Introduzione

Medicina di genere

Numerosi studi dimostrano che uomini e donne sono diversi dal punto di vista della sensibilità alle malattie e del mantenimento della salute. Sappiamo che le donne vivono più a lungo degli uomini (vita media degli uomini 80,6 anni e delle donne 84,9 anni-dati ISTAT 2017), ma si ammalano di più, consumano più farmaci e, conseguentemente, sono più esposte alle reazioni indesiderate (reazioni avverse) causate dai medicinali. Sono anche "svantaggiate" rispetto agli uomini perché più facilmente soggette a disoccupazione, difficoltà economiche e violenze fisiche e psicologiche. Se si considerano gli anni di vita trascorsi in buona salute, il vantaggio a favore delle donne diminuisce considerevolmente. (Video)

La Medicina di Genere

L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce Medicina di Genere lo studio dell'influenza delle differenze biologiche, indicate col termine sesso, e socio-culturali e economiche, definite come genere sulla frequenza, i disturbi e la gravità delle malattie che colpiscono uomini e donne e, in generale, sullo stato di salute e di malattia di ogni persona.

La medicina di genere tiene anche conto degli effetti sulla salute degli stili di vita (fumo, alcol, alimentazione, attività fisica, peso corporeo, contesto socio-culturale e ambientale) poiché anche questi fattori hanno un forte impatto sullo sviluppo e l'evoluzione delle malattie.

È importante chiarire che la medicina di genere non riguarda solo la salute delle donne, né è limitata alle malattie che colpiscono gli organi della riproduzione, ma si interessa delle malattie che possono colpire entrambi i sessi. Non è una nuova area della medicina, ma rappresenta un nuovo livello di analisi da inserire in tutte le aree della medicina già esistenti.

La conoscenza delle differenze, infatti, è fondamentale per una corretta prevenzione, un migliore accertamento (diagnosi) della malattia e per l'identificazione della terapia più appropriata per ciascuno.

Differenze nell'insorgenza o nella progressione di molte malattie sono determinate dalla presenza dei cromosomi cosiddetti sesso-specifici: XX e XY.

Le femmine possiedono due copie del cromosoma X, che è presente, invece, in una sola copia nei maschi. Sebbene esista un complesso meccanismo di regolazione che, attraverso l'inattivazione di uno dei due cromosomi X, evita la presenza di quantità doppie dei geni localizzati su questo cromosoma, il modo casuale con cui si svolge l'inattivazione ha una funzione protettiva. Questo meccanismo produce infatti un individuo mosaico (se chiamiamo i due cromosomi X, Xa e Xb, in alcune cellule rimarrà attivo il cromosoma Xa, in altre Xb) e se dovesse verificarsi una mutazione sul cromosoma Xa (ad esempio, Xa-mut) riguarderà, nella donna, solo le cellule in cui è rimasto attivo tale cromosoma mentre le cellule portatrici del cromosoma Xb saranno sane. Negli uomini, invece, essendo presente un solo cromosoma X, tutte le cellule conterranno la mutazione.

Sebbene differenze tra maschi e femmine siano presenti già in età pediatrica quando gli ormoni ancora non svolgono le loro funzioni, un ruolo importante nel determinare le differenze di genere viene svolto dagli ormoni sessuali, principalmente estrogeni e progesterone nella donna e androgeni nell'uomo. Questi ormoni, oltre a controllare lo sviluppo delle caratteristiche secondarie femminili e maschili, svolgono numerose altre importanti funzioni, inclusi importanti effetti sulle risposte del sistema immunitario, in generale più efficaci nella donna.

Breve storia della Medicina di Genere

Storicamente la medicina ha sempre messo l'uomo al centro degli studi, limitando la salute femminile ai soli aspetti relativi alla riproduzione. Solo recentemente è diventato chiaro come lo sviluppo della medicina, avvenuto attraverso studi condotti quasi solo su uomini, si fosse basato sull'idea di proteggere la donna e sull'errato pregiudizio scientifico che fosse diversa dall'uomo solo per le dimensioni.

