Introduzione

Malaria

La malaria è una grave malattia tropicale trasmessa dalle zanzare, è sufficiente anche un solo morso per essere infettati. Se non è accertata (diagnosticata) e curata prontamente, può essere mortale.
I disturbi (sintomi) con cui può manifestarsi includono:

Di solito appaiono tra i 7 e i 18 giorni successivi al contagio ma, in alcuni casi, potrebbero non comparire prima di un anno o, talvolta, anche più a lungo. Qualora dopo un viaggio in paesi in cui la malaria sia presente dovessero manifestarsi disturbi simili a quelli descritti, è necessario consultare immediatamente un medico. Anche a distanza di un anno dal ritorno in Italia.

Per accertare (diagnosticare) la malattia è sufficiente un esame del sangue. Generalmente, il risultato è fornito il giorno stesso in modo da poter iniziare subito la cura qualora fosse confermata la presenza dell’infezione.

La malaria è causata da un parassita denominato Plasmodium. Ne esistono diversi tipi ma solo cinque provocano la malattia negli esseri umani. Il Plasmodium nella maggior parte dei casi è diffuso dalle zanzare femmine della specie Anopheles che mordono, prevalentemente, al crepuscolo e durante la notte. Quando una zanzara infetta punge un essere umano, gli trasferisce i parassiti nel sangue. Seppur raramente, la malaria può essere trasmessa anche attraverso le trasfusioni di sangue e la condivisione di aghi. La malattia è presente in più di 100 paesi nel mondo, principalmente nelle regioni tropicali tra cui:

  • grandi aree dell'Africa e dell'Asia
  • America centrale e meridionale
  • Haiti e la Repubblica Dominicana
  • alcune parti del Medio Oriente
  • alcune isole del Pacifico

La malaria non è presente in Italia, se non in persone provenienti da altri paesi.
Secondo una stima contenuta nella relazione mondiale sulla malaria (World Malaria Report) 2014, pubblicata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 2013 si sono verificati 198 milioni di casi di malaria e 584.000 morti.

Molti casi di malaria possono essere evitati con semplici precauzioni:

  • consapevolezza del rischio, verificando se la malaria sia presente nel paese in cui si viaggerà
  • prevenzione del morso, evitando le punture di zanzare tramite l’impiego di un repellente per insetti che copra le braccia e le gambe e una zanzariera trattata con insetticidi
  • verifica della necessità di prendere farmaci anti-malaria, consultando il medico curante o un centro autorizzato del Servizio sanitario regionale per sapere se sia opportuno iniziare la cura antimalarica prima di recarsi in paesi a rischio di infezione. Se la terapia fosse necessaria, è opportuno rispettare la prescrizione medica sulle dosi e sulla durata
  • diagnosi, consultando immediatamente un medico se entro un anno dal ritorno dal viaggio dovessero presentarsi i sintomi della malaria

Il farmaco antimalarico è usato sia per curare, sia per prevenire la malaria. La scelta del tipo di medicinale e la durata della cura dipenderanno da:

  • il tipo di malaria
  • la gravità dei disturbi (sintomi)
  • l’area geografica nella quale ci si è infettati
  • utilizzo di un farmaco antimalarico a scopo preventivo (profilassi)
  • stato di gravidanza

In alcuni casi, il medico può consigliare di portare con sé in viaggio un trattamento completo (cosiddetto trattamento di emergenza) per la malaria. In genere, ciò avviene quando c’è il rischio di essere infettati mentre si viaggia in una zona remota con scarso o nessun accesso alla cure mediche.
La malaria è una malattia grave che può peggiorare molto rapidamente. Può essere mortale se non curata prontamente e può causare gravi complicazioni, tra cui:

  • anemia grave, si verifica quando i globuli rossi non sono in grado di portare abbastanza ossigeno ai tessuti del corpo. Causa sonnolenza e debolezza
  • malaria cerebrale, consiste nell’ostruzione dei piccoli vasi sanguigni che portano il sangue al cervello. È rara e si manifesta con convulsioni, danni cerebrali e coma

Gli effetti della malaria sono di solito più gravi nelle donne in gravidanza, nei neonati, nei bambini piccoli e negli anziani. Di solito, alle donne in stato di gravidanza è sconsigliato viaggiare in aree a rischio di malaria.

Sintomi

I disturbi (sintomi) causati dalla malaria possono svilupparsi rapidamente e, di solito, si manifestano dopo sette giorni dal morso di una zanzara infetta.

