Introduzione

Il cancro della prostata è il tumore maschile più diffuso in Italia e nei paesi industrializzati. 

In Italia l’incidenza del tumore della prostata è di circa 40.200 nuove diagnosi stimate nel 2024. L'incidenza è in crescita, principalmente a causa dell'invecchiamento della popolazione e della maggiore diffusione di test come il PSA.

La prostata è una piccola ghiandola presente solo negli uomini e fa parte dell’apparato genitale maschile. È posizionata all'interno del bacino (pelvi), al di sotto della vescica, di fronte all'intestino retto e circonda la porzione iniziale dell’uretra. In condizioni normali, ha le dimensioni di una noce, ma con il passare degli anni o a causa di alcune malattie può ingrossarsi fino a dare disturbi soprattutto di tipo urinario. La prostata ha la funzione di produrre una parte del liquido seminale rilasciato durante l'eiaculazione ed è essenziale per il mantenimento della fertilità. Tra le componenti del liquido seminale vi è anche una proteina chiamata antigene prostatico specifico o PSA che è presente e misurabile nel sangue.

Tipicamente, il tumore della prostata è un tumore a crescita lenta, ma può avere vari gradi di aggressività. Alcune forme sono indolenti e non evolvono in modo pericoloso durante la vita del paziente, altre possono essere aggressive e metastatizzare.

Inoltre, i disturbi (sintomi) che determina non sono specifici del cancro, ma sono gli stessi dell'iperplasia prostatica benigna, la forma più comune di ingrossamento della prostata.

Sintomi

Spesso, nelle fasi iniziali, non ci sono sintomi evidenti. Quando compaiono, possono includere:

• minzione frequente, specialmente di notte (nicturia)
• difficoltà a iniziare o terminare il flusso urinario
• flusso urinario debole o interrotto
• sensazione che la vescica non si svuota completamente
• comparsa di sangue nelle urine (ematuria) o nello sperma
• dolore o fastidio nella zona pelvica, lombare o nell'area genitale
• disfunzione erettile
• se non ci sono metastasi ossee, dolore osseo, specialmente nella colonna vertebrale, nelle anche o costole

Se si avverte uno, o più, di questi disturbi (sintomi) è importante consultare il medico curante ricordando, però, questi sintomi possono anche essere causati da altre patologie benigne (ipertrofia prostatica benigna, infezioni, calcoli), per cui non sono specifici.

Cause

Le cause del cancro della prostata non sono ancora note, tuttavia, sono stati individuati alcuni fattori di rischio che possono contribuire allo sviluppo di questa forma tumorale. Alcuni, sono prevenibili e modificabili, contrariamente ad altri, quali l'età o la familiarità,

I principali includono:

• età, la malattia è più frequente negli ultracinquantenni e la sua comparsa aumenta con l’età
• storia familiare, gli uomini con un parente stretto (padre, fratello, zio) che si è ammalato di questo tumore prima dei 60 anni di età, hanno maggiori probabilità di esserne anch'essi colpiti
• etnia, la malattia è più diffusa tra gli uomini che hanno un’etnia di origine africana (neri) rispetto a quelli di origine caucasica (bianchi) o asiatica
• obesità
• esposizione a inquinanti ambientali
• abitudine al fumo di sigaretta
• dieta ricca di latticini e grassi di origine animale e povera di frutta e verdura
• fattori ormonali, il testosterone stimola la crescita prostatica
• infiammazione cronica/infezioni, potrebbero favorire mutazioni o stimoli proliferativi
• mutazioni genetiche, alcune mutazioni ereditarie (es. BRCA2) sono associate a rischio elevato

Diagnosi

Si consiglia di consultare il medico curante nel caso compaiano disturbi nell'urinare che potrebbero essere provocati dal cancro della prostata. Il medico potrà consigliare gli esami necessari ad accertarne le cause (leggi la Bufala).

La diagnosi del tumore della prostata richiede una combinazione di esami. Le tappe principali, di solito, includono:

• esame delle urine, per escludere la presenza di infezioni delle vie urinarie
• test del PSA, esame che misura i valori dell’antigene prostatico specifico, una proteina secreta dalla prostata che, normalmente, è presente nel sangue in quantità minima. Il suo livello tende ad aumentare con l’età, in presenza di infezioni delle vie urinarie, di iperplasia prostatica benigna o di tumore della prostata. Il test del PSA, tuttavia, non è un esame specifico per accertare (diagnosticare) la presenza del cancro della prostata: la maggior parte degli uomini malati non presenta livelli elevati di PSA. Inoltre, il 65% degli uomini con valori alti di PSA non ha il cancro della prostata perché questa proteina aumenta naturalmente con l’innalzarsi dell’età
• esplorazione rettale digitale, l’esame è eseguito dall'urologo e consiste nella palpazione diretta della prostata, per valutarne le dimensioni e la consistenza e riscontrare l’eventuale presenza di noduli sospetti. Di solito, in presenza di un tumore, la prostata è indurita e nodosa, mentre in caso di iperplasia prostatica benigna è ingrossata ma risulta morbida e liscia alla palpazione
• ecografia, esame che consente di rilevare eventuali anomalie nella struttura della prostata e permette al medico di valutare la necessità, o meno, di eseguire una biopsia (o agoaspirato). Questo esame consiste nel prelievo, sotto guida ecografica, di una piccola quantità di tessuto della prostata attraverso un ago fatto passare nel retto oppure nel perineo (regione anatomica situata tra l’ano e lo scroto)
• altri test per accertare il cancro della prostata e valutare la sua diffusione sono l'ecografia transrettale (TRUS), la scintigrafia ossea, la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica nucleare (RMN), la tomografia ad emissione di positroni (PET-TC)

