Introduzione

Con il termine di origine greca miastenia s’intende la debolezza muscolare. Poiché in passato la miastenia era considerata una malattia difficilmente curabile, è stato aggiunto al nome l’aggettivo latino gravis con cui è conosciuta anche nelle altre parti del mondo.

La miastenia gravis è una malattia rara che si manifesta in modo variabile e, generalmente, ha un andamento progressivo nel tempo (cronico).

È caratterizzata da una debolezza muscolare che peggiora nell’arco della giornata (fluttuante) man mano che i muscoli sono usati e migliora con il riposo.

Di solito, all’inizio si manifesta con disturbi della vista, descritti soprattutto come “vedere doppio” e con l’abbassamento di una o entrambe le palpebre.
Altri sintomi frequenti sono costituiti dalla difficoltà di masticare e ingoiare e, talvolta, da una debolezza diffusa di più muscoli.
Nei casi più gravi possono comparire anche disturbi respiratori.

La miastenia può avere esordio a qualunque età, con maggiore frequenza tra i 20 e i 30 anni nelle donne e tra i 50 e i 60 anni negli uomini. Il sesso femminile risulta più affetto, con un rapporto femmine/maschi di 2 a 1.

La miastenia gravis è una malattia autoimmune, ciò significa che il sistema di difesa dell’organismo (sistema immunitario) aggredisce per errore le parti del corpo perché non le riconosce come proprie. Nella miastenia gravis l’organismo produce degli anticorpi che impediscono a una sostanza necessaria per la contrazione dei muscoli, l’acetilcolina, di svolgere la propria funzione causando, così, la debolezza muscolare. Il danno, di conseguenza, non riguarda il muscolo ma il meccanismo che consente la trasmissione degli stimoli dal nervo al muscolo.

Un ruolo non ancora chiaro ma, sicuramente, importante nella miastenia gravis è svolto dal timo, organo immunitario che si trova nello spazio, denominato mediastino, situato al centro del torace, tra i due polmoni.
Alcuni pazienti miastenici, infatti, hanno anche un tumore generalmente benigno del timo, il timoma.
L’asportazione del timo (anche in assenza di tumore) migliora i sintomi della miastenia.

Per la diagnosi di miastenia gravis è necessario rivolgersi al proprio medico ai primi disturbi (sintomi) ed eseguire alcuni esami specifici (analisi del sangue, indagini strumentali che utilizzano degli elettrodi per misurare la trasmissione del segnale tra nervi e muscoli, esami radiologici).

I sintomi della miastenia gravis possono essere alleviati da diverse terapie ma di grande aiuto è anche evitare gli sforzi psico-fisici, le infezioni e tutti i farmaci controindicati.

Sintomi

La miastenia gravis è caratterizzata da debolezza e facile affaticamento dei muscoli. Tende a peggiorare quando si è stanchi e migliora dopo il riposo. La gravità della debolezza muscolare varia da persona a persona. In alcuni pazienti i sintomi possono essere scatenati da diversi fattori quali lo stress, le infezioni e numerosi farmaci.

In genere, la malattia inizia dalla muscolatura degli occhi e del viso causando visione doppia, abbassamento di una o entrambe le palpebre, e alterazione dell’espressione del volto.
In circa una persona su cinque riguarda solo i muscoli oculari ed è, quindi, chiamata miastenia oculare.

Nella maggior parte delle persone, con l’avanzare del tempo, la debolezza muscolare si diffonde anche ad altre parti del corpo.

L’andamento della malattia è variabile e prevede, in gran parte dei casi, trattamenti della durata di diversi anni.

Se la debolezza coinvolge i muscoli della bocca e della gola si possono manifestare:

  • parola biascicata (parlare stentato, a voce bassa)
  • voce roca e nasale
  • difficoltà nel masticare e deglutire, con possibili episodi di inalazione accidentale di cibo e conseguenti infezioni polmonari

L'eventuale coinvolgimento dei muscoli del torace può comportare difficoltà respiratorie, in particolare, in posizione sdraiata o dopo l'esercizio fisico.

In alcune persone con miastenia gravis possono verificarsi episodi improvvisi (acuti) di difficoltà a respirare associati, a volte, a difficoltà ad ingoiare (deglutire) definiti crisi miasteniche.
In questi casi è necessario chiamare subito i numeri telefonici di emergenza (112 o 118) o recarsi immediatamente al pronto soccorso perché i disturbi (sintomi) possono peggiorare rapidamente e richiedere cure da eseguire in ospedale.

L'interessamento dei muscoli del collo e degli arti può comportare difficoltà nel mantenere la testa alta, limitazioni nell’eseguire alcuni movimenti come, ad esempio, alzarsi in piedi, salire le scale, lavarsi i denti o lavarsi i capelli.

