Introduzione

Cistinuria

La cistinuria è una malattia genetica rara che si manifesta con la presenza di calcoli formati da un amminoacido - la cistina - nei reni, negli ureteri e nella vescica. La funzione principale dei reni è quella di filtrare il sangue e provvedere alla produzione dell’urina. In condizioni normali la cistina prodotta nell’urina viene riassorbita nel sangue e riportata nell’organismo.

Le persone che soffrono di cistinuria presentano un riassorbimento insufficiente di cistina nel sangue e il suo accumulo nell’urina. Ciò determina la formazione di cristalli di cistina che possono trasformarsi in calcoli a livello renale o vescicale. I calcoli possono ostacolare il flusso di urina verso l’esterno causando ostruzioni che possono ridurre la capacità dei reni di eliminare le sostanze di rifiuto in essa contenute. I calcoli possono anche causare infezioni delle vie urinarie e dolore durante l’espulsione dell’urina (minzione). Se i calcoli sono molto grandi per eliminarli può essere necessario l’intervento chirurgico.

La cistinuria si manifesta quando una persona eredita due geni mutati, uno da ciascun genitore, entrambi portatori sani della malattia. I portatori sani sono individui che posseggono un gene mutato e uno normale; due portatori sani trasmettono la malattia ai loro figli con una probabilità del 25% a ogni gravidanza. L’incidenza della cistinuria è pressoché uguale in Europa e negli Stati Uniti ed è pari a circa un caso ogni 15.000-20.000 nati. La formazione del primo calcolo può verificarsi anche nei primi mesi di vita; in generale, il 90% delle persone sviluppa calcoli di cistina entro i venti anni di età, con un’età media pari a 15 anni. I maschi sono colpiti in misura maggiore delle femmine e sviluppano, in media, un nuovo calcolo ogni 3 anni mentre le femmine uno ogni 5. Inoltre, nei maschi la malattia compare prima.

In Italia la cistinuria è inserita nell’elenco delle malattie rare, per cui è prevista l’esenzione dal costo del ticket (Allegato 7 del DPCM del 12 gennaio 2017), all’interno del gruppo dei “Difetti congeniti del metabolismo e del trasporto degli aminoacidi” codice RCG040.

Per avere informazioni sulla malattia, conoscere le procedure per ottenere l’esenzione, i centri clinici per l’accertamento (diagnosi) e la cura della Rete nazionale malattie rare e le Associazioni dei malati è possibile rivolgersi al Telefono Verde Malattie Rare (TVMR) 800.89.69.49. Il numero è attivo dal lunedì al venerdì dalle 9,00 alle 13,00.

Sintomi

Sebbene la cistinuria sia una malattia cronica (cioè che dura nel tempo) e accompagni la persona lungo tutta la vita, fino a quando non si formano i calcoli può non dare alcun disturbo (sintomo).

Il primo segnale è dato dalla presenza di infezioni urinarie recidivanti, a cui seguono altri disturbi tra i quali:

  • sangue nelle urine (ematuria)
  • forte dolore al fianco o nella parte bassa della schiena, quasi sempre in una sola parte del corpo, tipico della colica renale
  • dolore addominale, pelvico, inguinale e ai genitali
  • nausea
  • vomito

I disturbi, quindi, sono collegati alla presenza di calcoli che possono formarsi più di una volta nella vita.

Cause

La causa della cistinuria è genetica. Le persone con cistinuria hanno un difetto genetico che interferendo con il processo di normale riassorbimento della cistina nel circolo sanguigno provoca la formazione di cristalli o calcoli di cistina nelle urine. È quindi a rischio solo chi ha entrambi i genitori portatori sani di una mutazione dei geni che causano la malattia; allo stato attuale, se ne conoscono due: l’uno situato sul cromosoma 2, l’altro sul cromosoma 19.

Diagnosi

La cistinuria, di solito, viene accertata (diagnosticata) analizzando i calcoli per verificare se essi siano formati da cistina.

Ulteriori esami comprendono:

Terapia

La cistinuria può essere trattata con efficacia. La terapia serve soprattutto per alleviare i disturbi (sintomi) dolorosi e prevenire la formazione di ulteriori calcoli.

