Infezioni da papillomavirus umano (HPV)

Introduzione

Il papillomavirus umano (HPV) è un virus a DNA di cui sono stati identificati circa 120 tipi in grado di infettare l’uomo.

Alcuni possono causare patologie comuni della pelle (verruche) mentre altri (soprattutto i tipi 6 e 11) possono provocare la comparsa dei condilomi, piccole escrescenze rosacee allungate, singole o multiple, a livello degli organi genitali esterni (pene nell'uomo, grandi e piccole labbra nella donna), della regione intorno all'ano, della bocca e della gola (oro-faringe) (Video).

I condilomi, che costituiscono la patologia a trasmissione sessuale maggiormente riscontrata sul territorio italiano soprattutto a carico della fascia di età tra i 15 e i 40 anni, non danno disturbi (sintomi), ma tendono ad aumentare di numero e a ripresentarsi (recidivare) nel tempo.

Altri tipi di HPV (soprattutto 16 e 18) possono provocare, a distanza di anni, la comparsa di lesioni pre-tumorali (pre-neoplastiche) e del carcinoma, tumore maligno che si verifica più frequentemente a carico del collo dell’utero (cervice uterina).

Questo tumore rappresenta uno dei tumori più diffusi tra le donne, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, mentre in Italia risulta in calo in conseguenza delle campagne di prevenzione svolte.

Il carcinoma correlato all'HPV può interessare, seppure più raramente, il pene e l'ano mentre risulta in aumento, soprattutto nei giovani, il carcinoma della bocca e della gola.

Il contagio avviene prevalentemente per contatto diretto, attraverso la pelle e i genitali, ma alcune forme di verruche possono essere trasmesse anche per via indiretta (bagni pubblici, piscine, ambiente domestico).

I tipi di HPV causa di condilomi sono, generalmente, trasmessi per via sessuale e l’uso del preservativo (maschile o femminile) protegge solo le zone coperte (leggi la Bufala).

L'infezione può essere prevenuta mediante specifici vaccini (bivalente, tetravalente o nonavalente) da somministrare, preferibilmente, prima dell’inizio dell’attività sessuale.

La prevenzione del carcinoma della cervice uterina (Video) richiede che le donne effettuino, a partire dai 25 anni di età, il test HPV, che ricerca il DNA virale nella mucosa della cervice uterina e il test citologico di Papanicolau, chiamato anche pap test (prelievo attraverso una spatolina e successiva analisi delle cellule che rivestono il collo dell’utero).

Gli uomini, in presenza di lesioni o formazioni sospette sui genitali esterni o sulla regione anale, devono indirizzarsi verso un accertamento istologico e virologico.

Sintomi

Il virus del papilloma umano (HPV) in genere si riproduce (replica) a livello della pelle o delle mucose infettate e non si diffonde nell'organismo.

Le verruche comuni si manifestano come piccole ulcere o sporgenze sulla pelle delle mani, dei piedi, del viso e, più raramente, del torace. Se non si eliminano tendono a persistere senza causare disturbi (sintomi) per un lungo periodo.

I condilomi sono piccole escrescenze rosacee allungate, singole o multiple, che si manifestano a livello degli organi genitali esterni: pene e pelle che riveste i testicoli (scroto) negli uomini, grandi e piccole labbra nelle donne; inoltre, possono svilupparsi nella regione intorno all'ano e, raramente, nella bocca.

I condilomi compaiono a distanza di settimane o anche mesi dal contagio virale e generalmente non provocano disturbi (sintomi) ma, se non curati, possono persistere a lungo ed aumentare di numero (leggi la Bufala).

I condilomi, inoltre, possono ripresentarsi (recidivare) a distanza di mesi o anni dalla loro rimozione.

Il carcinoma della cervice uterina può non dare segno della sua presenza per un lungo periodo oppure causare disturbi (sintomi) locali (sanguinamento e secrezione, dolori mestruali, dolore nei rapporti sessuali).

Nelle fasi più avanzate, può provocare disturbi (sintomi) legati alla compressione degli organi circostanti (disturbi urinari, stitichezza, dolore al retto).

I carcinomi a carico dei genitali esterni o intorno all’ano possono determinare alterazioni visibili (ispessimento, arrossamento, ulcerazioni) sulla pelle o sulle mucose.

Il carcinoma della bocca-gola (oro-faringe) si può manifestare con alterazioni o disturbi a livello locale o non causare fastidi per un lungo periodo.

Nelle fasi più avanzate è presente il coinvolgimento dei linfonodi vicini che risultano ingrossati.

Cause

Il virus HPV si acquisisce prevalentemente per contatto diretto con la pelle (cute) o le mucose.