Il tempo che passa tra l’infezione e l’inizio dei disturbi (periodo di incubazione) varia, in media, tra 7 e 18 giorni, a seconda del tipo di parassita. Tuttavia, in alcuni casi, può durare fino a un anno.

I sintomi iniziali della malaria sono di tipo influenzale e includono:

Spesso sono lievi e possono essere difficili da associare alla malattia.

In alcuni tipi di malaria la febbre si verifica con cicli di 48 ore che iniziano con la comparsa di brividi, seguiti da febbre, accompagnati da sudorazione e grande stanchezza. Questi disturbi (sintomi) di solito durano tra le 6 e le 12 ore.

Possono anche verificarsi:

  • dolori muscolari
  • diarrea
  • malessere generale

Il tipo più grave di malaria è causato dalla specie di parassita nota come Plasmodium falciparum. Senza una cura in tempi rapidi potrebbe causare complicazioni gravi e pericolose per la vita come, ad esempio, problemi di respirazione e insufficienza del funzionamento di organi vitali.

Quando richiedere l'assistenza medica

Se al ritorno da un viaggio in paesi in cui la malattia è presente compaiono i disturbi descritti, è necessario contattare subito il medico curante che, dopo averli valutati, se lo riterrà necessario, potrà prescrivere un esame del sangue per accertare, o meno, la presenza dell’infezione. Se il risultato sarà positivo, dovrà essere immediatamente iniziata la cura. Talvolta, i segnali della malattia possono manifestarsi anche a distanza di un anno dal contagio. È consigliabile, quindi, non sottovalutare mai disturbi che possano essere riferiti alla malaria.

Cause

La malaria è causata dalla puntura di zanzare infette che trasferiscono nel sangue il parassita noto come plasmodium. Ne esistono diverse specie ma solo cinque di esse causano la malaria nell'uomo:

  • plasmodium falciparum, diffuso soprattutto in Africa, è il tipo più comune di parassita malarico ed è responsabile della maggior parte delle morti in tutto il mondo
  • plasmodium vivax, principalmente presente in Asia e Sud America provoca disturbi (sintomi) più lievi del plasmodium falciparum e può rimanere “dormiente” nel fegato fino a tre anni. In questo periodo, può riattivarsi e provocare ricadute della malattia
  • plasmodium ovale, abbastanza sconosciuto e solitamente presente in Africa Occidentale, può rimanere nel fegato per diversi anni senza provocare disturbi
  • plasmodium malariae, abbastanza raro, di solito si trova solo in Africa
  • plasmodium knowlesi, molto raro è diffuso in alcune parti del sud-est asiatico

Come si trasmette la malaria

Il plasmodium è trasmesso dalle zanzare femmina appartenenti alla famiglia anopheles. Esse pungono tra il crepuscolo e l'alba. La zanzara può infettarsi pungendo una persona già malata di malaria e poi può trasmettere il parassita pungendo altre persone. In ogni caso, la malaria non può essere trasmessa direttamente da individuo a individuo.

Dopo la puntura della zanzara infetta, il parassita entra nel flusso sanguigno e raggiunge il fegato, organo in cui si sviluppa prima di rientrare nel sangue e invadere i globuli rossi. I parassiti crescono e si moltiplicano al loro interno, poi, a intervalli regolari, i globuli rossi infetti si rompono, rilasciando nel sangue i parassiti. Ciò avviene generalmente ogni 48-72 ore, a seconda della specie di plasmodium, provocando ogni volta un attacco di febbre, brividi e sudorazione.

La malaria può anche essere diffusa attraverso le trasfusioni di sangue e la condivisione di aghi, ma queste vie di trasmissione sono molto rare.

Prevenzione e Terapia

I farmaci antimalarici sono usati sia per prevenire (profilassi), sia per curare la malaria.
In genere, se si programma un viaggio in aree dove il rischio di ammalarsi è sempre presente (aree cosiddette endemiche), è consigliabile prendere farmaci antimalarici (profilassi). Per questo, prima di partire, conviene informarsi presso centri specialistici regionali sui comportamenti da seguire nei paesi in cui è presente la malaria.

In ogni caso, è molto importante prendere sempre la dose del farmaco prescritta dal medico e continuare la cura secondo le sue indicazioni. La terapia preventiva antimalarica può ridurre il rischio di infezione di circa il 90%.