L'applicazione della medicina di genere è recentissima: nel 1991, per prima, la cardiologa americana Bernardine Healy, direttore del National Institute of Health (NIH), pubblicò un articolo sull'importante rivista scientifica New England Journal of Medicine, intitolato “The Yentl syndrome”. L'articolo metteva in evidenza le differenze nella cura di uomini e donne con la stessa malattia cardiaca. Infatti, l'errata convinzione che fosse una malattia tipicamente maschile portava a ritardi negli accertamenti (diagnosi) e nella cura nelle donne e, quindi, a terapie inappropriate e discriminatorie.

Da quel momento a livello mondiale è cominciata una graduale, seppure lenta, crescita di questo nuovo approccio alla medicina. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), insieme ad altri organismi internazionali, ha riconosciuto il genere come uno dei fattori fondamentali nel determinare la salute o la malattia.

Nel 2009 l'OMS ha istituito un Dipartimento attento alle disparità di genere e, successivamente, ha stabilito il genere come tema imprescindibile della programmazione sanitaria 2014-2019. Contemporaneamente anche in Europa diversi organismi hanno contribuito ad affermare come il genere sia una fondamentale variabile di salute e malattia, in particolare attraverso il programma Europa 2020 volto al raggiungimento di un'uguaglianza di genere.

Nel 2014 la Legge americana ha stabilito l'importanza di garantire una rappresentanza bilanciata tra uomini e donne nelle sperimentazioni cliniche di farmaci e prodotti medicali.

Negli stessi anni in Italia si è cominciato a porre l'attenzione sulla medicina di genere per l'interessamento dei Ministeri delle Pari opportunità e della Salute con il contributo dell'AIFA, dell'AGENAS e dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS). Nel 2011 l'Istituto Superiore di Sanità ha costituito un gruppo di lavoro all'interno del Dipartimento del Farmaco e successivamente, nel 2017, ha istituito il “Centro nazionale di riferimento per la medicina di genere”, primo in Europa in questo ambito. In Italia è stata inoltre costituita una rete di attiva collaborazione per il sostegno della Medicina di Genere che comprende, oltre all'ISS, il Centro Studi Nazionale su Salute e Medicina di Genere e il Gruppo Italiano su Salute e Genere (GISeG), alcune Università, numerose Federazioni mediche, Società e Associazioni scientifiche, nonché alcune Regioni che hanno inserito il concetto di genere nei Piani Socio Sanitari Regionali.

All'inizio del 2018 l'approvazione della Legge n. 3, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale il 15 febbraio 2018, ha inserito definitivamente il concetto di genere nel Servizio Sanitario Nazionale, con l'articolo 1 “Normativa in materia di sperimentazione clinica” e l'articolo 3 “Applicazione e diffusione della medicina di genere”.

Importanza della Medicina di Genere

Per ottenere i risultati migliori nel campo della salute è importante rivalutare molti aspetti della medicina tenendo conto anche del sesso, maschile o femminile, accanto ai parametri considerati di solito (età, etnia, livello culturale, confessione religiosa, orientamento sessuale, condizioni sociali ed economiche). Solo in questo modo sarà possibile individuare la cura realmente più adatta a ciascun individuo garantendo una reale equità nella possibilità di curarsi per tutti i cittadini.

Già da tempo, a livello mondiale sono state date delle indicazioni per affrontare in modo corretto tutte le fasi dalla ricerca sperimentale. In ciascuno di questi momenti è evidente l'importanza di confrontare i risultati ottenuti in cellule, animali e individui di entrambi i sessi. Nonostante questi suggerimenti, per molto tempo il concetto di medicina di genere non è stato preso in considerazione: le cellule sono state utilizzate negli studi di laboratorio senza considerare il loro sesso di origine, gli studi sugli animali effettuati nella grande maggioranza dei casi su un solo sesso e negli studi clinici sono stati arruolati preferenzialmente uomini.

