Che cosa è il pacemaker e come funziona

Il pacemaker ("segna-ritmo”) è un dispositivo elettro-medicale che, impiantato chirurgicamente sotto la cute, monitora costantemente l'attività elettrica del cuore e aiuta a regolarizzare e a tenere sotto controllo il battito cardiaco. I pacemaker sono programmati per generare impulsi in modo da rispondere alle esigenze del corpo, mediante un computer apposito, grazie al quale lo specialista può anche visualizzare tutte le informazioni che riguardano il cuore del paziente e il suo funzionamento. Il cuore è una pompa muscolare controllata da impulsi elettrici che possono interrompersi per diverse ragioni.

L'interruzione dei segnali elettrici può generare diversi disturbi, i principali includono:

• battiti del cuore eccessivamente bassi (bradicardia )
• battiti del cuore eccessivamente alti (tachicardia )
• fibrillazione atriale
• insufficienza cardiaca o scompenso cardiaco
• ritardo o cattiva conduzione del segnale elettrico (blocco cardiaco, sindrome del QT lungo)
• interruzione del battito cardiaco (arresto cardiaco)

In particolare il pacemaker viene utilizzato in presenza di disturbi del ritmo cardiaco che provocano sintomi significativi o che possono essere pericolosi.

Le principali indicazioni sono:

• bradicardia sintomatica: quando il cuore batte troppo lentamente, causando stanchezza estrema, capogiri, svenimenti o difficoltà a svolgere attività quotidiane
• blocchi atrioventricolari: situazioni in cui gli impulsi elettrici tra atri e ventricoli non passano correttamente, rallentando eccessivamente il ritmo
• scompenso cardiaco, in alcune forme si utilizzano pacemaker particolari (biventricolari) per migliorare la coordinazione del battito tra le camere cardiache

Come è fatto il pacemaker e come viene impiantato

Il pacemaker è un generatore di impulsi costituito da una circuito elettrico e da una batteria a lunga durata racchiusi all'interno di un contenitore che viene impiantato sotto la pelle, in anestesia locale, a persone coscienti e collaborative.

 Nei modelli tradizionali al pacemaker è collegatio al cuore tramite uno o più elettrocateteri, cavetti elettrici isolati che portano all'interno del cuore gli impulsi elettrici generati. Questi cavetti hanno la doppia funzione di "ascoltare" l'attività naturale del cuore e trasmettere gli impulsi elettrici quando il battito è troppo lento o irregolare.

Il pacemaker controlla continuamente il battito cardiaco: se il cuore batte in maniera regolare, rimane inattivo; se invece il battito rallenta troppo o si interrompe, il dispositivo invia un piccolo impulso elettrico che stimola il cuore a contrarsi, riportandolo a una frequenza adeguata. 

Esistono tre tipologie di pacemaker:

• monocamerale (composto da un solo elettrocatetere posizionato nell'atrio o nel ventricolo destro)
• bicamerale (composto da due elettrocateteri posizionati uno nell'atrio destro e uno nel ventricolo destro)
• biventricolare (composto da tre elettrocateteri collegati uno all'atrio destro, uno al ventricolo destro e uno al ventricolo sinistro) 

Generalmente, la zona di impianto è situata al di sotto della clavicola, alla destra o alla sinistra del torace.

Accanto ai modelli tradizionali, oggi sono disponibili pacemaker di nuova generazione detti “senza fili” (leadless) che non necessitano né di elettrocateteri né di una tasca sottocutanea per il generatore. I pacemaker senza fili sono dispositivi innovativi, grandi come il tappo di una penna a sfera e grazie alle loro dimensioni estremamente ridotte, si impiantano direttamente nel ventricolo destro tramite catetere femorale e presentano un minor rischio di complicanze (come infezioni della tasca, rottura o dislocazione dei fili) rispetto ai modelli convenzionali. Tuttavia il loro utilizzo è limitato ai soli pazienti che necessitano della stimolazione ventricolare destra e non per tutte le forme di disturbo del ritmo.

Alcuni pacemaker più recenti sono dotati di un sistema sensoriale che avverte i movimenti di un individuo e li comunica al generatore di impulsi per un'opportuna modifica del ritmo cardiaco.

In ogni caso, sia nella forma tradizionale che in quella più moderna, il pacemaker è progettato per essere sicuro, durevole e capace di garantire al cuore un ritmo stabile e adeguato, migliorando la qualità di vita di chi lo porta. Tuttavia il pacemaker non si utilizza per disturbi temporanei del battito o quando esistono trattamenti alternativi e richiede controlli periodici per monitorare il funzionamento e la durata della batteria.

