Introduzione

Linfoma di Burkitt

I linfomi sono tumori del sistema linfatico, cioè originano da cellule (linfociti), presenti nei linfonodi (o ghiandole linfatiche), nella milza e nel midollo osseo, che formano il sistema immunitario che difende l'organismo dalle infezioni.

Il linfoma può svilupparsi in ogni organo in cui sono presenti linfociti e sono distinti in linfoma di Hodgkin e linfoma non-Hodgkin sulla base del tipo di cellule che li costituisce. I linfomi possono presentarsi come indolenti, ovvero a basso grado di malignità, e aggressivi, cioè ad alto grado di malignità.

Il linfoma di Burkitt, anche chiamato “linfoma diffuso a piccole cellule non separate”, è un tipo di linfoma non-Hodgkin aggressivo che cresce e si diffonde molto rapidamente, formando una massa tumorale. Il linfoma di Burkitt prende origine dai linfociti B, una sottopopolazione di globuli bianchi che protegge l'organismo da batteri e virus producendo gli anticorpi.

Esistono tre tipi principali di linfoma di Burkitt:

  • forma sporadica, in alcuni casi associata all'infezione da virus Epstein-Barr, può presentarsi a ogni età ma, di solito, si sviluppa in bambini e giovani adulti
  • forma associata all’immunodeficienza, in persone che hanno il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) o sono immunodepresse, per esempio a causa di un trapianto d'organo
  • forma endemica, più comune in presenza di malaria e di papillomavirus (HPV) e più frequente nelle zone equatoriali

La massa tumorale può formarsi in diverse zone del corpo, quali:

  •  mascella 
  •  ossa del viso
  •  intestino
  •  reni
  • ovaie
  • altri organi

e può diffondersi al cervello e al midollo spinale attraverso i vasi sanguigni o linfatici. Il linfoma di Burkitt rappresenta circa l'1-5% di tutti i linfomi non Hodgkin ed è più comune nella razza caucasica rispetto alle persone di origine africana o asiatica. Il linfoma di Burkitt colpisce con maggiore frequenza i bambini e i giovani adulti ed è più diffuso nei maschi rispetto alle femmine, con un rapporto di 3-4 a 1, rispettivamente.

Con la chemioterapia intensiva, l'aspettativa di vita è eccellente nei bambini, molto meno negli adulti.

Sintomi

Di solito, la forma endemica del linfoma di Burkitt è legata al virus Epstein Barr (EBV) e si presenta sotto forma di un tumore mascellare con un aumento di volume della mascella o delle ossa facciali. Negli adolescenti, la forma endemica compare spesso a livello addominale.

La forma sporadica non è legata all'EBV e si localizza più frequentemente nell'addome, dove può causare ostruzione intestinale. Tuttavia, possono essere coinvolti altri organi, come l'orecchio, il naso, la gola e, più raramente, le orbite oculari, i reni e le ossa.

Negli adulti, la massa tumorale può raggiungere grandi dimensioni con possibile coinvolgimento di fegato, milza e midollo osseo.

Il linfoma di Burkitt è caratterizzato da una crescita molto rapida. Origina dal tratto digerente, principalmente dall'intestino, estendendosi al peritoneo e, talvolta, anche al fegato, al pancreas, alla milza, ai reni o alle ovaie. Nel 35% circa dei casi invade il midollo osseo e nel 15% dei casi il sistema nervoso centrale.

Segni e sintomi del linfoma di Burkitt possono includere:

  • linfonodi ingrossati e indolori del collo, delle ascelle o dell'inguine
  • dolore o gonfiore addominale, nausea
  • dolore al petto, tosse o difficoltà a respirare
  • stanchezza persistente, alterazione dello stato generale
  • febbre
  • sudorazioni notturne
  • perdita di peso inspiegabile

Cause

I linfomi non-Hodgkin sono tumori che derivano dai linfociti B. Alcune volte, la loro comparsa è legata a un indebolimento del sistema immunitario ma, nella maggior parte dei casi, la causa è sconosciuta.