Oggi, nell'epoca della medicina personalizzata, l'interesse per la variabile “genere” sta finalmente crescendo. È, quindi, fondamentale fornire adeguate e corrette informazioni perché tutti acquisiscano definitivamente l'idea di salute di genere.

Alcuni esempi di malattie per le quali sono già state messe in evidenza differenze di genere possono chiarire il concetto. Infatti, le statistiche mettono in evidenza forti differenze tra uomini e donne per i principali gruppi di malattie quali, ad esempio, le malattie cardiovascolari e il cancro. In Italia per le malattie del sistema cardiocircolatorio muoiono più le donne degli uomini (48% vs 38%).

Fino a non molto tempo fa l'importanza delle malattie cardiovascolari nelle donne è stata poco considerata. Eppure, tranne il periodo della vita in cui la donna è fertile, che vede gli uomini di pari età ad essere più colpiti, la frequenza di queste malattie va successivamente aumentando nelle donne fino a superare l'uomo dopo i 75 anni. In parte ciò si verifica perché viene a mancare la protezione degli ormoni femminili.

Nei tumori, invece, si verifica il contrario. In media, infatti, nel corso della vita un uomo su 2 e una donna su 3 avranno la probabilità di ammalarsi di tumore e un uomo su 3 e una donna su 6 di morire a causa di un tumore. In generale, con l'eccezione del carcinoma della tiroide, incidenza e mortalità sono inferiori nelle donne.
Un esempio evidente è rappresentato dal cancro del colon-retto più frequente negli uomini, almeno rispetto alle donne in età fertile, ad indicare che gli ormoni femminili (estrogeni) costituiscono un fattore protettivo. Anche la localizzazione può essere diversa, con le donne più soggette a sviluppare un tumore nel lato destro ascendente del colon, e gli uomini nel lato sinistro discendente. La diversa posizione fa sì che la ricerca del sangue occulto nelle feci possa rappresentare una miglior prevenzione nell'uomo che nella donna. Inoltre, a seconda del sito di sviluppo, il tumore è associato a caratteristiche molecolari differenti che ne determinano l'aggressività. Infine differenze legate agli stili di vita, in particolare alla dieta e all'esercizio fisico, possono avere un peso notevole.

Di contro ci sono alcune malattie considerate tipicamente femminili che, spesso, non sono considerate negli uomini. Un esempio è l'osteoporosi, che colpisce prevalentemente le donne, ma è una minaccia anche per gli uomini anziani che, in seguito a fratture importanti, quali quelle dell'anca e del femore, hanno conseguenze più gravi e una mortalità più alta.

Allo stesso modo la depressione sembra essere meno frequente negli uomini probabilmente perché non si considera che essi tendono a ritardare il ricorso all'assistenza sanitaria. Inoltre, poiché gli studi sono stati condotti prevalentemente sulla popolazione femminile, l'accertamento della malattia psichiatrica negli uomini è più complessa perché non presentano i disturbi (sintomi) indicati dalle linee guida attuali.

È noto che le donne sviluppano risposte del sistema immunitario più intense rispetto agli uomini e che questa maggiore efficacia è favorevole nella risposta alle infezioni, ma rende le donne più soggette alle malattie reumatiche in generale, e autoimmuni in particolare (ad esempio, il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide, la sindrome di Sjogren, le malattie autoimmuni della tiroide e la sclerodermia, che presentano una frequenza 7-10 volte più elevata nelle donne rispetto agli uomini).

Un altro ambito nel quale sono già state evidenziate differenze importanti tra i due sessi durante lo sviluppo prenatale, quindi nell'infanzia e nella vita adulta è quello delle malattie respiratorie. Esistono differenze strutturali che si ripercuotono sulla funzionalità respiratoria (nell'infanzia e nell'adolescenza a favore delle bambine, in età adulta a favore degli uomini). Certamente in primo piano c’è il danno causato dal fumo di sigaretta, che risulta essere superiore nelle donne, almeno in parte a causa dell'interferenza degli ormoni femminili nell'eliminazione delle sostanze tossiche. Gli effetti del cambiamento dell'abitudine al fumo, passato in circa 50 anni da un rapporto 10 a 1 tra uomini e donne (negli anni ’60 fumava il 60% degli uomini e solo il 6% delle donne) al rapporto attuale di 1.5 a 1, ha portato a un significativo aumento nel sesso femminile di malattie che erano soprattutto maschili. In Italia, secondo gli ultimi dati (Sorveglianza PASSI), oggi fuma il 30.8% degli uomini e il 22.1% delle donne.

