Introduzione

Arterite di Takayasu

L’arterite di Takayasu (TA) è una rara malattia infiammatoria delle grandi arterie, di origine sconosciuta. Colpisce principalmente l'aorta (la principale arteria che trasporta il sangue dal cuore al resto del corpo) e le sue diramazioni principali: le arterie coronarie (che consentono al sangue di arrivare al cuore) e le arterie polmonari (che inviano sangue ai polmoni).

L’infiammazione della parete arteriosa nel 90% delle persone provoca un restringimento di grado variabile della cavità interna dell’arteria (stenosi), fino ad arrivare alla chiusura e, di conseguenza, alla riduzione o al blocco del flusso sanguigno. Questo fenomeno si traduce nella perdita della possibilità di sentire il battito del cuore nelle arterie periferiche quali, ad esempio, quelle del polso. Nel 25% dei malati si verifica un indebolimento e dilatazione della parete di un’arteria (aneurisma). In altri, la dilatazione dell’aorta può portare a difetti della valvola aortica (situata nel cuore) che, se gravi, possono richiederne la sostituzione.

La TA è una malattia rara che compare tra i 5 e i 40 anni di età. Sebbene possano essere colpiti entrambi i sessi, l’80-90% dei malati sono donne. Si verifica prevalentemente nella razza orientale ed è più comune nelle persone provenienti dall'Estremo Oriente, dal Giappone e dal sub-continente asiatico.
Non è una malattia genetica ereditaria ma l'aumento della sua diffusione (prevalenza) in alcune parti del mondo, indica una componente genetica nella suscettibilità ad ammalarsi.

Sintomi

I disturbi (sintomi) iniziali della TA, di solito, sono poco specifici e possono includere:

  • sensazione generale di malessere
  • profonda stanchezza
  • febbre
  • sudorazione notturna
  • perdita di peso
  • dolore muscolare (mialgia)
  • dolori alle articolazioni (artralgia)
  • eruzioni cutanee
  • vertigini / leggero stordimento
  • mancanza di respiro
  • crampi o dolore alle braccia, alle gambe o al petto

La carotidodinia, dolore delle arterie carotidi nella parte anteriore del collo, è presente in circa il 25 per cento dei malati.

Cause

La causa dell’arterite di Takayasu rimane sconosciuta, come pure il motivo per cui in un dato momento un individuo sviluppi la malattia. È probabile che intervengano fattori ambientali associati ad una predisposizione genetica. Un'ipotesi comune, ma non provata, è che la TA sia innescata da un'infezione. La rarità della malattia fa sì che sia difficile identificarne la causa.

Diagnosi

I fattori che possono far pensare alla presenza dell’arterite di Takayasu sono:

  • esordio della malattia ad un età uguale o inferiore a 40 anni
  • forte dolore muscolare ad un arto causato da crampi dovuti al restringimento dei vasi sanguigni (claudicatio a un arto)
  • ridotta pulsazione dell’arteria del braccio (arteria brachiale)
  • differenza del valore della pressione sanguigna massima (maggiore di 10 millimetri di mercurio) tra le due braccia
  • soffio delle arterie aorta o succlavia
  • anomalia angiografica

In pratica la visita medica evidenzia pulsazioni ridotte, o assenti, nelle braccia e, seppur meno frequentemente, nelle gambe. Utilizzando uno stetoscopio, può essere rilevato un forte rumore sibilante (soffio) sul collo, torace o reni che indica una limitazione del funzionamento delle arterie. La pressione sanguigna alta è un altro disturbo (sintomo) comune. Per favorire la diagnosi e identificare l'infiammazione, il restringimento o la dilatazione delle arterie e l'estensione della malattia, sono utilizzate:

  • tomografia ad emissione di positroni (PET)
  • angiografia con risonanza magnetica (RMN)
  • eco-doppler ad alta risoluzione
  • tomografia assiale computerizzata (TAC)

La diagnostica per immagini è utile per accertare e monitorare nel tempo la TA. Il suo uso consente di scoprire la malattia prima che il danno arterioso divenga grave.

Non esiste un esame del sangue da poter utilizzare per accertare (diagnosticare) definitivamente la malattia, ma analisi come, ad esempio, il tasso di sedimentazione eritrocitaria (VES) e la proteina C-reattiva (PCR) possono aiutare a misurarne l'attività e la risposta alle cure.

Tomografia ad emissione di positroni (PET): prevede la somministrazione di una piccola quantità di fluorodeossiglucosio radioattivo (radiofarmaco). Dopo essere stato iniettato per via endovenosa, il radiofarmaco si distribuisce nel corpo permettendo di ottenere delle immagini che, interpretate da medici specialisti, consentono di indagare il funzionamento di organi e apparati.
La PET è utile per rilevare l’infiammazione della parete arteriosa ed è usata, spesso, in combinazione con la TAC (TC-PET). La PET può identificare la malattia precocemente e può aiutare a distinguere la malattia in fase attiva (che necessita di ulteriori trattamenti) dalle cicatrici derivanti da un'infiammazione precedente.

L’angiografia con risonanza magnetica (RMA): la risonanza magnetica nucleare (RMN) è usata comunemente per valutare l'entità del TA e, a volte, per migliorare le immagini delle arterie può essere impiegato un mezzo di contrasto. L’esame costituisce un mezzo sicuro per seguire nel tempo (monitorare) l’andamento della malattia e la risposta alle cure. Consente, inoltre, di ottenere una buona visualizzazione del flusso del sangue nelle carotidi e nelle arterie con possibilità di verificare l’eventuale presenza di restrizioni al flusso o di aneurismi.