Le verruche cutanee possono essere trasmesse anche per via indiretta in ambienti quali piscine, palestre, saune e in ambito domestico.

I condilomi possono svilupparsi a seguito di rapporti sessuali non protetti di tipo vaginale, anale, oro-genitale ed oro-anale.

La comparsa dei condilomi richiede, in genere, qualche settimana e, in alcuni casi, anche qualche mese dall'infezione.

Il virus tende a rimanere annidato in fase non attiva (latente) nella sede di contagio e a riattivarsi successivamente anche a distanza di mesi/anni dalla rimozione dei condilomi.

I tipi di HPV responsabili di alterazioni pre-cancerose e di tumori (cervico-vaginale, del pene o dell’ano) sono trasmessi attraverso rapporti sessuali non protetti, in particolar modo se sono presenti lesioni attive associate alla riproduzione (replicazione) del virus (leggi la Bufala).

Il virus può rimanere in una fase latente per molti anni, senza causare alcun disturbo. In tale fase il virus è comunque potenzialmente in grado di provocare, nel tempo, la trasformazione delle cellule epiteliali in cellule tumorali, caratterizzate dalla crescita incontrollata e dalla diffusione agli organi circostanti ed ai linfonodi.

Una donna in gravidanza può, teoricamente, trasmettere il virus al proprio bambino attraverso il passaggio nel canale del parto o il parto cesareo. Non è stata dimostrata la diffusione attraverso la placenta (via placentare) e si ritiene che in assoluto la probabilità di trasmissione dell’HPV sia bassa.

Diagnosi

Le alterazioni causate dall’HPV sono molto varie (eterogenee) e, conseguentemente, le procedure per accertarle (diagnosticarle) dipendono dalla loro tipologia.

Le verruche cutanee sono facilmente rilevabili, per le loro caratteristiche, da parte di un medico di base, di uno specialista dermatologo o di un infettivologo.

L’accertamento della presenza di condilomi (diagnosi) avviene, generalmente, mediante l’osservazione diretta nell'ambito di una visita medica specialistica e non sono, di solito, richiesti esami istologici o strumentali, a meno che i condilomi siano presenti in aree non esterne e non facilmente osservabili (canale cervico-vaginale, faringe).

L’accertamento della presenza di alterazioni (lesioni) precancerose o del carcinoma del collo dell’utero (carcinoma della cervice uterina), del pene, dell’ano o dell’oro-faringe richiede l’esecuzione di un esame istologico. Questo esame richiede il prelievo di cellule del collo dell’utero con una spatolina (pap test), o una biopsia e può evidenziare cambiamenti morfologico-strutturali del tessuto. Relativamente al pap test, si possono distinguere vari gradi di alterazione cellulare, dalla displasia (anomalie nella forma e struttura delle cellule di grado più lieve) sino al carcinoma.

Il test HPV consente inoltre l'individuazione del tipo di HPV eventualmente presente nel tessuto analizzato (striscio cervicale, tampone o biopsia) mediante un test cosiddetto di amplificazione genetica. Il riscontro di un tipo di virus associato ad un alto rischio di carcinoma (tipi 16 o 18) richiede un approfondimento ed una eventuale cura precoce delle lesioni.

Terapia

La cura deve essere differenziata a seconda del tipo di lesione, della dimensione e del luogo in cui è presente.

La cura delle verruche cutanee consiste nell'applicazione locale di sostanze chimiche ad azione cheratolitica, o di interferone, e, nelle forme più manifeste, nella crioterapia, nella laserterapia o nella rimozione chirurgica. Da qualche anno è disponibile un farmaco antivirale (cidofovir) che può essere applicato localmente con una discreta efficacia. Nessuna cura è, comunque, in grado di prevenire la ricomparsa (recidiva) del virus perché questo può persistere a lungo negli strati profondi della pelle (epidermide).

La cura dei condilomi varia in relazione al numero ed alla zona interessata.

Le forme esterne possono essere rimosse mediante crioterapia (bruciatura con azoto liquido freddo), laser-terapia, diatermocoagulazione (bruciatura con calore), asportazione chirurgica o mediante l’applicazione locale di farmaci con funzione immunomodulante (imiquimod, interferone) o citotossica (podofillina).

I condilomi in aree non esterne (vagina, oro-faringe) possono richiedere la rimozione mediante chirurgia locale sotto guida strumentale.

Per essere risolutiva, la cura deve eliminare completamente il virus allo scopo di evitare la ricomparsa dei condilomi nei mesi successivi. In ogni caso, anche se le lesioni sono completamente eliminate, il virus può persistere in forma non attiva (latente) nel tessuto e portare nel tempo (mesi, anni) alla ricomparsa dei condilomi.