Prevenire la malaria

La scelta della cura da utilizzare potrà essere effettuata in basa ai seguenti criteri:

  • luogo di destinazione
  • stato di salute (anamnesi)
  • eventuali allergie al farmaco
  • eventuale uso di altri medicinali
  • problemi riscontrati con i farmaci antimalarici in passato
  • età
  • gravidanza

Potrebbe essere necessario, prima di partire, effettuare un breve trattamento di prova con i farmaci antimalarici per verificare che non si presentino reazioni avverse o effetti indesiderati (effetti collaterali). Se dovessero manifestarsi, si potranno scegliere altri farmaci come alternativa.

Tipi di farmaci antimalarici

I principali tipi di farmaci contro la malaria utilizzati per la prevenzione della malattia includono:

  • associazione di atovaquone e proguanil
    • dosaggio, la dose per l’adulto è pari a una compressa al giorno. Nel bambino la quantità di farmaco dipende dal peso. Il trattamento dovrebbe essere iniziato uno o due giorni prima dell’inizio del viaggio, continuato per il periodo di permanenza in una zona malarica e per sette giorni dopo il ritorno
    • raccomandazioni, il farmaco antimalarico non deve essere preso da donne in gravidanza o durante l’allattamento. È inoltre sconsigliato per le persone con gravi problemi renali
    • possibili effetti collaterali: mal di stomaco, mal di testa, eruzioni cutanee e ulcere della bocca
    • altri fattori, può essere più costoso di altri farmaci antimalarici
  • doxiciclina (nota anche come vibramicina-D)
    • dosaggio, la dose per l’adulto è di 100 mg al giorno sotto forma di compressa o di capsula. La cura deve essere iniziata due giorni prima della partenza, continuata giornalmente durante la permanenza in una zona di rischio e per quattro settimane dopo il ritorno
    • raccomandazioni, non è adatta per:
      • le donne in gravidanza o in fase di allattamento
      • i bambini al di sotto dei 12 anni (a causa del rischio di perdita permanente dei denti)
      • persone sensibili agli antibiotici denominati tetracicline o con problemi al fegato
    • possibili effetti collaterali: fastidio di stomaco, bruciore nella zona del cuore, candidosi, scottature della pelle a causa della aumentata sensibilità alla luce solare. Dovrebbe sempre essere assunta con del cibo, preferibilmente in piedi o seduti
    • altri fattori, è relativamente economica. Se si assume la doxiciclina per la cura dell’acne, fornirà anche protezione contro la malaria almeno finché si si assume una dose adeguata. Il medico di famiglia potrà fornire maggiori informazioni
  • meflochina
    • dosaggio, la somministrazione per l’adulto è pari a una compressa ogni sette giorni. Anche nel bambino va impiegata una volta alla settimana, ma il dosaggio dipenderà dal peso corporeo. La cura dovrebbe essere iniziata tre settimane prima di partire per il viaggio, continuata durante la permanenza in una zona a rischio di malaria, e nelle quattro settimane succesive al ritorno
    • raccomandazioni, non è consigliato in caso di:
      • epilessia
      • depressione o altri problemi di salute mentale
      • familiari stretti con una delle malattie citate sopra
      • gravi problemi cardiaci o di fegato
    • possibili effetti collaterali: vertigini, cefalea, disturbi del sonno (insonnia e sogni vividi) e reazioni psichiatriche (ansia, depressione, attacchi di panico e allucinazioni). È molto importante informare il medico di eventuali problemi di salute mentale, compresa la depressione lieve. Non prendere questo farmaco se si soffre di epilessia
    • altri fattori, se non si è mai usato mefloquine, è consigliabile effettuare una prova di tre settimane prima di viaggiare per vedere se si sviluppano effetti collaterali
  • clorochina e proguanile
    È disponibile l’associazione di farmaci antimalarici, chiamati clorochina e proguanil, anche se al giorno d'oggi è raramente raccomandata perché in gran parte inefficace contro il tipo più comune e pericoloso di parassita malarico: il plasmodium falciparum.
    Tuttavia, può essere occasionalmente consigliata per determinate destinazioni dove il plasmodium falciparum è meno comune di altre tipi di malaria, come l’ India e lo Sri Lanka

Cura della malaria

Se la malaria è diagnosticata e curata prontamente, può guarire completamente. La terapia dovrebbe essere avviata non appena l’analisi del sangue confermi l’infezione.
Molti dei farmaci indicati per prevenire la malaria (profilassi) possono essere usati anche per curarla. Tuttavia, quando si utilizza un medicinale antimalarico per prevenire la malattia non dovrebbe essere utilizzato per curare un attacco. Ciò significa che è importante informare il medico sul farmaco che si sta assumendo per la prevenzione.
Il tipo di medicinale e la durata della cura dipenderà da:

  • tipo di malaria che ha provocato l’infezione
  • zona in cui è avvenuta l’infezione
  • gravità dei sintomi
  • utilizzo di un farmaco antimalarico a scopo preventivo
  • età
  • eventuale stato di gravidanza

Il medico potrà prescrivere l'utilizzo di una combinazione di diversi farmaci antimalarici per combattere i parassiti divenuti ormai resistenti ai singoli farmaci.
I medicinali antimalarici, in genere, sono impiegati sotto forma di compresse o capsule. In casi gravi, sono somministrati in ospedale per via endovenosa attraverso una fleboclisi.
La cura per la malaria può causare stanchezza e debolezza per diverse settimane.