Il trattamento iniziale prevede:

  • abbondante somministrazione di liquidi, soprattutto acqua, per eliminare una grande quantità di urina. Si raccomanda di bere almeno 6-8 bicchieri di acqua al giorno; non è necessario il ricorso ad acque oligominerali, non essendo la cistina presente nell'acqua
  • assunzione di citrato di potassio o di bicarbonato di sodio, per rendere le urine più alcaline e poter sciogliere i cristalli di cistina
  • dieta povera di sale, pari a meno di 2 grammi al giorno

Potrebbe essere necessario assumere degli antidolorifici per alleviare il dolore a livello di rene o di vescica quando i calcoli vengono espulsi.

I calcoli più piccoli sono spesso eliminati con l’urina senza creare problemi, mentre alcuni calcoli più grandi devono essere rimossi chirurgicamente, e sono disponibili diverse tecniche chirurgiche:

  • litotrissia extracorporea ad onde d’urto, la tecnica si basa sulla trasmissione di onde d’urto concentrate attraverso la pelle ai calcoli per frantumarli. Questa tecnica non comporta alcuna manovra invasiva sulla persona. La durata del trattamento è piuttosto breve (45-60 minuti). I frammenti saranno poi eliminati con le urine nei giorni successivi; talvolta la persona potrà avere dolori legati a coliche. Questa tecnica non è sempre efficace per i calcoli di cistina a causa della loro durezza e resistenza. Inoltre, quando il calcolo è grande (superiore ai 2 centimetri) il trattamento con onde d’urto è sconsigliato perché i frammenti prodotti potrebbero ostruire l’uretere
  • nefrolitotomia o litotrissia percutanea, è una tecnica endoscopica, la più utilizzata per rimuovere calcoli renali di dimensioni medio-grandi (superiori a 2 cm di diametro). Questo intervento si effettua in anestesia generale e prevede la degenza di circa 1-3 notti. Si opera un’incisione nel fianco del diametro di circa 1 cm per accedere al rene. Attraverso l’incisione si introduce uno strumento ottico (nefroscopio) ed una sonda ad ultrasuoni. La sonda frantuma il calcolo in pezzettini che vengono poi aspirati o rimossi. Questa tecnica può avere effetti collaterali, tra cui infezioni e sanguinamento, che richiedono trattamenti specifici
  • litotrissia ureterale endoscopica, è la tecnica più utilizzata per rimuovere calcoli ureterali che causano stasi urinaria, ed è spesso utilizzata in seguito a trattamento di litotrissia extracorporea a onde d’urto non risolutivo. L'accesso al calcolo avviene attraverso l'uretra, il canale che convoglia all'esterno l'urina accumulata nella vescica; da qui l'uretroscopio raggiunge la vescica, quindi viene inserito nell'uretere. Il calcolo viene frantumato (con un laser specifico) ed i frammenti del calcolo sono rimossi mediante apposite pinze o cestelli. Questo intervento viene effettuato in anestesia generale e prevede una degenza in Day Hospital o al massimo di una notte nei casi non complicati

Prevenzione

La prevenzione consiste nell’evitare che si formino i calcoli di cistina.

Sono consigliati:

  • adeguata idratazione, bevendo almeno 6-8 bicchieri d’acqua al giorno
  • alcalinizzazione delle urine, attraverso l’assunzione di citrato di potassio o di bicarbonato di sodio
  • dieta povera di sale
  • uso limitato di alcolici e caffè

Inoltre, la persona dovrebbe eliminare dalla sua alimentazione i cibi che contengono quantitativi eccezionali di metionina e/o di cisteina, tra questi:

Complicazioni

La cistinuria è una malattia cronica che accompagna la persona per tutta la durata della sua vita. Sebbene i calcoli di cistina si riformino con facilità anche dopo la loro eliminazione, raramente la malattia presenta gravi complicazioni come, ad esempio, l’insufficienza renale. Essa, tuttavia, aumenta il rischio di soffrire di una malattia renale cronica.

Le possibili complicazioni sono:

Bibliografia

Servais A, Thomas K, Strologo LD, Sayer JA et al.; Metabolic Nephropathy Workgroup of the European Reference Network for Rare Kidney Diseases (ERKNet) and eUROGEN. Cystinuria: clinical practice recommendation [Sintesi]. Kidney International. 2021; 99(1): 48-58

Prossimo aggiornamento: 3 Maggio 2024

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