Introduzione

ll carcinoma di Merkel è un tumore raro e aggressivo della pelle, che colpisce prevalentemente le zone più esposte al sole. Origina da un particolare gruppo di cellule neuroendocrine cutanee, chiamate cellule di Merkel, localizzate nello strato basale dell’epidermide e coinvolte nella percezione tattile.

Ad oggi, la causa esatta non è completamente nota, ma la malattia risulta fortemente associata alla presenza del Merkel Cell Polyomavirus (MCPyV), scoperto nel 2008. Il virus è stato identificato nell’80% dei casi grazie alle prime tecniche diagnostiche e, successivamente, anche nel restante 20% grazie a metodiche di rilevazione più sensibili. La presenza del virus sembra correlare a uno stato di immunosoppressione, motivo per cui il carcinoma di Merkel è più frequente in pazienti trapiantati, affetti da tumori ematologici o sottoposti a terapie immunosoppressive.

Il carcinoma di Merkel rappresenta meno dell’1% di tutti i tumori maligni della cute. L’incidenza annuale stimata è di circa 1–2 casi ogni 500.000 persone nella popolazione bianca. Colpisce prevalentemente gli anziani (età media alla diagnosi: 68–75 anni) e solo nel 5% dei casi si manifesta prima dei 50 anni. L’incidenza risulta più elevata in Australia e Nuova Zelanda (1,6 casi per 100.000 abitanti all’anno). Negli ultimi anni si è osservato un netto aumento dei casi, legato sia al miglioramento delle tecniche diagnostiche sia all’invecchiamento della popolazione. Nel 2020, in Europa, sono stati registrati circa 2.500 casi di carcinoma di Merkel.

Dal punto di vista clinico, il tumore si manifesta con la comparsa di una lesione cutanea eterogenea, spesso nodulare, indolore e a crescita rapida. In molti casi, la malattia può dare luogo a metastasi linfonodali o a distanza, che complicano notevolmente la prognosi.

Nel 2017 è stata approvata, sia negli Stati Uniti sia in Europa, una terapia innovativa basata su un anticorpo monoclonale diretto contro la proteina PD-L1, impiegato nella fase metastatica della malattia. Questa terapia, appartenente alla categoria degli immunoterapici, ha rappresentato un importante passo avanti nel trattamento del carcinoma di Merkel, migliorando significativamente la sopravvivenza dei pazienti affetti da forme avanzate.

Sintomi

Il carcinoma di Merkel è asintomatico nell’88% dei casi, il che può determinare il peggioramento della prognosi dovuto al ritardo della diagnosi. Si presenta tipicamente in anziani dalla pelle chiara, come una lesione a forma di nodulo a crescita rapida (pochi mesi) e di consistenza dura, dalla superficie liscia e lucida di color rosso-bluastro o violaceo. Raramente è ulcerato. Sedi principali della lesione: testa e collo in circa la metà dei casi. Sedi secondarie: arti superiori e spalle, arti inferiori, tronco.

Cause e diagnosi

La causa esatta del carcinoma a cellule di Merkel (MCC) non è ancora completamente nota. È tuttora oggetto di studio il ruolo eziopatogenetico del Merkel cell polyomavirus (MCPyV), che è stato identificato in una parte significativa dei casi, ma la sua implicazione diretta nello sviluppo del tumore non è stata definitivamente accertata.

Il carcinoma di Merkel viene spesso diagnosticato tardivamente, poiché può essere inizialmente confuso con una lesione cutanea benigna o con altri tumori cutanei più comuni, come il melanoma, che risulta circa quaranta volte più frequente. L’esame dermoscopico della lesione ha un valore diagnostico limitato, poiché non sono state individuate caratteristiche specifiche che permettano di distinguere il carcinoma di Merkel da altre neoformazioni cutanee.

La diagnosi definitiva viene pertanto ottenuta tramite biopsia cutanea, eseguita da uno specialista dermatologo. L’analisi istologica del campione, associata a indagini immunoistochimiche, consente di identificare marcatori neuroendocrini (come enolasi neurone-specifica e sinaptofisina) e citocheratinici (in particolare la citocheratina 20, CK20), che permettono di differenziare il carcinoma di Merkel da altri tumori a piccole cellule.

Il carcinoma a cellule di Merkel presenta una spiccata tendenza alla metastatizzazione: colpisce frequentemente i linfonodi regionali e può diffondersi a distanza, interessando fegato, ossa, polmoni o cervello. Nella fase metastatica la neoplasia risulta di più difficile trattamento e la prognosi è generalmente sfavorevole.

Terapia

La scelta del trattamento del carcinoma a cellule di Merkel (MCC) dipende dallo stadio del tumore al momento della diagnosi, dalle sue dimensioni e localizzazione, nonché dall’età e dalle condizioni generali di salute del paziente. La gestione del caso deve avvenire all’interno di un team multidisciplinare che includa oncologo, radioterapista, chirurgo e, nella fase diagnostica, anche il dermatologo.

Secondo le principali linee guida internazionali, la chirurgia rappresenta il trattamento di prima scelta nei casi in cui il tumore è localizzato e non sono presenti metastasi linfonodali o a distanza. Tuttavia, il rischio di recidiva locale o sistemica rimane elevato, data l’aggressività biologica di questa neoplasia.

Quando il tumore è localmente avanzato e l’asportazione chirurgica non è praticabile, il trattamento può prevedere la radioterapia come alternativa o in associazione, sebbene la sua efficacia definitiva non sia ancora pienamente comprovata.

L’intervento chirurgico comprende l’escissione locale radicale della lesione primaria e, nei casi con coinvolgimento linfonodale, la linfadenectomia selettiva. La radioterapia e la chemioterapia possono essere impiegate come trattamenti adiuvanti nei pazienti con malattia metastatica o ad alto rischio di recidiva.

Negli ultimi anni sono stati introdotti trattamenti di immunoterapia innovativi, basati sull’inibizione dei cosiddetti checkpoint immunitari, che hanno modificato l’approccio terapeutico al carcinoma di Merkel avanzato. Tra questi, gli anticorpi anti-PD-1/PD-L1 - come pembrolizumab o avelumab - hanno mostrato risultati promettenti in termini di risposta e sopravvivenza.

La prognosi varia sensibilmente in base allo stadio della malattia. I pazienti senza metastasi linfonodali presentano un’evoluzione generalmente favorevole. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni è stimato tra il 30% e il 64% considerando tutti gli stadi, mentre scende a meno del 18% nei pazienti con malattia metastatica. Si osserva, inoltre, una migliore sopravvivenza nelle donne rispetto agli uomini.

Prevenzione

L’infezione da Merkel cell polyomavirus rappresenta uno dei principali fattori di rischio, così come l’esposizione agli UV e la immunosoppressione a causa di HIV, trapianto di organo o tessuto o leucemia linfatica cronica. Essendo la diagnosi precoce essenziale per una prognosi favorevole, è consigliato farsi visitare da un dermatologo, se si osserva sulla pelle una lesione che prima non c’era, soprattutto in presenza dei fattori di rischio. Inoltre, l’uso di una crema solare protettiva, anche in inverno, è utile per prevenire le malattie della pelle in generale.

Aspetti di genere

La distribuzione è omogenea nei due sessi, anche se alcuni autori evidenziano una leggera prevalenza maschile.

Bibliografia

Osservatorio Malattie Rare (OMaR). Carcinoma a Cellule di Merkel: news su diagnosi, terapie e sperimentazioni

Link approfondimento

Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM). Ricerca studi clinici

Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM). Linee guida neoplasie neuroendocrine

Prossimo aggiornamento: 15 Gennaio 2028