Cura di emergenza

In alcuni casi, il medico può prescrivere una cura completa per la malaria (il cosiddetto trattamento di emergenza) suggerendo di portarla con sé qualora si viaggi in una zona lontana, con scarso o nessun accesso alle cure mediche, in cui esista il rischio di ammalarsi.

Esempi di farmaci da utilizzare in questo caso includono:

  • atoviquone con proguanil
  • artemetere con lumefantrina
  • chinina e doxiciclina
  • chinina e clindamicina

Prima di prescrivere la cura di emergenza il medico di famiglia potrebbe consultarsi con uno specialista in medicina dei viaggi.

Compresse antimalariche

Attualmente non è disponibile alcun vaccino che offra protezione contro la malaria, quindi, per ridurre le possibilità di contrarre la malattia, è molto importante assumere i farmaci antimalarici. Essi riducono il rischio di infezione di circa il 90% ma non lo annullano. Perciò è opportuno prendere le necessarie misure per evitare di essere punti.

Durante l'assunzione di farmaci antimalarici:

  • assicurarsi di avere il farmaco antimalarico adatto prima di partire e, in caso di dubbio, verificarlo con il medico curante o con il farmacista
  • attenersi attentamente alle istruzioni fornite con il farmaco
  • a seconda del tipo di farmaco utilizzato è necessario continuare a prenderlo fino a quattro settimane dopo il ritorno dal viaggio per coprire il periodo di incubazione della malattia
  • informare il medico curante di eventuali malattie in corso, o croniche, in modo che possa prescrivere il farmaco antimalarico più adatto al proprio caso. Si potrebbe essere più a rischio di effetti indesiderati (effetti collaterali) in caso di:
    • sieropositività da HIV o AIDS
    • epilessia o qualsiasi tipo di patologia convulsiva
    • depressione o altra condizione di salute mentale
    • problemi di cuore, fegato o rene
    • utilizzo di farmaci come il warfarin, per prevenire i coaguli di sangue
    • contraccezione ormonale combinata, come la pillola o i cerotti contraccettivi

Se in passato sono stati già usati farmaci antimalarici, non è detto che siano adatti anche ai paesi in cui ci si recherà in futuro. L'antimalarico più adeguato, infatti, dipende dal tipo di parassita trasmesso dalle zanzare e dalla sua resistenza a determinati tipi di farmaci. Per questo, prima di utilizzarli è sempre consigliabile consultare il medico di famiglia o un centro di medicina di viaggio.

Malaria e antimalarici in gravidanza

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda alle donne in gravidanza di evitare di viaggiare in aree ove sia presente la malaria poiché esiste un rischio aumentato di essere colpiti da una forma grave e, sia il bambino che la madre, potrebbero sviluppare gravi complicazioni quali, ad esempio:

  • nascita prima della 37° settimana di gravidanza (nascita prematura)
  • basso peso alla nascita
  • crescita limitata del bambino nel ventre materno
  • nati morti
  • aborto spontaneo
  • morte della madre

Qualora non sia possibile rimandare, o annullare, un viaggio in una zona a rischio per la presenza della malaria, è molto importante consultare il medico curante e prendere un farmaco antimalarico adatto. Non tutti, infatti, sono adeguati alle donne in gravidanza e potrebbero causare effetti indesiderati (effetti collaterali) sia nella madre, sia nel feto.