Normalmente, il ciclo vitale dei linfociti prevede che le cellule più vecchie muoiano e l'organismo ne produca di nuove per sostituirle. Nei linfomi non-Hodgkin, invece, i linfociti invecchiati non muoiono ma continuano a crescere e a dividersi.

L'eccesso di linfociti si accumula nei linfonodi, facendoli aumentare di volume.

Il linfoma di Burkitt è associato al virus di Epstein Barr (EBV), al virus dell'immunodeficienza umana (HIV) e ad alcuni specifici spostamenti di pezzetti di cromosomi (traslocazioni cromosomiche) che causano l'eccessiva attività (sovraespressione) del gene denominato c-MYC. Lo spostamento del gene c-MYC dal cromosoma 8 al cromosoma 14 è il segno distintivo del linfoma di Burkitt e si verifica in circa il 95% dei casi. In seguito alla traslocazione cromosomica, il gene c-MYC causa un aumento della proliferazione dei linfociti B.

Recentemente l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha inserito ulteriori specifiche correlate alla presenza di traslocazioni dei geni BCL2 e BCL6, includendole nel gruppo dei “linfomi di alto grado”.

A livello clinico, l'OMS classifica il linfoma di Burkitt in tre gruppi: endemico, sporadico e correlato all'immunodeficienza.

  • forma endemica, è legata alla malaria e all'EBV. La distribuzione dei casi endemici di linfoma di Burkitt in Africa e Papua Nuova Guinea corrisponde alle aree in cui prevalgono la malaria e il virus di Epstein Barr. Nei bambini di età inferiore ai 18 anni, la frequenza del tumore è di circa 3-6 casi ogni 100.000 bambini all'anno. L'età media all'accertamento (diagnosi) è di 6 anni
  •  forma sporadica, è localizzata nel Nord America e in Europa con un'età media alla diagnosi pari a 45 anni. Il linfoma di Burkitt sporadico ha una frequenza annuale stimata di 4 per 1 milione di bambini di età inferiore a 16 anni e di 2,5 per 1 milione di adulti. Nei bambini, l'età media alla diagnosi è compresa tra 3 e 12 anni
  • variante correlata all'immunodeficienza, è associata all'HIV e, in misura minore, al trapianto di organi. Le persone con HIV in cui il trattamento antivirale è inefficace sono particolarmente sensibili al linfoma di Burkitt. La variante associata all'immunodeficienza ha una frequenza di 22 su 100.000 persone negli Stati Uniti

Diagnosi

Per accertare (diagnosticare) il linfoma non-Hodgkin, il medico raccoglie informazioni sullo stato di salute presente e passato della persona e della sua famiglia e procede con:

  • visita medica, il medico verifica la presenza di linfonodi ingrossati tramite la palpazione delle regioni del collo, delle ascelle e dell'inguine, nonché l'ingrossamento della milza o del fegato
  • analisi del sangue e delle urine, per escludere un'infezione o un'altra malattia
  • indagini per immagini, includono raggi X, tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica (RM) e tomografia a emissione di positroni (PET)   
  • biopsia dei linfonodi, l'analisi in laboratorio di un pezzetto di tessuto proveniente dai linfonodi può rivelare la presenza di un linfoma e permettere di accertarne il tipo 
  • prelievo di midollo osseo, l'aspirazione del midollo osseo, attraverso l'inserimento di un ago nell'osso iliaco, consente di individuare le cellule caratteristiche dei linfomi non-Hodgkin

Per la diagnosi del linfoma di Burkitt è fondamentale che il tessuto prelevato dai linfonodi sia adeguato. L'aspirazione con ago sottile potrebbe non fornire una quantità di tessuto sufficiente per diagnosticare la malattia, quindi, è preferibile eseguire una biopsia escissionale, ossia la rimozione di un intero linfonodo.

I metodi utilizzati per analizzare la biopsia sono:

  • analisi microscopica
  • citometria a flusso

In caso di sospetto linfoma di Burkitt si procede alla conferma attraverso indagini:

  • immunoistochimiche
  • citogenetiche

Nel caso venga diagnosticata la presenza di un linfoma, è necessario eseguire l'aspirazione del midollo osseo, nonché la valutazione del liquido cerebrospinale (CSF) per valutare l'entità del coinvolgimento ed escludere la possibile presenza di diffusione a distanza di cellule tumorali. Un supporto importante alla diagnosi deriva anche dalle indagini per immagini mediante tomografia a emissione di positroni, combinata con la tomografia computerizzata (PET/TC). Nelle aree con risorse limitate, può anche essere utilizzata l'ecografia.