Eco-doppler ad alta risoluzione: è una metodica non invasiva che permette di visualizzare i principali vasi sanguigni e studiare il flusso di sangue al loro interno. Utilizza una sonda a ultrasuoni che, passata sopra le arterie carotidi del collo, rileva la parete arteriosa e il suo grado di restringimento o di dilatazione.

La tomografia assiale computerizzata (TAC): è una metodica diagnostica per immagini, che sfrutta radiazioni ionizzanti (raggi X) e consente di riprodurre sezioni o strati (tomografia) corporei del paziente ed effettuare elaborazioni tridimensionali.

Terapia

La cura ha lo scopo di migliorare i disturbi (sintomi) e prevenire la comparsa di ulteriori danni e/o cicatrizzazioni dei vasi sanguigni. Si basa sull’impiego dei cosiddetti farmaci corticosteroidi, di solito prednisolone, cui può essere aggiunto un farmaco immunosoppressore in caso di mancata risposta.
I medicinali comunemente utilizzati includono:

  • metotressato (o metotrexato)
  • azatioprina
  • micofenolato

Essi aumentano l'efficacia della terapia steroidea e contribuiscono a ridurne la dose.
Nelle persone malate da tempo, o in forma molto grave, può essere raccomandata la ciclofosfamide.

Negli ultimi anni, nella malattia che non risponde alle cure (refrattaria), sono state utilizzate con successo terapie biologiche tra cui gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) come l'etanercept e infliximab.

Tra le cure aggiuntive prescritte spesso per la TA:

  • medicinali per abbassare la pressione sanguigna (antipertensivi)
  • farmaci a base di statine per ridurre la quantità di colesterolo e il rischio di comparsa di malattie cardiache. Anche se i livelli di colesterolo fossero normali, le statine potrebbero essere indicate in caso di TA per l’effetto benefico che hanno sulla funzione arteriosa
  • aspirina a basso dosaggio per ridurre il rischio di sviluppo di coaguli di sangue

Chirurgia

L’intervento chirurgico è indicato solo per i casi più gravi di TA e la decisione coinvolge un team di medici specialisti tra cui il reumatologo, il chirurgo vascolare e il radiologo. Per ottenere risultati ottimali, l’intervento deve essere effettuato quando la malattia è in remissione.
Gli interventi da poter eseguire includono:

  • rivascolarizzazione, tecnica che prevede di aggirare l’arteria occlusa (bypassare) con un innesto a ponte per superare l’ostruzione. In uno studio a lungo termine i tassi di sopravvivenza, a 20 anni dal trapianto, sono maggiori del 70%. Tuttavia i risultati sono variabili e sono necessari ulteriori studi di conferma
  • angioplastica transluminale percutanea (PTA), metodo che consente di dilatare totalmente o parzialmente le arterie occluse inserendo dei cateteri a palloncino. Grazie ad una guida metallica di calibro estremamente ridotto, i cateteri sono fatti procedere all’interno delle arterie coronarie fino a raggiungere il restringimento che occlude il vaso. Raggiunto il punto di restringimento, il palloncino viene gonfiato restituendo un adeguato diametro al vaso sanguigno
  • stent, rete metallica che, in alcuni casi, è inserita nell’arteria per mantenerla aperta

Complicazioni

Gravidanza e arterite di Takayasu

La maggior parte delle donne con arterite di Takayasu ha partorito uno o più bambini sani.
Tuttavia, sia la malattia che i farmaci utilizzati per curarla, possono essere rischiosi per la madre e il bambino. È quindi molto importante che la donna pianifichi una gravidanza e sviluppi, insieme allo specialista, un piano globale per limitare le possibili complicazioni: per esempio, mantenere nella norma la pressione sanguigna che, nelle persone con TA può essere difficile (in gravidanza i valori possono aumentare a livelli pericolosi).

La TA in sé non influenza la fertilità nell’uomo o nella donna, tuttavia, alcuni dei farmaci usati per curarla possono ridurla, mentre altri possono aumentare il rischio di difetti nel feto. È, pertanto, essenziale sia per le donne che per gli uomini, consultare lo specialista per discutere tutti gli aspetti di una gravidanza.

L’evoluzione della TA a lungo termine è buona. Circa il 20 per cento delle persone avrà un solo episodio infiammatorio (malattia autolimitante monofasica) ma, tipicamente, la malattia seguirà un andamento altalenante caratterizzato da periodi in cui i disturbi saranno presenti (recidiva) ed altri in cui saranno assenti (remissione).

I dati disponibili sui risultati a lungo termine sono limitati e variano in modo dipendente dalla gravità della malattia. Nella maggior parte delle persone la malattia sembra arrestarsi dopo 2-5 anni e la terapia può essere gradualmente ridotta.

Di seguito, i dati provenienti da indagini eseguite in tutto il mondo:

  • nel 25% delle persone la TA non incide sulle attività quotidiane
  • il 25% degli individui è in grado di svolgere le normali attività quotidiane quando la malattia è in remissione
  • il 50% dei malati non è in grado di svolgere, o mantenere, la gamma completa di attività quotidiane
  • fino al 25% delle persone non è in grado di lavorare a causa della TA

Con delle cure avviate nelle fasi iniziali della malattia (precoci) e seguendone l’andamento nel tempo in un centro specializzato, la TA può essere curata efficacemente.

I tassi di mortalità sono bassi con una sopravvivenza negli Stati Uniti e nel Regno Unito fino al 98 per cento a 10 anni.
La mortalità direttamente connessa con TA, di solito, è la conseguenza di un attacco cardiaco, di un’insufficienza cardiaca, della rottura di aneurisma, di un ictus o di un’insufficienza renale.

Bibliografia

Vasculitis UK. Takayasu arteritis (Inglese)

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