Di seguito, i farmaci sicuri e quelli meno da usare, o evitare, durante la gravidanza:

  • meflochina, non è normalmente prescritta durante il primo trimestre. Se si pensa di essere in stato di gravidanza e si utilizza il farmaco come prevenzione (profilassi), bisognerà sospenderlo per tre mesi. Si tratta di una precauzione poiché non c'è alcuna prova che suggerisca un effetto dannoso della meflochina per il feto
  • doxiciclina, non è mai stata prescritta per le donne in gravidanza, o in fase di allattamento, poichè potrebbe danneggiare il feto
  • associazione di atovaquone e proguanil, non è generalmente indicata durante la gravidanza, o in fase di allattamento, perché la ricerca sui suoi effetti è ancora limitata. Tuttavia, se il rischio di malaria è elevato, può essere raccomandata laddove non esista un'alternativa adeguata
  • clorochina combinato con il proguanile, è adatto durante la gravidanza ma è raramente usato perché non è molto efficace contro il più comune e pericoloso tipo di parassita che provoca la malaria

Complicazioni

La malaria è una malattia grave che può peggiorare molto rapidamente e, se non curata prontamente, può essere mortale o può causare gravi complicazioni, tra cui:

  • anemia grave, si verifica quando i globuli rossi non sono in grado di portare abbastanza ossigeno ai tessuti del corpo, causando sonnolenza e debolezza
  • malaria cerebrale, è rara e consiste nell’ostruzione dei piccoli vasi sanguigni che conducono il sangue al cervello e causa convulsioni, danni cerebrali e coma

Gli effetti della malaria, di solito, sono più gravi nelle donne in gravidanza, nei neonati, nei bambini piccoli e negli anziani. Per questo, in genere, alle donne in stato di gravidanza è sconsigliato di viaggiare in aree a rischio per questa malattia.
I disturbi (sintomi) più gravi, e la maggior parte delle morti per malaria, sono causati dal parassita plasmodium falciparum. Alla comparsa dei primi disturbi che facciano sospettare l’infezione, è opportuno recarsi subito dal medico per iniziare prima possibile la cura.

Anemia

La distruzione dei globuli rossi da parte del parassita che causa la malaria può provocare un’anemia grave e, di conseguenza, la mancanza di una sufficiente quantità di ossigeno negli organi e nei muscoli del corpo con la comparsa di sonnolenza, stanchezza e debolezza.

Malaria cerebrale

In rari casi, la malaria può colpire il cervello provocandone il rigonfiamento (edema cerebrale) e causando attacchi di convulsioni, coma e danni anche permanenti. Questa forma è nota come malaria cerebrale.

Altre complicazioni

Una grave forma di malaria può causare anche altre complicazioni che includono:

  • insufficienza del fegato e ingiallimento (ittero) della pelle e della membrana trasparente che ricopre la parte anteriore dell’occhio e la parte interna delle palpebre (congiuntiva)
  • shock, un abbassamento improvviso della pressione sanguigna
  • edema polmonare, un accumulo di fluidi nei polmoni
  • sindrome da disturbo respiratorio acuto (ARDS)
  • glucosio nel sangue troppo basso (ipoglicemia)
  • insufficienza renale
  • gonfiore e rottura della milza
  • disidratazione

Prevenie la malaria

Molti casi di malaria possono essere evitati attraverso semplici precauzioni che hanno l’obiettivo di evitare il contagio:

  • essere consapevoli del rischio e verificare se nel paese in cui si andrà sia presente la malaria. Anche se si è cresciuti in un paese in cui la malaria è comune, è necessario prendere precauzioni per proteggersi dall'infezione. Nessuno, infatti, possiede un'immunità completa contro la malaria, e qualsiasi livello di protezione naturale una persona abbia è rapidamente perso quando si allontana dalla zona di rischio
  • evitare di essere morsi dalle zanzare infette mediante l’impiego di un repellente per insetti, sulle zone del corpo esposte, da applicare frequentemente. I repellenti più efficaci contengono dietiltoluamide (DEET) e sono disponibili in spray, stick e creme. Vanno usati seguendo attentamente le indicazioni sulla confezione ma non sono indicati nei bambini di età inferiore a due mesi. Indossare camicie a maniche lunghe e pantaloni lunghi, soprattutto al tramonto e di notte quando le zanzare pungono. Se l’ambiente in cui si soggiorna non dispone di aria condizionata che consenta di tenere chiuse le finestre, utilizzare una zanzariera trattata con insetticidi da applicare alle finestre, alle porte e/o intorno al letto
  • informarsi presso un centro autorizzato del Servizio sanitario regionale sulla necessità, o meno, di prendere farmaci per la prevenzione della malaria per recarsi nel Paese scelto. In caso di risposta positiva, è importante prendere il farmaco prescritto rispettando le dosi e la durata della cura indicate dal medico
  • diagnosi, consultare immediatamente un medico se compaiono disturbi riconducibili alla malaria entro un anno dal ritorno dal viaggi

Bibliografia

NHS Choices. Malaria (Inglese) 

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