In generale, la debolezza tende ad essere maggiore nella parte superiore del corpo rispetto alle gambe e ai piedi.

Diagnosi

La miastenia gravis può essere difficile da accertare (diagnosticare) e, pertanto, è necessario sottoporsi a diverse analisi del sangue e ad esami strumentali e radiologici.

Di solito, le persone si rivolgono al medico di famiglia, o all’oculista, per problemi come la visione doppia o le palpebre cadenti. Il medico di famiglia, se sospetta possa trattarsi di miastenia gravis, prescrive alcune indagini e una visita del neurologo che, in base ai disturbi (sintomi), ai segni neurologici e alle indagini specifiche, può confermare la diagnosi.

Analisi del sangue

L’esame principale per diagnosticare la miastenia gravis è la misurazione, attraverso un prelievo di sangue, dell’anticorpo (prodotto dal sistema immunitario) che interrompe i segnali tra i nervi ed i muscoli. Si tratta degli anticorpi (autoanticorpi) diretti contro il recettore nicotinico dell’acetilcolina (AChR).

Se i livelli di questi anticorpi risultano elevati si conferma la diagnosi di miastenia gravis, mentre se risultano nella norma non escludono la miastenia gravis, soprattutto in chi soffre della forma oculare. Se i disturbi (sintomi) persistono l’analisi di tali anticorpi nel sangue può essere ripetuta.

Esami strumentali (elettromiografia a singola fibra muscolare)

Un altro esame essenziale per diagnosticare la miastenia gravis è l’elettromiografia a singola fibra. Consiste nell’inserire nei muscoli dei piccoli aghi collegati a degli elettrodi per misurare la trasmissione dell’impulso elettrico dal nervo al muscolo. Di solito, gli aghi sono inseriti nei muscoli localizzati intorno agli occhi, sulla fronte e nelle braccia.

Indagini radiologiche

In genere, è consigliata l’esecuzione di esami radiologici come la tomografia assiale computerizzata (TAC) o la risonanza magnetica (RM) del torace per verificare se il timo, (organo del sistema immunitario che sembra avere un ruolo nello sviluppo della malattia) sia ingrossato o se sia presente un tumore (timoma).
Inoltre, è necessario sottoporsi anche ad una TAC o RM cerebrale per escludere che i sintomi siano causati da un problema al cervello.

Test dell’edrofonio cloruro

Eseguito raramente, per il rischio di importanti effetti collaterali, il test con l’edrofonio cloruro consiste nella somministrazione della sostanza per via endovenosa. Se si verifica la scomparsa rapida, ma temporanea, dei sintomi, la presenza della miastenia gravis è confermata.

Terapia

Le attuali terapie per la miastenia gravis possono ridurre i disturbi (sintomi) e permettere una buona qualità di vita ai pazienti.

Data la grande variabilità delle manifestazioni della malattia, la terapia deve essere il più possibile personalizzata.

Di solito, è necessaria una terapia a lungo termine e talvolta, se i disturbi si aggravano, anche il ricovero in ospedale.

In generale, la terapia è costituita da alcuni farmaci che hanno lo scopo di migliorare, o eliminare, i sintomi e da altri che agiscono, soprattutto, riducendo le reazioni autoimmuni alla base della malattia.

Poiché i sintomi possono essere scatenati e peggiorati da vari fattori che riguardano il comportamento e l’ambiente, è essenziale che i pazienti osservino alcune precauzioni come:

  • evitare gli sforzi fisici
  • riposare spesso
  • ridurre lo stress
  • prevenire le infezioni
  • evitare i farmaci controindicati. Molti medicinali possono peggiorare i sintomi della malattia. Per tale motivo è necessario consultare sempre il medico curante prima di prendere qualsiasi farmaco o vaccino
  • informare i medici della propria malattia prima di sottoporsi ad eventuali interventi chirurgici

In alcuni casi di miastenia gravis può essere sconsigliata la guida dei veicoli. Una commissione medica della ASL di riferimento valuterà l’idoneità alla guida caso per caso.

Farmaci

Piridostigmine
In genere, la piridostigmina è il farmaco consigliato più frequentemente nella fase iniziale della miastenia gravis. La piridostigmina aumenta i livelli dell’acetilcolina in corrispondenza dei recettori neuromuscolari, migliorando la contrazione dei muscoli. Si tratta di un farmaco che può migliorare o eliminare i disturbi (sintomi) ma non agisce sulle cause della malattia.
Poiché il suo effetto ha una breve durata, è necessario prenderlo più volte al giorno.
La piridostigmina esiste anche nella formulazione cosiddetta a lento rilascio. Avendo una maggiore durata d’azione è somministrata la sera, prima di andare a dormire.
Talora la piridostigmina può causare effetti indesiderati (effetti collaterali), i più frequenti sono:

  • crampi allo stomaco e ai muscoli
  • diarrea
  • malessere generale

In alcune persone la piridostigmina è sufficiente a controllare i sintomi della malattia.