La maggior parte dei tumori della prostata è accertata (diagnosticata) in fase iniziale (diagnosi precoce), prima dello sviluppo dei disturbi, attraverso il dosaggio del PSA e l’esame digito-rettale.

Validità del test del PSA

Il PSA (Antigene Prostatico Specifico, dall'inglese Prostatic Specific Antigen) è una proteina secreta dalla prostata, naturalmente presente nel liquido seminale e nel sangue. Valori aumentati di PSA nel sangue possono essere riscontrati in presenza di un cancro della prostata, di un'iperplasia (ingrossamento) prostatica benigna, di infezioni urinarie o in caso di recente attività sessuale.

Il numero di diagnosi del tumore della prostata è aumentato progressivamente a partire dagli anni Novanta, quando è entrato nella routine diagnostica il dosaggio del PSA. I controlli (screening) con l’esecuzione del dosaggio del PSA possono identificare tumori della prostata in fase iniziale, anche anni prima che siano individuabili con l’esplorazione digitale o che si manifestino disturbi (sintomi).

Tuttavia, la validità del test del PSA (Antigene Prostatico Specifico) è oggetto di ampio dibattito medico e scientifico, poiché ha sia vantaggi che importanti limitazioni.

Vantaggi del test PSA

• rilevazione precoce del tumore alla prostata, prima che compaiano i sintomi
• può ridurre la mortalità per cancro prostatico nei pazienti a rischio selezionati (es. con familiarità)
• è un esame semplice, economico e non invasivo (analisi del sangue)
• utile nel follow-up dopo trattamento di un carcinoma (per rilevare recidive)
• può indirizzare a ulteriori accertamenti (MRI, biopsia)

Limiti e problemi del test PSA

• scarsa specificità, un valore elevato di PSA non significa automaticamente cancro. Può essere elevato anche per ipertrofia prostatica benigna (IPB), prostatiti, infezioni urinarie, rapporti sessuali recenti, attività fisica intensa (es. ciclismo)
• falsi positivi, possono portare a biopsie inutili, con ansia, complicanze e costi
• falsi negativi, alcuni tumori prostatici non causano aumento del PSA, per cui il test può "mancare" il tumore
• sovradiagnosi, può identificare tumori a crescita lentissima, che non avrebbero mai causato problemi durante la vita. Questo porta al rischio di trattamenti non necessari (chirurgia, radioterapia), con effetti collaterali come incontinenza o disfunzione erettile

I valori soglia indicativi del PSA sono i seguenti:

Età                   Valori "normali" PSA (ng/mL)

<50 anni          <2.5

50-59 anni       <3.5

60-69 anni       <4.5

≥70 anni           < 6.5

Questi valori non sono assoluti. Fattori importanti sono anche la velocità di crescita del PSA (PSA velocity), il rapporto PSA libero / totale, e il volume della prostata.

Strategie per migliorare l’accuratezza della diagnosi

• PSA libero vs. totale, un PSA libero basso (<10-15%) può indicare maggior rischio di tumore
• PSA density (densità del PSA), rapporto tra PSA e volume della prostata (misurato con ecografia o risonanza)
• PSA velocity, aumento rapido nel tempo può essere un segnale d’allarme
• risonanza magnetica multiparametrica, può identificare lesioni sospette, evitando biopsie inutili

Stadiazione

La stadiazione del tumore della prostata serve a definire l'estensione della malattia e si basa principalmente sul sistema TNM, che valuta l'estensione del tumore primario (T), l'interessamento dei linfonodi (N) e la presenza di metastasi a distanza (M). A questa si aggiunge una valutazione del grado di aggressività tumorale (tramite la scala di Gleason/Grade Group) e i valori del PSA, fattori che contribuiscono a definire la classe di rischio (basso, intermedio, alto, molto alto) e guidano la scelta del trattamento.