I test di laboratorio richiesti per la diagnosi di linfoma di Burkitt includono:

  • emocromo completo con la conta differenziale dei globuli bianchi (formula leucocitaria)
  • velocità di eritrosedimentazione (VES)
  • pannello metabolico completo (CMP)
  • tempo di protrombina (PT)
  • tempo di trombloplastina parziale (PTT)
  • lattato deidrogenasi sierica 
  • acido urico
  • analisi per l’'epatite B
  • test di gravidanza nelle donne 
  • test per il virus dell’immunodeficienza umana (HIV)

La diagnosi, la valutazione, la gestione e la cura del linfoma di Burkitt richiedono una squadra di specialisti composta da un patologo, un ematologo, un oncologo, un farmacologo e un radiologo.

Terapie

Sebbene la scelta dipenda dallo stadio, dall'età e dalle condizioni generali del paziente, la terapia standard prevede alcuni mesi di chemioterapia intensiva. È importante che il trattamento cominci prima possibile, al massimo entro 48 ore dalla diagnosi.

Il linfoma di Burkitt risponde bene alla chemioterapia con più farmaci, a rotazione breve, e specificamente progettati.

La chemioterapia è un trattamento che utilizza diversi farmaci per arrestare la crescita delle cellule tumorali, uccidendole o impedendo loro di dividersi e può essere:

  • sistemica, viene assunta per via orale, per via endovenosa o intramuscolare. I farmaci entrano nel sangue e possono raggiungere le cellule tumorali in tutto il corpo
  • intratecale, la terapia viene iniettata direttamente nel liquido cerebrospinale
  • regionale, viene iniettata direttamente in un organo o in una cavità corporea come l'addome. I farmaci colpiscono principalmente le cellule tumorali presenti in quell'area

Il trattamento del linfoma di Burkitt può includere quanto segue:

  • chemioterapia di combinazione, è un trattamento che utilizza due o più farmaci antitumorali, con o senza anticorpi monoclonali. Possono essere aggiunti al trattamento farmaci steroidei per ridurre l'infiammazione e abbassare la risposta immunitaria
  • terapia con anticorpi monoclonali (ad esempio, Rituximab), viene somministrata per infusione utilizzando anticorpi identici fra loro, prodotti in laboratorio da un singolo tipo di cellula del sistema immunitario (clone cellulare). Questi anticorpi sono in grado di legarsi specificamente ad antigeni presenti sul tumore, contribuendo a uccidere le cellule tumorali, bloccandone la crescita o impedendone la diffusione. Gli anticorpi monoclonali possono essere usati da soli oppure per trasportare farmaci, tossine o materiale radioattivo direttamente alle cellule tumorali
  • profilassi del sistema nervoso centrale con chemioterapia intratecale, viene somministrata la chemioterapia nel liquido cerebrospinale in via preventiva per ridurre la possibilità che le cellule del linfoma si diffondano al cervello e al midollo spinale

Il linfoma di Burkitt costituisce un'emergenza. La chiave per curare la malattia è la combinazione di una cura appropriata, rapida e personalizzata, con la risoluzione dei frequenti problemi metabolici che si verificano all'inizio del trattamento. Sebbene la cura del linfoma di Burkitt abbia già una buona percentuale di successo, la ricerca sta proseguendo la sua attività concentrandosi sui farmaci mirati, le cosiddette “targeted therapy”, sempre più efficaci e con minori effetti indesiderati.

La gestione deve essere eseguita in centri specializzati in oncologia ed ematologia.

Bibliografia

Graham BS, Lynch DT. Burkitt Lymphoma. StatPearls [Internet]. 2021; August 11  

National Institutes of Health (NIH). National Cancer Institute. Adult Non-Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ®) - Patient Version

Prossimo aggiornamento: 03 Novembre 2023

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