Steroidi o cortisonici
In alcuni casi, soprattutto nelle forme di miastenia generalizzata, per migliorare i sintomi il neurologo potrebbe prescrivere degli steroidi, tra cui il più indicato è il prednisone.
Questi farmaci agiscono modificando e riducendo l'attività del sistema immunitario (il sistema di difesa naturale del corpo contro le malattie e le infezioni). In genere, la terapia con il prednisone inizia con dosi medio-alte. Quando è raggiunta una stabilizzazione dei sintomi le dosi sono gradualmente ridotte fino a raggiungere la dose minima che è in grado di tenere sotto controllo i sintomi. L’uso a lungo termine degli steroidi può causare effetti indesiderati (effetti collaterali), come l'aumento di peso, le alterazioni dell'umore e un rischio aumentato d’infezioni.

Immunosoppressori
Se la terapia con gli steroidi non è sufficiente a ridurre i sintomi, o deve essere usata ad alte dosi per un lungo periodo, in genere, si ricorre ai farmaci cosiddetti immunosoppressori. Tra questi, la più raccomandata è l’azatioprina ma sono utilizzate anche la ciclosporina, il micofenolato, e il tacrolimo.
La terapia con gli immunosoppressori è una terapia a lungo termine e occorrono dei mesi per raggiungere i benefici. Tali farmaci possono causare degli effetti indesiderati (effetti collaterali) come un aumentato rischio d’infezioni, malessere, perdita di appetito e stanchezza. Inoltre, è necessario eseguire periodicamente delle analisi del sangue per verificare la presenza, o meno, di eventuali alterazioni, in particolare una riduzione delle piastrine e dei globuli bianchi.
Gli immunosoppressori agiscono impedendo la produzione degli anticorpi e, di conseguenza, anche degli autoanticorpi, rivolti verso il recettore per l’acetilcolina, che sono alla base della miastenia gravis.

Chirurgia

Nella miastenia gravis è convolto anche il timo anche se non è ancora chiaro quale ruolo svolga. Nel momento in cui viene diagnosticata la miastenia gravis, sono sempre consigliate indagini sul timo per verificare la presenza, o meno, di un timoma, tumore benigno o raramente maligno che, se presente, deve essere asportato mediante un intervento chirurgico (timectomia).

Nei casi in cui non si riscontri un timoma, l’opportunità di rimuovere comunque il timo deve essere valutata in base alle caratteristiche di ogni paziente. La timectomia può essere utile per ridurre la dose di farmaci steroidi e immunosoppressori e, in generale, per un miglioramento dei sintomi. In genere, è un intervento che viene programmato dopo aver raggiunto un buon controllo dei sintomi con la terapia farmacologica.
La timectomia può essere eseguita anche con tecniche di laparoscopia, vale a dire utilizzando speciali strumenti chirurgici inseriti attraverso piccole incisioni nel torace.

Terapia di emergenza in ospedale

Alcuni pazienti possono avere un peggioramento dei disturbi (sintomi) che prende il nome di crisi miastenica e richiede una terapia d’urgenza in ospedale.

Tali crisi possono essere causate da vari fattori come, ad esempio, le infezioni, gli interventi chirurgici o l’uso di farmaci controindicati nella miastenia.

Le crisi miasteniche sono caratterizzate da un rapido aggravamento della difficoltà a respirare e, talora, a deglutire, accompagnate da debolezza agli arti. In questi casi in ospedale sono previsti vari tipi di terapie.

Le più semplici sono la somministrazione di ossigeno oppure la respirazione mediante ventilazione non invasiva.

Un’altra terapia è la plasmaferesi, procedura che consiste nel far circolare il sangue del paziente all'interno di un macchinario che filtra ed elimina gli anticorpi dannosi.

Un’alternativa alla plasmaferesi è la somministrazione endovenosa di immunoglobuline ad alto dosaggio provenienti dal sangue di un donatore. Le immunoglobuline, efficaci anche in altre malattie immunitarie, agiscono sul funzionamento del sistema immunitario, migliorando la forza muscolare. Rispetto alla plasmaferesi, questa terapia ha effetti più prolungati nel tempo.

Informazioni e sostegno ai pazienti

Le persone con una malattia rara e cronica come la miastenia gravis potrebbero avere difficoltà a trovare gli aiuti necessari. Per avere informazioni e supporto psicologico è possibile rivolgersi ad associazioni di pazienti sia nazionali che locali (per esempio: AIM, Associazione Italiana Miastenia e malattie immunodegenerative).

Bibliografia

Sanders DB et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology. 2016; 87(4): 419-425.

1 1 1 1 1 Rating 1.00 (3 Votes)