Il sistema TNM descrive

• T (tumore primario), le dimensioni e l'estensione locale del tumore. T1: tumore troppo piccolo per essere palpato, diagnosticato incidentalmente; T2: tumore limitato alla prostata ma palpabile; T3: tumore che si estende oltre la capsula prostatica, invadendo le vescicole seminali; T4: tumore che ha invaso strutture adiacenti
• N (linfonodi), indica se le cellule tumorali si sono diffuse ai linfonodi regionali
• M (metastasi), indica se ci sono metastasi in altri organi a distanza (come ossa o fegato)

Altri fattori importanti

• scala di Gleason/Grade Group, misura l'aggressività del tumore basandosi sull'aspetto delle cellule tumorali al microscopio. La scala di Gleason assegna un punteggio da \(2\) a \(10\), dove un valore più basso indica un tumore meno aggressivo. Il sistema Grade Group (GG) raggruppa i punteggi di Gleason in cinque categorie (da GG1 a GG5), per fornire un indicatore di rischio più immediato
• livello di PSA, il valore dell'antigene prostatico specifico nel sangue contribuisce a definire il rischio

Classi di rischio

Combinando i risultati del sistema TNM, Gleason/GG e PSA, si definiscono classi di rischio che aiutano a prevedere l'andamento della malattia e a scegliere il trattamento più appropriato:

• rischio basso, solitamente per tumori più piccoli e meno aggressivi
• rischio intermedio, include casi con caratteristiche intermedie
• rischio alto, tumori più avanzati localmente o con grado di aggressività maggiore
• rischio molto alto, tumori che si estendono significativamente oltre la prostata
• metastatico, se sono presenti metastasi

Terapia

Le terapie per il tumore alla prostata variano in base allo stadio della malattia e includono prostatectomia radicale (rimozione della prostata), radioterapia, terapia ormonale (per bloccare il testosterone), chemioterapia e nuove opzioni come la terapia focale e i PARP inibitori, nonché l'immunoterapia.

Principali terapie

• prostatectomia radicale, chirurgia che prevede l'asportazione completa della prostata e delle vescicole seminali
• radioterapia, utilizza radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali. Può essere utilizzata con intento curativo e comprende tecniche moderne come la radioterapia stereotassica corporea (SBRT)
• terapia ormonale (Deprivazione Androgenica - ADT), blocca la produzione di testosterone per rallentare la crescita tumorale, sia con farmaci che agiscono sui testicoli (agonisti/antagonisti dell'LHRH), sia con farmaci che impediscono al testosterone di agire
• chemioterapia, con farmaci come il docetaxel o il cabazitaxel, utilizzata negli stadi avanzati o quando la malattia non risponde più all'ormonoterapia
• terapia focale, una tecnica mini-invasiva che distrugge selettivamente le cellule tumorali in una piccola area della prostata, come l'elettroporazione irreversibile
• terapia con radioligandi, una nuova terapia per le metastasi ossee nel tumore avanzato, che riduce la comparsa di sintomi scheletrici
• PARP inibitori, farmaci orali per pazienti con mutazioni del gene BRCA, che colpiscono il meccanismo di riparazione del DNA delle cellule tumorali
• immunoterapia, sfrutta il sistema immunitario del paziente per combattere il tumore, anche se non sempre dà i risultati sperati

La decisione terapeutica si basa su fattori quali:

• estensione e aggressività del tumore
• stato di salute generale ed età del paziente
• eventuale presenza di metastasi
• comorbidità, che aumentano il rischio chirurgico

Vivere con

Il tumore della prostata si sviluppa lentamente e per molti anni potrebbe non provocare alcun disturbo (sintomo) e non comportare cambiamenti nelle attività quotidiane.

La cura del tumore alla prostata può causare effetti indesiderati (effetti collaterali) a breve e a lungo termine. Le complicazioni più frequenti includono disturbi nelle funzioni sessuali e urinarie, tra cui:

Disfunzione erettile

Lo stress emotivo dovuto alla diagnosi di tumore può causare un calo del desiderio sessuale (libido) e una perdita di interesse verso il sesso.

La disfunzione erettile può non essere definitiva, non essendo dovuta solo a fattori meccanici collegati alla cura ma anche a fattori emotivi. È importante parlare di questi problemi con il proprio medico che potrà suggerire anche aiuti farmacologici adeguati come, ad esempio, il tadalafil o il sildenafil. Questi farmaci aumentano l’afflusso di sangue all'interno del pene consentendo così di raggiungere l’erezione. Se i farmaci non funzionano è anche possibile ricorrere a un intervento di posizionamento di protesi nel pene o a un dispositivo esterno (vacuum device, pompa aspirante) che aumenti l’afflusso di sangue, consentendo di mantenere l’erezione per circa trenta minuti.

Incontinenza urinaria

L’incontinenza urinaria, ossia la perdita di controllo della vescica e l’incapacità di trattenere l’urina, può essere conseguenza della malattia in sé o delle cure. Esercizi di fisioterapia mirati al recupero della capacità di trattenere l’urina possono gradualmente risolvere, del tutto o in parte, questo problema. Se la fisioterapia dovesse rivelarsi inefficace, è possibile ricorrere al trattamento chirurgico dell’incontinenza urinaria, con l’impianto di uno sfintere artificiale nell'uretra.

Infertilità

Alcune cure per il cancro della prostata possono causare infertilità. Prima di sottoporsi alla terapia antitumorale è importante parlarne con il proprio medico per valutare l’opportunità di congelare (crioconservare) il seme.

Bibliografia

Associazione Italiana MAlati di Cancro, parenti e amici (AIMAC).  Il cancro della prostata

Link approfondimento

Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC). Tumore della prostata

Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM). I numeri del cancro in Italia. 2015

Prossimo aggiornamento: 15 Ottobre 2027