Differenza di Genere e stili di vita

Importanti differenze di genere con un forte riflesso sulla salute di ciascuno sono evidenziabili negli stili di vita. Infatti le differenze biologiche legate al sesso determinano esigenze diverse ed una diversa risposta metabolica ai cibi, mentre le influenze socio-economiche e culturali legate al genere influenzano i comportamenti e, di conseguenza, l'esposizione a fattori di rischio ambientali.

Esempi importanti sono associati al fumo, all'alimentazione, e al consumo di alcol.

Sebbene in generale le donne fumino meno degli uomini, tendano ad usare sigarette con contenuto di nicotina più basso e a inalare meno profondamente, hanno una probabilità più bassa di riuscire a smettere e vanno incontro a maggiore stress ed ansia in seguito all'astinenza da nicotina. Inoltre, le donne fumatrici sono più suscettibili ai danni indotti dal fumo di sigaretta probabilmente a causa di livelli più bassi di fattori protettivi (enzimi in grado di eliminare i prodotti tossici, ad esempio glutatione-S-transferasi).

L'influenza delle differenze di genere sulle scelte alimentari e sullo stile di vita è altrettanto evidente e rilevante. Le donne seguono regimi alimentari più sani, anche perché più attente agli ideali estetici e al mantenimento di un peso adeguato. Mangiano più frutta e verdura, ma sono anche più attratte dai cibi dolci. Gli uomini mangiano più proteine, consumano più alcol e più cibi confezionati e, in generale, hanno un'alimentazione più disordinata. Se da un lato le donne sembrano più pronte a modificare le proprie abitudini alimentari, sono gli uomini ad essere più costanti nel seguire correttamente i regimi dietetici forse perché, a causa della migliore capacità maschile di metabolizzare i grassi, ottengono risultati più evidenti.

Relativamente al consumo di alcol, sebbene ne facciano in media un uso più limitato, le donne vanno incontro a dipendenza più rapidamente con conseguenze anche serie. Infatti nella donna l'attività dell'enzima (alcool-deidrogenasi) necessario all'eliminazione dell'alcol è minore e, a parità di dose, l'alcol (etanolo) resta in circolo più a lungo. Può essere considerata a “basso rischio” una quantità di alcol giornaliera da assumersi durante i pasti principali (non fuori pasto) non superiore a 2 unità per gli uomini e 1 unità per le donne. Una unità corrisponde a circa 12 grammi di alcol puro, cioè un bicchiere di vino (da 125 ml), una birra (da 330 ml) oppure un bicchiere di superalcolico (da 40ml). Queste dosi sono intese per gli adulti, mentre prima dei 18 anni e dopo i 65 è necessario prestare un'attenzione ancora maggiore.

Conclusioni

Fino ad oggi è stata la ricerca epidemiologica, che studia la differente distribuzione e frequenza delle malattie e di eventi di rilevanza sanitaria in una popolazione, a mettere in evidenza le differenze tra uomini e donne. Attualmente, la ricerca sta cercando di comprendere i meccanismi responsabili di queste differenze. Infatti, solo una reale comprensione delle differenze consentirà di accertare (diagnosticare) le malattie in modo sempre più rapido e corretto e, soprattutto, di curare ogni persona nel modo più vantaggioso, ricordando che tenere conto del genere migliora non solo la salute delle donne, ma anche quella degli uomini.

La medicina di genere rappresenta un obiettivo strategico anche per il Servizio Sanitario Nazionale che va verso una medicina personalizzata, più aderente alle specifiche necessità di ciascuno e quindi più efficace ed economica.

Bibliografia

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