Il carcinoma della cervice uterina, incluse le alterazioni pre-cancerose, richiede generalmente l'asportazione chirurgica parziale (conizzazione), o completa (isterectomia), delle zone colpite (includendo i linfonodi regionali) insieme a cicli di chemioterapia o radioterapia.

Anche le forme di carcinoma del pene, dell’ano e dell’oro-faringe richiedono l’eliminazione chirurgica dell’area interessata e trattamenti antitumorali.

Prevenzione

Per quanto riguarda le prevenzione delle verruche cutanee è bene evitare di frequentare ambienti quali piscine e palestre a piedi scalzi.

È altresì indispensabile la pulizia accurata dei suddetti ambienti, particolarmente di quelli molto frequentati.

L'eliminazione in tempi rapidi delle verruche può ridurre significativamente il rischio di contagio in casa o nei luoghi frequentati da altre persone come, ad esempio, la scuola, le palestre, le piscine.

L'infezione con i tipi di HPV associati alla comparsa di condilomi o di carcinoma può essere evitata utilizzando il profilattico, maschile o femminile, o il dental dam (membrana in lattice, una sorta di preservativo orale) nei rapporti sessuali (leggi la Bufala). La protezione riguarda tuttavia solo le aree cutanee o le mucose ricoperte da tali barriere poiché la pelle sopra i testicoli (scroto), le grandi labbra e la regione intorno all'ano possono essere sede di contagio.

Sono disponibili diversi vaccini contro l’HPV, a partire dal bivalente (sierotipi 16 e 18) sino al tetravalente (sierotipi 6, 11, 16 e 18) e al nonavalente di ultima generazione (sierotipi 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58), in grado di prevenire l’infezione da parte dei tipi di HPV maggiormente associati all’insorgenza di condilomi o di carcinoma. Già a partire dal 2010 il Ministero della Salute ha raccomandato la vaccinazione preventiva per le ragazze al dodicesimo anno di età, principalmente in relazione al rischio di carcinoma del collo dell’utero (Video). Ultimamente, si è ritenuto opportuno estendere tale raccomandazione anche al sesso maschile in relazione alla prevenzione dei condilomi e dei carcinomi del pene, dell’ano e dell’oro-faringe.

La prevenzione del carcinoma della cervice uterina richiede che tutte le donne effettuino, a partire dai 25 anni di età, il test HPV e/o il pap test per accertare la possibile presenza dell'HPV e di alterazione del tessuto cellulare a carico della mucosa cervicale.

Analogamente, negli uomini la presenza di alterazioni sospette a livello dei genitali esterni o della regione anale deve indirizzare verso un accertamento istologico e virologico.

Complicazioni

In assenza di cura, le verruche cutanee possono ingrandirsi ed estendersi alla pelle (cute) circostante.

I condilomi genitali non adeguatamente rimossi o curati possono permanere per lungo tempo o aumentare di numero e dimensione, creando un disturbo rilevante alla funzionalità sessuale, urinaria ed alla defecazione. La presenza di condilomi si associa, inoltre, con un’aumentata suscettibilità a contrarre altre infezioni a trasmissione sessuale.

Il carcinoma a carico della cervice uterina, del pene, dell’ano e dell’oro-faringe può progredire in tempi rapidi ed espandersi ai tessuti circostanti con una grave compromissione morfologica e funzionale degli organi interessati (vescica, retto). Inoltre, il carcinoma può diffondersi ai linfonodi regionali e dare origine a metastasi diffuse nell'organismo.

Vivere con

Le alterazioni associate all'infezione da papillomavirus umano (HPV) sono estremamente varie (eterogenee) sia in base alla zona in cui si manifestano, sia per le conseguenze che determinano.

La comparsa di una verruca sulla pelle è una situazione estremamente comune che può essere risolta abbastanza agevolmente con l’aiuto di un medico specialista.

I condilomi a livello genitale, o anale, non danno disturbi particolari ma possono permanere per lungo tempo, aumentare di numero o ritornare (recidivare) a distanza di mesi/anni, determinando un disagio a livello psicologico e il rischio di contagio per il/la partner sessuale.

Per tale ragione, in caso di comparsa di condilomi, è essenziale fare riferimento ad un medico specialista (dermatologo, ginecologo, infettivologo) per una loro efficace cura e sicura rimozione.

Anche gli/le eventuali partner sessuali devono essere sottoposti/e ad un'approfondita visita medica specialistica.

In considerazione della possibilità di recidiva dei condilomi a distanza di mesi, o anni, è necessario utilizzare una protezione nei rapporti sessuali (preservativo maschile o femminile, dental dam) nel periodo successivo alla loro rimozione ed effettuare regolari controlli per accertarne l’eventuale ricomparsa prima possibile (precocemente).