Cosa succede prima, durante e dopo l'intervento

Prima dell’intervento chirurgico, la persona viene ricoverata e sottoposta ad alcune indagini per verificare la necessità dell’impianto del dispositivo. Inoltre, deve firmare il consenso informato, cioè l'autorizzazione a sottoporsi all'intervento dopo aver ricevuto le necessarie informazioni da parte del personale sanitario. Quando si procede all'inserimento del pacemaker tradizionale, la zona scelta per l'impianto è accuratamente disinfettata e rasata.

L’intervento è eseguito solitamente in anestesia locale su persone vigili e collaborative che siano a digiuno dalla sera precedente (precauzione in caso di ricorso all'anestesia generale). La prima parte dell'impianto prevede l'inserimento, attraverso una guida ai raggi X, degli elettrocateteri in una vena del torace. Una volta confermata la stabilità degli elettrocateteri, essi vengono fissati al muscolo sottostante e collegati al pacemaker. Il pacemaker, quindi, viene inserito in una piccola tasca sottocutanea chiusa in superficie attraverso punti di sutura e si procede quindi alla programmazione dello stesso con uno strumento computerizzato.

Durante il periodo post-operatorio il medico deve accertare il corretto funzionamento del dispositivo. Normalmente, si è in grado di ritornare alla normale attività fisica in poco tempo, tuttavia, a scopo precauzionale, è raccomandato di evitare attività fisica troppo intensa per almeno le prime sei settimane successive all'intervento. È normale avvertire un po’ di dolore nella sede di impianto del pacemaker e di indolenzimento/arrossamento della ferita. Nei primi tempi è possibile avvertire la “presenza fisica” del dispositivo a cui però ci si abitua facilmente.

Durante la fase post-operatoria è necessario:

• recarsi regolarmente ai controlli periodici, per assicurarsi che il pacemaker funzioni correttamente
• evitare bruschi movimenti del braccio più vicino alla sede di impianto del dispositivo
• evitare pesi eccessivi
• evitare di toccare e muovere il dispositivo dalla tasca cutanea
• avvisare tempestivamente il medico in caso si evidenzi gonfiore ed arrossamento della ferita o nel caso in cui si avverta un maggiore dolore in prossimità di essa

Anche l’impianto del pacemaker senza fili viene eseguito in anestesia locale, con una procedura mini invasiva, inserendo il dispositivo per mezzo di un catetere flessibile attraverso la vena femorale (all’altezza dell’inguine) fino al ventricolo destro, dove viene fissato. Durante la procedura si utilizza una piccola quantità di mezzo di contrasto per verificarne la posizione. Una volta controllati i parametri di stimolazione, il catetere viene rimosso e l’accesso venoso chiuso mediante compressione o con un punto di sutura. Il recupero è rapido, si resta a letto per circa 24 ore e la dimissione avviene di solito entro due giorni.

I vantaggi principali sono l’assenza di cicatrici visibili, meno limitazioni nei movimenti dopo l’impianto e maggiore comfort per il paziente. Le complicanze sono rare, ma possono includere problemi vascolari all’inguine, perforazione del cuore con tamponamento, o spostamento del dispositivo

Vivere con

L'impianto del pacemaker porta sicuramente ad un miglioramento della qualità e dello stile di vita della persona che ne ha bisogno. Ci sono poche limitazioni al movimento fisico e alla guida di veicoli. I rapporti sessuali non sono controindicati. I comuni elettrodomestici non interferiscono con il corretto funzionamento del pacemaker, mentre è consigliabile non tenere mai il telefono cellulare, anche se spento, nel taschino della giacca ed è preferibile usarlo all'orecchio opposto rispetto al sito di impianto del dispositivo.

La persona portatrice di pacemaker al momento della dimissione riceverà un tesserino identificativo da mostrare sempre al personale sanitario e che deve essere sempre portato con sé in caso di viaggi (il pacemaker può attivare i sistemi di sicurezza degli aeroporti) oppure in caso di particolari necessità mediche (le attrezzature sanitarie che producono dei campi magnetici o elettromagnetici molto potenti, come la risonanza magnetica, possono interferire con il corretto funzionamento del dispositivo). È importante non attraversare le aree in qui è indicato il simbolo di “divieto per i portatori di pacemaker”. Nel caso in cui si avverta qualche disturbo (sintomo) riconducibile alla possibile interferenza di qualche apparecchiatura bisogna avvisare immediatamente il medico.

Bibliografia

NHS. Pacemaker implantation (Inglese) 

Humanitas Research Hospital. Impianto di dispositivo antibradicardico (pacemaker)

Ente Ospedaliero Ospedali Galliera. Pacemaker