto endometriale al di fuori dell'utero. La laparoscopia fornisce informazioni sulla localizzazione, diffusione e dimensioni degli impianti endometriali permettendo di programmare le migliori opportunità di cura

Complicazioni

La principale complicazione dell'endometriosi è la difficoltà o l’impossibilità di avere una gravidanza (infertilità). Riguarda da un terzo alla metà delle donne che ne soffrono. Le più frequenti cause di infertilità sono riconducibili all'ostruzione o alla distorsione delle tube di Falloppio a seguito dello sviluppo di aderenze causate dall'endometriosi.

In alcuni casi, quando frammenti di tessuto dell'endometrio si trovano posizionati in prossimità delle ovaie, possono formarsi delle aderenze o delle cisti ovariche che possono ingrandirsi e provocare dolore. In entrambi i casi si può intervenire chirurgicamente, ma non è escluso che in futuro possano manifestarsi nuovamente.

Terapia

La cura (terapia) dell'endometriosi non è semplice e, generalmente, prevede cure mediche o chirurgiche, in base alla gravità dei segni e dei disturbi (sintomi) e al desiderio di avere figli.

La chirurgia, di solito, è utilizzata dopo le cure mediche.

Talvolta, se i disturbi sono lievi, se non ci sono problemi legati alla fertilità o se si ha un'età vicina alla menopausa, periodo in cui i disturbi tendono a scomparire spontaneamente, può non essere necessario sottoporsi a delle cure. L'endometriosi, infatti, è un disturbo che in alcuni casi tende a regredire spontaneamente; in altri, può peggiorare se non si interviene. Occorre, quindi, tenere sotto controllo i disturbi e la loro evoluzione nel tempo per intervenire in caso peggiorino.

Per conoscere i rischi e i benefici di ciascun trattamento occorre parlare con il ginecologo, tenendo presente:

  • la propria età
  • disturbi più rilevanti, (p. es. solo dolore o difficoltà ad avere una gravidanza)
  • desiderio di una gravidanza
  • atteggiamento nei confronti di un intervento chirurgico
  • terapie già effettuate per contrastare l’endometriosi

Oltre a consultare il proprio medico curante, può essere utile contattare anche un gruppo di supporto per le donne colpite da endometriosi per avere indicazioni e consigli.

Farmaci per controllare il dolore

Gli antinfiammatori con proprietà antidolorifiche, come ibuprofene o naprossene, possono aiutare ad alleviare i dolori mestruali. È bene consultare il medico curante se il dolore perdura dopo aver preso gli antidolorifici per alcuni mesi.

Trattamento con ormoni

L'assunzione di ormoni limita o inibisce la produzione di estrogeno che è il responsabile dell'ispessimento del tessuto endometriale e del suo sfaldamento. Gli ormoni possono, pertanto, ridurre il dolore e prevenire la formazione di nuovi impianti ma non avendo effetti sulla formazione delle aderenze non sono efficaci nella prevenzione dell'infertilità.

L'assunzione di ormoni può avvenire tramite:

  • pillola contraccettiva
  • anello vaginale (anello anticoncezionale a lento rilascio ormonale)
  • cerotto contraccettivo

Specialmente se utilizzati senza sospensione mensile, gli ormoni possono ridurre o eliminare il dolore nell'endometriosi lieve o moderata bloccando l'ovulazione e rendendo le mestruazioni meno abbondanti e meno dolorose. Alla loro sospensione i disturbi (sintomi) possono ricomparire ed è comunque possibile cercare una gravidanza

  • farmaci analoghi agli ormoni stimolanti il rilascio delle gonadotropine (ormoni che hanno un effetto stimolante sugli organi riproduttivi), bloccando la produzione dei fattori di rilascio degli ormoni ovarici, riducono i livelli di estrogeni e prevengono le mestruazioni anche nelle sedi dell'endometriosi. Si tratta di ormoni sintetici che creano una sorta di menopausa artificiale. La cura non è compatibile con la ricerca di una gravidanza. Gli effetti indesiderati consistono, come per la menopausa, in vampate di calore, secchezza vaginale e calo del desiderio sessuale
  • terapia a base di ormoni progestinici, sotto forma di pillola o di dispositivo intrauterino (spirale o IUD medicato) che rilascia l'ormone nella cavità uterina impedendo l'ispessimento della mucosa che riveste l'utero, contribuendo a ridurre il dolore delle mestruazioni fino a poter causare anche l'arresto del ciclo mestruale
  • ormoni sintetici detti pro-gestazionali (pro-gravidanza), agiscono come il progesterone, che è un ormone naturale, per prevenire l'ispessimento della membrana che riveste l'utero e quindi l'instaurarsi dell'endometriosi. Generalmente vengono assunti in compresse a partire dal 5° fino al 26° giorno del ciclo mestruale. Possono causare effetti collaterali come gonfiore, variazioni dell’umore, sanguinamento irregolare o aumento di peso. Non hanno effetto contraccettivo
  • ormoni anti-progestazionali, ad esempio il danazolo, agiscono in modo simile ai farmaci analoghi dell'ormone stimolante il rilascio delle gonadotropine. Provocano uno stato di menopausa temporanea riducendo la produzione di estrogeni ma possono avere effetti indesiderati (effetti collaterali) gravi (aumento di peso, acne, variazioni dell’umore e sviluppo di tratti mascolini come aumento dei peli del corpo e tono basso della voce) per cui vengono prescritti molto raramente. Come per i farmaci analoghi dell'ormone stimolante il rilascio delle gonadotropine, sono generalmente prescritti per cicli di trattamento di massimo 6 mesi

Le prove di efficacia di questi trattamenti sono equivalenti, ma gli effetti indesiderati variano: sono più frequenti e di maggiore importanza in caso di utilizzo di ormoni progestazionali e antiprogestazionali che, per questo, vengono prescritti raramente.

Chirurgia conservativa

Se si cerca una gravidanza, la rimozione della maggior parte del tessuto endometriosico, preservando utero e ovaie, può facilitare il concepimento. Si tratta di interventi abitualmente realizzati per via laparoscopica per rimuovere o eliminare parti del tessuto dell'endometrio, in modo da attenuare i sintomi e non compromettere la fertilità

Tecniche di riproduzione assistita

In caso di insuccesso della chirurgia conservativa, o come terapia di prima scelta, queste tecniche, che comprendono la fertilizzazione in vitro, possono aumentare le possibilità di rimanere incinta

Isterectomia

Se le tecniche di chirurgia mininvasiva non hanno dato esito e nel caso non ci fosse più desiderio di una gravidanza, l'alternativa è ricorrere all'asportazione dell'utero (isterectomia). Rappresenta l'ultima opzione in caso di endometriosi grave. Per evitare che la produzione di ormoni continui a provocare i disturbi, occorre valutare anche l'asportazione delle ovaie. La terapia ormonale sostitutiva può causare una ripresa dei disturbi; va, dunque, attentamente stabilita con il medico l'opportunità di ricorrere all'isterectomia. Prima di sottoporsi ad un intervento chirurgico, può essere molto importante sentire un secondo parere per essere certi di conoscere tutte le possibilità terapeutiche.

Terapie complementari

Al momento non si dispone di prove di efficacia che dimostrino che la medicina tradizionale cinese, o un altro tipo di trattamento medico complementare, possano offrire un rimedio alla cura dell'endometriosi.

Bibliografia

Indraccolo U, Indraccolo SR, Mignini F. Micronized palmitoylethanolamide/trans-polydatin treatment of endometriosis-related pain: a meta-analysis. Annali dell'Istituto Superiore di Sanità. 2017; 53(2): 125-134.

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